18+

Статьи — Журнал — Конфликтная зона

Моя твоя не понимай!

Лариса Ракитина о коммуникативных барьерах между врачами разных специальностей

Есть хороший анекдот: Пошли на охоту терапевт, психиатр, хирург и патологоанатом. Из камышей вылетает утка. Терапевт, прицеливаясь: «Утка! Или не утка… По-моему, не утка. А может быть, утка… А может, и не ­утка».
 
Психиатр: «Утка! Точно, утка! А знает ли она сама, что она утка?..»
Хирург молча прицеливается и стреляет. Утка падает. Хирург — патологоанатому: «Сходи посмотри, утка там была или что?!»
 
Типичное мышление врачей разных специальностей действительно различается, и это может вызвать недопонимание и взаимные претензии. Вместе с тем работа в многопрофильном лечебном учреждении предполагает взаимодействие коллег между собой — в ординаторских, на консилиумах и конференциях — а значит, необходимо искать общий ­язык.
 

Хирург работает не только руками, но и головой, и должен ориентироваться в лекарственной терапии. А многие представители терапевтических специальностей владеют техникой разных инвазивных манипуляций. Тем не менее, у представителей этих двух больших когорт совершенно четко прослеживаются особенности, отличающие их друг от ­друга.

 

 

Хирурги — направо, терапевты — налево
Все медицинские специальности можно разделить на несколько групп: хирурги и терапевты, реаниматологи, которые, в общем, близки к хирургам, врачи-диагносты и патологоанатомы. Часто между специалистами возникает недопонимание и появляются взаимные ­претензии.
 
Хирурги — обычно люди решительные, уважают конкретику и не любят полумер, терпеть не могут ­писанину.
 
Терапевты больше склонны к компромиссам и выжидательной тактике, торопиться им особенно некуда: «Не помогает один препарат? Что ж, попробуем другой!». Взгляды на жизнь у них обычно ­философские.
 
Анестезиологи-реаниматологи — самые большие циники в мире медицины, а всё потому, что они встречаются с пациентом в самые критические для него минуты и чаще других имеют дело со смертью. Они подвержены профессиональному высокомерию, ничему не удивляются и ничего не ­боятся.
 
Специалисты по функциональной и прочей диагностике — люди спокойные, поскольку непосредственно лечением больных не занимаются, и конфликты с пациентами у них ­редки.
Патологоанатомы — спокойнее них только их пациенты. Ни тем, ни другим торопиться уж точно некуда, критических ситуаций не бывает, а конфликты невозможны по определению. Часто патологоанатомы — люди жизнерадостные и циничные, со специфическим черным ­юмором.
 
Интересы и характеры врачей разных специальностей сталкиваются в нескольких типичных ситуациях, но для каждой из них есть свое рациональное и «безболезненное» ­решение.
 
 
Ситуация 1. Просьба о консультации — все против всех
Много конфликтов возникает, когда один врач «не вовремя» просит другого о формальной консультации. В стационаре, где я работала, гинекологи, например, всегда очень возмущались, когда я показывала им всех поступающих женщин с болями в животе. Но я была вынуждена это делать, потому что этого требовало вышестоящее начальство — даже если была полностью уверена в диагнозе «острый аппендицит» или возраст пациентки предполагал практически полную инволюцию репродуктивных органов. Тем, кто протестовал особенно громко, я говорила: «Пожалуйста, не смотрите. Только в истории оставьте запись, что смотреть не будете». Естественно, без консультации гинеколога у меня ни одна больная из приемника не ­уходила.
 
Во многих случаях консультации не решают диагностических и тактических вопросов и назначаются исключительно ради записи в истории ­болезни.
 
Хирурги и терапевты обычно недовольны друг другом в равной степени. Первые в обязательном порядке отправляют к терапевту всех пациентов старше определенного возраста, даже если у них для этого нет никаких клинических показаний. А вторые нередко полагают, что хирург должен вынести письменное заключение по поводу любой подозрительной неровности на теле ­больного.
 
Но среди десятка формальных консультаций может быть одна, проясняющая чуть ли не все ­вопросы.
 
Я сталкивалась с ситуациями, когда больной забывал или не считал нужным сообщить лечащему врачу-хирургу или урологу о своих хронических заболеваниях, например, о врожденном пороке сердца. А приглашенный на консультацию терапевт это обстоятельство ­выяснял.
 
Или, например, был такой случай: у молодого пациента с канцероматозом брюшной полости и метастатическим поражением легких никакие исследования не позволяли выявить первичную опухоль. Практически от отчаяния его показали урологу, который сразу же обнаружил больших размеров семиному — ни хирурги, ни терапевты посмотреть яички не догадались. На тактику и исход это не повлияло — пациент обратился за помощью, когда было уже слишком поздно. Но под наблюдение онколога был выписан с правильным ­диагнозом.
 
Конструктивный подход: лучше никогда не отказывать коллегам, призывающим вас посмотреть больного, даже если смысл консультации вам непонятен, и вы не хотите тратить на нее время. Если вы всегда будете идти коллегам навстречу, они будут отвечать вам взаимностью. Кроме того, со студенческих времен все врачи знают, что история пишется «для прокурора», и чем больше будет в ней записей, тем выше вероятность того, что при возникновении каких‑либо эксцессов лечение будет признано ­качественным.
 
Показывая пациента другому специалисту, лучше сразу объяснять коллеге цель этой консультации — это нехитрое действие поможет свести его негатив от дополнительной работы к ­минимуму.
 

 

Ситуация 2. Хирурги vs терапевты
Однажды терапевты упорно пытались в экстренном порядке перевести в наше хирургическое отделение пациентку с сухой гангреной пальцев стопы. Слово «гангрена», написанное хирургом-консультантом, так их напугало, что никакие пространные разъяснения и уверения, что сухая гангрена на общее состояние не влияет и можно спокойно подождать с переводом несколько дней, эффекта не имели. Терапевты нажаловались начмеду, и своей властью он перевел больную в хирургию, где пациентка дожидалась операции еще неделю, а еще через неделю после операции скончалась от совокупной терапевтической патологии, обусловленной хроническим ­алкоголизмом.
 
Конструктивный подход: бывает, что одни и те же симптомы и проявления заболеваний представители разных специальностей оценивают по‑разному: одни считают их критичными, другие — знают, что это не так. Поэтому полезным будет периодически проводить с коллегами ликбез, чтобы они понимали, почему вы поступаете именно так, и, конечно, иногда просто необходимо идти им ­навстречу.
 
 
Ситуация 3. Анестезиологи vs хирурги
Часто случаются разногласия между анестезиологами и оперирующими специалистами. Последние считают, что анестезиологи излишне придираются к отклонениям в анализах и необоснованно требуют увеличения объема дооперационного обследования. А у анестезиологов своя правда — хоть окончательные показания к операции устанавливает лечащий врач, за возникшие во время анестезии осложнения отвечают они, и именно поэтому зачастую анестезиологи не одобряют стремления хирургов прооперировать во что бы то ни стало. А это уже почва для ­конфликтов.
 
Есть еще одна причина разногласий между хирургами и анестезиологами. В традиционном понимании пациентов анестезиолог — фигура, от которой в процессе лечения мало что зависит, поэтому «благодарят» они чаще исключительно оперирующего врача. В результате при одинаково низких зарплатах доходы хирургов, как правило, значительно выше. Естественно, анестезиологов, квалификация и качество работы которых на самом деле очень важны, такая ситуация сильно ­обижает.
 
Конструктивный подход: быть специалистом во всех областях медицины — невозможно, а, следовательно, взаимодействие с коллегами — обязательный и необходимый пункт достижения успеха. Главное — не забывать об этом и суметь донести эту мысль до пациента: лавры должны доставаться всем участникам лечебного ­процесса.
 

 

 

Ситуация 4. Все и диагносты
Врачи диагностических подразделений — рентгенологи, специалисты УЗД, эндоскописты — считают, что клиницисты часто расширяют показания к исследованиям, загружая их лишней работой, и доля истины в этом есть. Или же, направляя пациента на инструментальное исследование, клиницист свой диагноз не пишет, ждет заключения врача лучевой диагностики, что в общем‑то ­неправильно.
 
C другой стороны, немало копий ломается из‑за того, что диагносты иногда не просто описывают увиденную картину, а оформляют свое заключение как диагноз, лечащий врач же считает установление диагноза исключительно своей ­прерогативой.
 
Конструктивный подход: причин для конфликтов будет меньше, если, направляя пациента на исследование, лечащий врач будет четко обозначать в истории болезни, какие предположения он хочет исключить или подтвердить. Полезно бывает очно обсудить ситуацию. А в итоге, когда удалось своевременно поставить правильный диагноз и вылечить больного, — стоит поблагодарить коллегу-диагноста, ведь и его заслуга в этом тоже ­есть.
 
 
Решать рабочие вопросы легче с тем, кого знаешь, и с кем имеешь хорошие отношения. В неформальной обстановке проще договориться о внеплановой консультации или о сдвиге исследования на более ранние сроки. Нередко такие «совещания» происходят в курилке — здесь можно узнать последние производственные новости, обсудить, будет ли к Новому году премия и как правильно заполнять очередной журнал учета чего‑нибудь.
Поэтому никогда не надо упускать шанс познакомиться с сотрудниками других подразделений поближе. Но, даже если вы прекрасно знаете врача из другого отделения и вместе ездите на шашлыки по выходным, при больных вы можете обращаться друг к другу только на «вы» и по имени-­отчеству.

 

 

Ситуация 5. Консилиум
Издавна в трудных случаях врачи советуются друг с другом. Дело это, безусловно, благое. Однако бывает, что в ходе консилиума возникают разногласия и даже конфликты. Еще Гален писал: «Непохвально было поведение врачей на консилиумах — у постели больного они ругались, показывали друг другу языки и нередко вступали в драку». В наше время до такого, конечно, не доходит, но трения ­бывают.
 
Не соглашаются врачи по многим вопросам — от выбора конкретного препарата до выбора лечебно-диагностической тактики в целом. На мой взгляд, основная причина разногласий в том, что приглашенный специалист не следит за ситуацией постоянно, и его рекомендации в какой‑то момент могут стать неактуальными, а ответственность за пациента все равно будет нести только лечащий врач. Выбранная последним тактика может быть менее эффективной, но более надежной в конкретных ­условиях.
 
Кроме того, если рекомендации стороннего специалиста выполнить невозможно или они идут вразрез с применяемой лечебной тактикой, у пациента и родственников может сложиться мнение, что их лишили единственной надежды на спасение. А это неизбежно подорвет их доверие к ­врачу.
 
Конструктивный подход: во‑первых, не следует откликаться на просьбы посмотреть больного, находящегося на лечении в другом лечебном учреждении, если вас об этом не попросили официально. И звать на консультацию сотрудника другого ЛПУ, не обсудив этот вопрос с вышестоящим начальством, тоже не ­стоит.
 
Во-вторых, если какие‑то рекомендации консультанта в ваших условиях невыполнимы, это надо обсудить вместе с ним и найти подходящее решение, а не возмущаться постфактум «бесполезным» советом. Как гласит Этический кодекс российского врача: «Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т. д., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него — прибегать к юридической и общественной ­защите».
 
Считается совершенно неэтичным приглашать на консультацию специалиста из другого ЛПУ, не согласовывая это со своей ­администрацией.
 
 
Ситуация 6. Вскрытие покажет
Одна из важных функций патолого-анатомической службы — контролирующая. Эта инстанция зачастую выступает в роли судьи. Поэтому отношения у клиницистов с патологоанатомами не всегда безоблачные. Расхождение диагнозов для лечащего врача чревато проблемами, поэтому клиницисты обижаются на патологоанатомов за то, что посмертный диагноз не совпал с ­клиническим.
 
Врачам может показаться, что патологоанатомы не принимают во внимание все проблемы и сложности работы клиницистов, из‑за которых возникают ошибки в диагнозах. А патологоанатомы обижаются, что в отношении прижизненной диагностики клиницисты часто относятся к ним как к обслуживающему персоналу. О результатах гистологии пациенту сообщает лечащий врач, а вся работа по исследованию биоптата остается за ­кадром.
 
Конструктивный подход: практикующим врачам важно помнить, что цель работы патологоанатомов — не уличить клинициста в допущенных ошибках и поразить его морально, а иногда и материально, а помочь ему и его коллегам на этих ошибках научиться и сделать выводы на будущее. Кроме того, почему бы не напомнить пациенту, бросившемуся вам от восторга на грудь, потому что по гистологии у него «все хорошо», что известие это ему подарил ­патологоанатом?
 

 

Ради общего дела
Сложности в налаживании отношений с коллегами — это неизменная составляющая нашего жизненного и профессионального опыта. Но, преодолев их, можно добиться прекрасных результатов: четкой и слаженной работы всех отделений больницы. При этом хирурги, наверное, всегда будут подсмеиваться над терапевтами, терапевты не во всем понимать хирургов, и все вместе они будут недовольны патологоанатомами. Но главное — уважать друг друга, уметь договариваться и помнить: все мы занимаемся одним делом — лечим ­людей.
 
Патологоанатом может установить расхождение диагнозов первой или второй ­категории.
К расхождениям первой категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из‑за объективных трудностей (коматозное состояние, кратковременность пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.).
 
Ко второй категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного. При этом правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть ­поставлен.
 
К расхождениям третьей категории относят случаи, при которых неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную тактику, что привело к смертельному ­исходу.
 

 

0 0 лайков 336 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Аскаридоз: чужие внутри

Жизнь аскарид в теле человека напоминает фильм ужасов — Марина Поздеева детально разобрала патогенез, диагностику и лечение этого распространенного гельминтоза

0 комментариев 0 лайков 800 просмотров

«Тяжёлый ­понедельник»: когда правда ранит во благо

Глеб Поспелов о психологичном медицинском сериале

1 комментарий 0 лайков 294 просмотра

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку