Моя твоя не понимай!

Лариса Ракитина о коммуникативных барьерах между врачами разных специальностей

Есть хороший анекдот: Пошли на охоту терапевт, психиатр, хирург и патологоанатом. Из камышей вылетает утка. Терапевт, прицеливаясь: «Утка! Или не утка… По-моему, не утка. А может быть, утка… А может, и не утка».

Психиатр: «Утка! Точно, утка! А знает ли она сама, что она утка?..»

Хирург молча прицеливается и стреляет. Утка падает. Хирург — патологоанатому: «Сходи посмотри, утка там была или что?!»

Типичное мышление врачей разных специальностей действительно различается, и это может вызвать недопонимание и взаимные претензии. Вместе с тем работа в многопрофильном лечебном учреждении предполагает взаимодействие коллег между собой — в ординаторских, на консилиумах и конференциях — а значит, необходимо искать общий язык.

Хирург работает не только руками, но и головой, и должен ориентироваться в лекарственной терапии. А многие представители терапевтических специальностей владеют техникой разных инвазивных манипуляций. Тем не менее, у представителей этих двух больших когорт совершенно четко прослеживаются особенности, отличающие их друг от друга.

Хирурги — направо, терапевты — налево

Все медицинские специальности можно разделить на несколько групп: хирурги и терапевты, реаниматологи, которые, в общем, близки к хирургам, врачи-диагносты и патологоанатомы. Часто между специалистами возникает недопонимание и появляются взаимные претензии.

Хирурги — обычно люди решительные, уважают конкретику и не любят полумер, терпеть не могут писанину.

Терапевты больше склонны к компромиссам и выжидательной тактике, торопиться им особенно некуда: «Не помогает один препарат? Что ж, попробуем другой!». Взгляды на жизнь у них обычно философские.

Анестезиологи-реаниматологи — самые большие циники в мире медицины, а всё потому, что они встречаются с пациентом в самые критические для него минуты и чаще других имеют дело со смертью. Они подвержены профессиональному высокомерию, ничему не удивляются и ничего не боятся.

Специалисты по функциональной и прочей диагностике — люди спокойные, поскольку непосредственно лечением больных не занимаются, и конфликты с пациентами у них редки.

Патологоанатомы — спокойнее них только их пациенты. Ни тем, ни другим торопиться уж точно некуда, критических ситуаций не бывает, а конфликты невозможны по определению. Часто патологоанатомы — люди жизнерадостные и циничные, со специфическим черным юмором.

Интересы и характеры врачей разных специальностей сталкиваются в нескольких типичных ситуациях, но для каждой из них есть свое рациональное и «безболезненное» решение.

Ситуация 1. Просьба о консультации — все против всех

Много конфликтов возникает, когда один врач «не вовремя» просит другого о формальной консультации. В стационаре, где я работала, гинекологи, например, всегда очень возмущались, когда я показывала им всех поступающих женщин с болями в животе. Но я была вынуждена это делать, потому что этого требовало вышестоящее начальство — даже если была полностью уверена в диагнозе «острый аппендицит» или возраст пациентки предполагал практически полную инволюцию репродуктивных органов. Тем, кто протестовал особенно громко, я говорила: «Пожалуйста, не смотрите. Только в истории оставьте запись, что смотреть не будете». Естественно, без консультации гинеколога у меня ни одна больная из приемника не уходила.

Во многих случаях консультации не решают диагностических и тактических вопросов и назначаются исключительно ради записи в истории болезни.

Хирурги и терапевты обычно недовольны друг другом в равной степени. Первые в обязательном порядке отправляют к терапевту всех пациентов старше определенного возраста, даже если у них для этого нет никаких клинических показаний. А вторые нередко полагают, что хирург должен вынести письменное заключение по поводу любой подозрительной неровности на теле больного.

Но среди десятка формальных консультаций может быть одна, проясняющая чуть ли не все вопросы.

Я сталкивалась с ситуациями, когда больной забывал или не считал нужным сообщить лечащему врачу-хирургу или урологу о своих хронических заболеваниях, например, о врожденном пороке сердца. А приглашенный на консультацию терапевт это обстоятельство выяснял.

Или, например, был такой случай: у молодого пациента с канцероматозом брюшной полости и метастатическим поражением легких никакие исследования не позволяли выявить первичную опухоль. Практически от отчаяния его показали урологу, который сразу же обнаружил больших размеров семиному — ни хирурги, ни терапевты посмотреть яички не догадались. На тактику и исход это не повлияло — пациент обратился за помощью, когда было уже слишком поздно. Но под наблюдение онколога был выписан с правильным диагнозом.

Конструктивный подход: лучше никогда не отказывать коллегам, призывающим вас посмотреть больного, даже если смысл консультации вам непонятен, и вы не хотите тратить на нее время. Если вы всегда будете идти коллегам навстречу, они будут отвечать вам взаимностью. Кроме того, со студенческих времен все врачи знают, что история пишется «для прокурора», и чем больше будет в ней записей, тем выше вероятность того, что при возникновении каких‑либо эксцессов лечение будет признано качественным.

Показывая пациента другому специалисту, лучше сразу объяснять коллеге цель этой консультации — это нехитрое действие поможет свести его негатив от дополнительной работы к минимуму.

Ситуация 2. Хирурги vs терапевты

Однажды терапевты упорно пытались в экстренном порядке перевести в наше хирургическое отделение пациентку с сухой гангреной пальцев стопы. Слово «гангрена», написанное хирургом-консультантом, так их напугало, что никакие пространные разъяснения и уверения, что сухая гангрена на общее состояние не влияет и можно спокойно подождать с переводом несколько дней, эффекта не имели. Терапевты нажаловались начмеду, и своей властью он перевел больную в хирургию, где пациентка дожидалась операции еще неделю, а еще через неделю после операции скончалась от совокупной терапевтической патологии, обусловленной хроническим алкоголизмом.

Конструктивный подход: бывает, что одни и те же симптомы и проявления заболеваний представители разных специальностей оценивают по‑разному: одни считают их критичными, другие — знают, что это не так. Поэтому полезным будет периодически проводить с коллегами ликбез, чтобы они понимали, почему вы поступаете именно так, и, конечно, иногда просто необходимо идти им навстречу.

Ситуация 3. Анестезиологи vs хирурги

Часто случаются разногласия между анестезиологами и оперирующими специалистами. Последние считают, что анестезиологи излишне придираются к отклонениям в анализах и необоснованно требуют увеличения объема дооперационного обследования. А у анестезиологов своя правда — хоть окончательные показания к операции устанавливает лечащий врач, за возникшие во время анестезии осложнения отвечают они, и именно поэтому зачастую анестезиологи не одобряют стремления хирургов прооперировать во что бы то ни стало. А это уже почва для конфликтов.

Есть еще одна причина разногласий между хирургами и анестезиологами. В традиционном понимании пациентов анестезиолог — фигура, от которой в процессе лечения мало что зависит, поэтому «благодарят» они чаще исключительно оперирующего врача. В результате при одинаково низких зарплатах доходы хирургов, как правило, значительно выше. Естественно, анестезиологов, квалификация и качество работы которых на самом деле очень важны, такая ситуация сильно обижает.

Конструктивный подход: быть специалистом во всех областях медицины — невозможно, а, следовательно, взаимодействие с коллегами — обязательный и необходимый пункт достижения успеха. Главное — не забывать об этом и суметь донести эту мысль до пациента: лавры должны доставаться всем участникам лечебного процесса.

Ситуация 4. Все и диагносты

Врачи диагностических подразделений — рентгенологи, специалисты УЗД, эндоскописты — считают, что клиницисты часто расширяют показания к исследованиям, загружая их лишней работой, и доля истины в этом есть. Или же, направляя пациента на инструментальное исследование, клиницист свой диагноз не пишет, ждет заключения врача лучевой диагностики, что в общем‑то неправильно.

C другой стороны, немало копий ломается из‑за того, что диагносты иногда не просто описывают увиденную картину, а оформляют свое заключение как диагноз, лечащий врач же считает установление диагноза исключительно своей прерогативой.

Конструктивный подход: причин для конфликтов будет меньше, если, направляя пациента на исследование, лечащий врач будет четко обозначать в истории болезни, какие предположения он хочет исключить или подтвердить. Полезно бывает очно обсудить ситуацию. А в итоге, когда удалось своевременно поставить правильный диагноз и вылечить больного, — стоит поблагодарить коллегу-диагноста, ведь и его заслуга в этом тоже есть.

Решать рабочие вопросы легче с тем, кого знаешь, и с кем имеешь хорошие отношения. В неформальной обстановке проще договориться о внеплановой консультации или о сдвиге исследования на более ранние сроки. Нередко такие «совещания» происходят в курилке — здесь можно узнать последние производственные новости, обсудить, будет ли к Новому году премия и как правильно заполнять очередной журнал учета чего‑нибудь.

Поэтому никогда не надо упускать шанс познакомиться с сотрудниками других подразделений поближе. Но, даже если вы прекрасно знаете врача из другого отделения и вместе ездите на шашлыки по выходным, при больных вы можете обращаться друг к другу только на «вы» и по имени-отчеству.

Ситуация 5. Консилиум

Издавна в трудных случаях врачи советуются друг с другом. Дело это, безусловно, благое. Однако бывает, что в ходе консилиума возникают разногласия и даже конфликты. Еще Гален писал: «Непохвально было поведение врачей на консилиумах — у постели больного они ругались, показывали друг другу языки и нередко вступали в драку». В наше время до такого, конечно, не доходит, но трения бывают.

Не соглашаются врачи по многим вопросам — от выбора конкретного препарата до выбора лечебно-диагностической тактики в целом. На мой взгляд, основная причина разногласий в том, что приглашенный специалист не следит за ситуацией постоянно, и его рекомендации в какой‑то момент могут стать неактуальными, а ответственность за пациента все равно будет нести только лечащий врач. Выбранная последним тактика может быть менее эффективной, но более надежной в конкретных условиях.

Кроме того, если рекомендации стороннего специалиста выполнить невозможно или они идут вразрез с применяемой лечебной тактикой, у пациента и родственников может сложиться мнение, что их лишили единственной надежды на спасение. А это неизбежно подорвет их доверие к врачу.

Конструктивный подход: во‑первых, не следует откликаться на просьбы посмотреть больного, находящегося на лечении в другом лечебном учреждении, если вас об этом не попросили официально. И звать на консультацию сотрудника другого ЛПУ, не обсудив этот вопрос с вышестоящим начальством, тоже не стоит.

Во-вторых, если какие‑то рекомендации консультанта в ваших условиях невыполнимы, это надо обсудить вместе с ним и найти подходящее решение, а не возмущаться постфактум «бесполезным» советом. Как гласит Этический кодекс российского врача: «Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т. д., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него — прибегать к юридической и общественной защите».

Считается совершенно неэтичным приглашать на консультацию специалиста из другого ЛПУ, не согласовывая это со своей администрацией.

Ситуация 6. Вскрытие покажет

Одна из важных функций патолого-анатомической службы — контролирующая. Эта инстанция зачастую выступает в роли судьи. Поэтому отношения у клиницистов с патологоанатомами не всегда безоблачные. Расхождение диагнозов для лечащего врача чревато проблемами, поэтому клиницисты обижаются на патологоанатомов за то, что посмертный диагноз не совпал с клиническим.

Врачам может показаться, что патологоанатомы не принимают во внимание все проблемы и сложности работы клиницистов, из‑за которых возникают ошибки в диагнозах. А патологоанатомы обижаются, что в отношении прижизненной диагностики клиницисты часто относятся к ним как к обслуживающему персоналу. О результатах гистологии пациенту сообщает лечащий врач, а вся работа по исследованию биоптата остается за кадром.

Конструктивный подход: практикующим врачам важно помнить, что цель работы патологоанатомов — не уличить клинициста в допущенных ошибках и поразить его морально, а иногда и материально, а помочь ему и его коллегам на этих ошибках научиться и сделать выводы на будущее. Кроме того, почему бы не напомнить пациенту, бросившемуся вам от восторга на грудь, потому что по гистологии у него «все хорошо», что известие это ему подарил патологоанатом?

Ради общего дела

Сложности в налаживании отношений с коллегами — это неизменная составляющая нашего жизненного и профессионального опыта. Но, преодолев их, можно добиться прекрасных результатов: четкой и слаженной работы всех отделений больницы. При этом хирурги, наверное, всегда будут подсмеиваться над терапевтами, терапевты не во всем понимать хирургов, и все вместе они будут недовольны патологоанатомами. Но главное — уважать друг друга, уметь договариваться и помнить: все мы занимаемся одним делом — лечим людей.

Патологоанатом может установить расхождение диагнозов первой или второй категории.

К расхождениям первой категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из‑за объективных трудностей (коматозное состояние, кратковременность пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.).

Ко второй категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного. При этом правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

К расхождениям третьей категории относят случаи, при которых неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную тактику, что привело к смертельному исходу.

rosminzdrav.ru