18+

Статьи — Журнал — Интервью экспертов

Юрий Комаров: «Химиотерапевты это мозги онкологии, а хирурги — руки»

Слово «химиотерапия» чаще пугает, чем вызывает интерес. Принято думать, что это страшно, безумно дорого и вообще — «убивает не рак, убивает химиотерапия». Так это или нет, есть ли смысл лечить онкологию за границей и каково это — работать в самой бурно развивающейся области медицины, рассказал «Катрен-Стиль» врач-химиотерапевт Юрий Комаров.

Досье КС

Юрий Комаров

Должность: Врач-химиотерапевт ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Город: Санкт Петербург

Семейное положение: в гражданском браке

КС: Юрий, вы стали химиотерапевтом сознательно или волей случая?

Юрий: Когда я учился в Санкт-Петербургской медицинской академии, сначала мечтал о хирургии, но помешал несчастный случай. Во время футбольного матча на чемпионате Академии получил перелом плечевой кости и повреждение лучевого нерва. Мечту о хирургии пришлось оставить и продолжить учебу в ординатуре НИИ онкологии в отделении химиотерапии.

КС: Сегодня не жалеете, что стали химиотерапевтом?

Юрий: Мне нравится лечить людей, работая в онкологии, ведь в этой области постоянно происходит что‑то новое, инновационное. Именно по этой причине было интересно писать кандидатскую диссертацию, посвященную саркомам мягких тканей. А когда твоя работа нужна и интересна, приходит уверенность в правильности выбранного пути.

КС: Получается, химиотерапия — одна из самых бурно развивающихся отраслей медицины?

Юрий: Да, и это общемировая тенденция. Когда есть обеспечение лекарственными препаратами, когда соблюдаются все стандарты, то методом выбора лечения онкологического процесса является химиотерапия.

КС: А как же операции, разве не они главенствуют в комплексном лечении онкопатологии?

Юрий: Хирургия, думаю, дополнительный метод, с которого иногда начинается лечение, но в любом случае химиотерапией заканчивается. Иногда проведение операции невозможно из‑за большого количества опухолевой массы или прорастания опухоли в соседние органы, и тогда химиотерапия остается единственным методом лечения.

Возьмем герминогенные опухоли яичка либо другие негонадные опухоли, которые развиваются особо агрессивным образом. Эти опухоли поражают в основном молодых людей до 30 лет. Почти в 90 % случаев очень быстро опухоль метастазирует в лимфоузлы и легкие. Пациент попадает к онкологу по месту жительства обычно уже в тяжелом состоянии. Врач чаще всего отправляет пациента на симптоматическую терапию, считая, что большего сделать нельзя. На самом деле герминогенные опухоли имеют специфическую природу и очень хорошо поддаются химиотерапии. В таких случаях необходимо уточнить диагноз в специализированном учреждении, где по анализу крови проверят наличие определенных маркеров. После этого пациента можно сразу лечить, не дожидаясь биопсии. Примерно в 80 % случаев у этой группы больных наблюдается длительная ремиссия: полностью уходят метастазы, после чего проводится оперативное удаление первичного очага, и многие молодые пациенты затем поправляются.

КС: А в чём сложность диагностики таких больных?

Юрий: Дело в том, что онкологи на местах редко видят пациентов с такой патологией. При обследовании, например, при биопсии, получают только элементы непонятной опухоли, а поскольку опухоль быстро прогрессирует, состояние пациента достаточно быстро становится тяжелым. К нам, в НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова, таких пациентов чаще всего привозят уже на носилках. В некоторых случаях наше лечение начинается одновременно со спасением их в реанимации.

Таким образом, химиотерапия в случае герминогенных опухолей и некоторых лимфом является основным методом лечения, после которого часто уходят все метастазы, иногда обходится и без операций. Есть такое не совсем корректное выражение, что химиотерапевты — это мозги онкологии, а хирурги — уже руки.

В случае герминогенных опухолей и некоторых лимфом химиотерапия — основной метод лечения, после которого часто уходят все метастазы, иногда обходится и без операций.

КС: Тогда следующий вопрос: что входит в понятие «врач-онколог»?

Юрий: Сейчас существует общая ординатура по онкологии, и врач, окончивший ее, должен знать и хирургию, и химиотерапию, то есть быть «мастером на все руки».

Уже внутри онкологического сообщества идет разделение на маммологов, онкологов-пульмонологов и т. д. На практике химиотерапевты — это отдельная категория врачей. Надеюсь, что в будущем наша специализация будет выделена в отдельную категорию. В настоящий момент случается, что хирурги-онкологи, закончившие курс по химиотерапии, назначают лечение. Однако часто они не успевают следить за современными тенденциями и, возможно, несколько отходят от стандартов химиотерапевтического лечения, назначая устаревшие схемы.

КС: А часто ли меняются стандарты лечения?

Юрий: Постоянно. В европейской онкологической ассоциации, например, подходы к лечению онкологических заболеваний пересматриваются раз в 1–2 года, а в американском обществе химиотерапевтов — раз в год или в полгода, в зависимости от того, какие новые высокоэффективные препараты регистрируются.

КС: Если стандарты разрабатываются за рубежом, то понятно, почему многие пациенты во что бы то ни стало стремятся там лечиться.

Юрий: Многие из тех, кто уезжает за рубеж, возвращаются к нам, когда заканчиваются деньги. Протоколы лечения везде одинаковые, это международные стандарты: американские, европейские и российские рекомендации в принципе ничем не различаются. Только в России вы получаете лечение бесплатно, а за рубежом оплачиваете. Даже если пациент не хочет получать лечение в рамках ОМС — у него есть возможность купить лучшие препараты, оплатить индивидуальную палату — в России это намного дешевле.

КС: Возможно, дело в квалификации врачей?

Юрий: Считаю ошибочным мнение, что там врачи лучше наших. И у нас врачи получают хорошее образование, в том числе постоянно ездят за рубеж на обучение современным методам диагностики и лечения онкологических болезней. Например, у нас есть диагностика с помощью КТ, МРТ, молекулярная генетика, радионуклидная диагностика, а также лечение с помощью гамма- и киберножа.

КС: Вы перечисляете дорогостоящие виды диагностики и лечения. Они доступны пациенту?

Юрий: У нас бюджетное учреждение, и вся высокотехнологичная помощь и стационарное лечение проводятся по страховому полису ОМС. Но вот обследование на догоспитальном этапе иногда возможно в рамках платных услуг. Обычно пациенты обследуются в диспансерах на местах, где почти везде есть всё необходимое, а КТ и МРТ есть в каждом онкологическом центре.

КС: А недешевые курсы химиотерапии доступны для ваших пациентов?

Юрий: Не всегда. Это общемировая проблема. Мы с коллегами обсуждаем её на выездных конференциях и знаем, что не везде есть доступ к дорогостоящим препаратам. Например, для меланомы в России и в мире уже зарегистрировано несколько препаратов, блокирующих CTL-A и PD-1 белки, но стоимость лечения одного пациента порядка 100 тысяч долларов. Это 4 введения препарата. Конечно, такие суммы непосильны ни для бюджета страны, ни для бюджета учреждения. Больной может получить препараты или в рамках клинического исследования, или при открытии расширенного доступа при регистрации препарата, когда фирмы выдают препараты на некоторую часть больных бесплатно.

КС: Что же делать пациенту, если препарат для лечения есть, но невозможно им воспользоваться из‑за высокой цены?

Юрий: Как альтернатива дорогостоящему лечению в нашем научно-исследовательском центре проводится разработка аутологических противоопухолевых вакцин. Разрабатываются протоколы для лечения больных с меланомой, саркомой мягких тканей, раком легкого и колоректальным раком. Всё от начала до конца проводится в наших лабораториях: и разработка, и производство, и тестирование.

КС: Вы сами участвуете в разработке новых вакцин?

Юрий: Я занимаюсь разработкой вакцины для лечения саркомы мягких тканей. Это достаточно редкое заболевание, характеризующееся агрессивным течением, и лечится достаточно тяжело. Проводится стандартная химиотерапия, а дальше можно делать всё что угодно, результат всё равно будет отрицательным. С 2012 года у нас проводятся исследования по применению специальной вакцины для лечения. Результаты, конечно, разные, но есть и положительные. Например, есть один пациент, который уже 4 года получает вакцину, и у него не наблюдается прогрессирования, хотя изначально были метастазы в легких.

КС: В чём суть такого лечения?

Юрий: Вакцины относятся к иммунотерапии. Смысл иммунотерапии в том, чтобы организм самостоятельно боролся с опухолью, и опухоль не распространялась дальше. Вот как у нашего пациента: есть метастазы в легких, но вакцина останавливает их рост и дальнейшее распространение.

КС: Как создаются лечебные вакцины?

Юрий: Есть несколько вариантов их создания. Либо из самой опухоли больного, либо из клеточной линии. У нас существует целый банк таких клеточных линий, которые экспрессируют определенные антигены. Берется кровь больного и нагружается нужными антигенами, после чего вновь вводится в организм пациента. Тем самым мы пытаемся вызвать иммунную реакцию организма на опухоль. Таким образом, сам организм начинает бороться с опухолью. Это в принципе тот же самый механизм, что и у PD-1 и CTL-A4‑антигенов, которые являются официальными препаратами. Только у нас это конкретная вакцина для конкретного пациента.

КС: У некоторой части населения, особенно пожилого возраста, есть мнение, что убивает не рак, убивает химиотерапия.

Юрий: Во-первых, показания к химиотерапии определяются не возрастом, а общим состоянием больного. Часто встречаются 80‑летние пациенты, которые сами себя обслуживают, поднимаются по лестнице — вот для них противопоказаний нет. Если же физическое состояние пациента плохое, то, несмотря на молодой возраст, химиотерапия ему противопоказана: велик риск, что пациент ее не выдержит.

Осложнения во время лечения могут быть, их надо контролировать. Между циклами химиотерапии необходимо четко следовать рекомендациям и контролировать клинические и биохимические показатели крови пациента. При получении отрицательной динамики надо сразу же начинать пациента лечить, не дожидаясь той фазы, когда патологический процесс уже не остановить. Иногда у пациента в пожилом возрасте имеются хронические заболевания, при которых тот или иной препарат вводить нельзя. Например, если нарушена функция почек, нельзя проводить терапию цисплатином. Если нарушена работа сердца, нельзя использовать доксорубицин, потому что он кардиотоксичен. Поэтому в нашем лечении важен индивидуальный подход к каждому пациенту.

КС: Участвует ли ваш пациент в выборе метода лечения?

Юрий: Да, мы рассказываем пациенту о всех возможных методах лечения. Например, при меланоме это таргетное лечение с PD-1 и CTL-A4, иммунотерапия по типу BRAF-мутации, другие виды лечения. Потом объясняем, каким лечением можем обеспечить бесплатно, а какое лечение не может быть обеспечено ни по ОМС, ни по ВМП. При этом всегда выясняем, где в России есть узкий специалист по данному профилю, и где выбранное лечение можно получить.

КС: Что делает лечащий врач, если больной отказывается от лечения?

Юрий: Да, такое случается. Бывает и неприятие лечения, даже агрессивное поведение, вызванное стрессом от диагноза. Приходится искать слова, убеждать использовать шанс на улучшение состояния. Сейчас у нас активно развивается психологическая помощь больным. В штате отделений есть медицинский психолог. Каждый пациент еще в приемном отделении заполняет специальную анкету, по которой определяется уровень стресса. Психологи анализируют результаты теста, и на основании этого работают с пациентами.

КС: А как вы сами боретесь со стрессами, которые сопровождают работу онколога?

Юрий: Занимаюсь спортом: футбол, бег три раза в неделю, участвую в марафонских забегах. Во время бега можно и расслабиться, и о чём‑то спокойно подумать. Так что мое убеждение: бег — это хороший антидепрессант.

0 0 лайков 920 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку