Катрен СтильБоли больше не будет
Юлия Егорова о том, через что пришлось пройти врачам и их пациентам в донаркозную эпоху
Анестезиологи шутят, что первым представителем их профессии был сам Бог, поскольку он погрузил Адама в глубокий сон, чтобы взять у него ребро, из которого сделал Еву. Человечеству потребовалось несколько тысяч лет, чтобы научиться делать что‑то подобное. Невозможным и немыслимым кажется современному человеку то, что приходилось терпеть пациентам хирургов на протяжении этих «безнаркозных» тысячелетий. При этом нужно понимать, что не было ни наркоза, ни по‑настоящему эффективного обезболивания. И можно с высокой степенью достоверности предположить, что смерть пациента от болевого шока во время операций не была редкостью.
Первое документальное свидетельство применения обезболивания содержится в древнеегипетском папирусе Эберса, датированном XV веком до нашей эры. Папирус назван именем немецкого египтолога Георга Эберса, нашедшего его в 1872 году в Фивах.
Во времена фараонов египтяне использовали для обезболивания дурман, белладонну, мак и мандрагору. Вообще, растительные алкалоиды одурманивающего и частично обезболивающего действия применялись врачами во многих культурах, но степень их очистки в большинстве случаев не позволяла достичь хирургического обезболивания. Пациенты всё равно испытывали боль, даже если не полностью ее осознавали.
Более значительных успехов в применении растительных алкалоидов достигли на Востоке. Так, Феликс Глумчер и Анатолий Трещинский упоминают в своем очерке истории анестезиологии японского врача Сейшу Ханаока, который в 1805 году использовал энтеральный наркоз «тсусенсан», представлявший собой авторскую смесь алкалоидов различных трав — гиосциамина, атропина, сапонина, аконитина и других. Под его действием выполнялись операции продолжительностью до четырех часов, в том числе и на брюшной полости. К сожалению, рецепт этого тсусенсана остался тайной. Впрочем, применение одурманивающих растительных веществ было весьма опасным, потому что для достижения хирургического обезболивания дозу нужно было давать практически смертельную.
Спирт и алкогольсодержащие вещества также использовались при попытках обезболивания, так как было очевидно, что вызываемая опьянением эйфория уменьшает страх и притупляет ощущения. Но поскольку прямого анальгезирующего действия спирт не имеет, а картина опьянения бывает разной, этот метод также не был идеален. Кроме того, употребление спирта и состояние алкогольного опьянения многими религиями признавалось безнравственным, поэтому обезболивание с помощью алкоголя оставалось уделом простонародных лекарей и костоправов.
Ловкость рук и никакого мошенничества
В средневековой Европе попытки обезболивать хирургические вмешательства упирались как в явную недостаточность медицинских манипуляций (не было даже инъекций!), так и в противодействие церкви, объявившей страдания необходимыми для искупления грехов. Доходило до того, что женщин, просивших облегчить им роды каким‑нибудь снадобьем, сжигали на кострах. В известной мере тормозил развитие обезболивания и консерватизм хирургов: даже лучшие из них искренне считали, что обез-болить операцию невозможно. Это убеждение пережило мрачное Средневековье и уверенно шагнуло в Новое время.
Консерватизм сознания того времени хорошо иллюстрирует выступление выдающегося английского врача Джеймса Копланда в Лондонском медико-хирургическом обществе, состоявшееся в 30‑х годах XIX века: «Страдание мудро предусмотрено природой, больные, которые страдают, доказывают, что они здоровее других, и скорее поправляются». По-видимому, имелось в виду, что больные, не потерявшие сознание от болевого шока, получали несколько больший шанс выжить.
В 1839 году известный французский хирург Альфред Вельпо публично заявил, что «устранение боли при операциях — химера, о которой непозволительно даже думать; режущий инструмент и боль — два понятия, неотделимые друг от друга. Сделать операцию безболезненной — это мечта, которая никогда не осуществится».
Лучшее, что могли сделать для пациентов врачи XVII–XVIII века, заключалось в блестящей хирургической технике. Любая из проводимых в то время операций продолжалась не более пяти минут.
Можно только поражаться мастерству хирургов донаркозной эпохи. Например, Николай Иванович Пирогов, сохранявший это мастерство и в эпоху наркоза, производил ампутацию бедра за 3–4 минуты, высокое сечение мочевого пузыря — за 2 минуты, удаление молочной железы — за 1,5 минуты, костно-пластическую ампутацию голени — за 8 минут. Об этом упоминает в его биографии Соломон Штрайх. Современным же хирургам 3–4 минуты едва ли хватает на то, чтобы сделать разрез кожи и подкожной клетчатки. И это при том, что инструменты тогда изготавливались из худшей стали, чем сейчас, не было электрокоагуляции, и все сосуды приходилось перевязывать, да и шовный материал оставлял желать лучшего.
В Англии шутили, что для операции нужно две бутылки виски: одну — больному, а вторую — хирургу, чтобы не обращать внимания на крики.
«Механический» наркоз
Хирурги и их пациенты, кажется, готовы были пойти на всё, чтобы сделать операции менее болезненными. Можно только предположить глубину отчаяния, в котором были сделаны вышеупомянутые заявления врачей о том, что обезболивание недостижимо и невозможно. Тем не менее, хирурги не были бы хирургами, если бы из‑за неудач прекратили искать выход из ситуации. Однако все они исходили из соображений «комфорта» оперируемого, не осознавая в полной мере повреждающего действия некоторых видов наркоза на организм.
Сдавливание сонных артерий
И в древние времена, и в Средневековье для лучшего перенесения операций больными применялось длительное сдавливание артерий шеи. При этом наступала потеря сознания, из‑за чего эти артерии и названы «сонными».
Удар по голове
Широко известен и «наркоз» методом оглушения. В Средние века существовали специалисты, умеющие должным образом дозировать силу удара по голове, и их приглашали на операции так же, как сейчас анестезиологов. Оглушение оперируемого ударом по голове нередко путают с рауш-наркозом, полагая, что для этого использовали специальный молоток, называемый «рауш», или что его предложил немецкий хирург по фамилии Рауш. На самом деле, рауш-наркоз (от нем. rausch — «опьянение») — это кратковременный неглубокий наркоз парами этила или хлороформа, предложенный Николаем Ивановичем Пироговым.
Геморрагический шок
Во время военных действий было замечено, что солдаты, потерявшие сознание от потери крови, легче переносят операции. Обильные кровопускания стали использовать вместо наркоза, что в сочетании с операционной кровопотерей, разумеется, не приводило к хорошим результатам. Тем не менее в начале XIX века французскому хирургу Джеймсу Вардропу удалось прооперировать опухоль лобной кости после кровопускания объемом около литра. Учитывая, что внутривенных вливаний и переливания крови еще не существовало, делать такое объемное кровопускание было очень рискованно.
Холодовой наркоз
Для обезболивания хирурги также пробовали использовать охлаждение операционного поля. В 1812 году главный хирург французской армии Доминик Жан Ларрей проводил ампутации прямо на поле боя — при температуре воздуха минус 20 оС солдаты не ощущали боли.
Роковые несовпадения
Поиск обезболивания долгое время был хаотичен, не имел теоретической базы. И чем, как не превратностью судьбы, можно объяснить тот факт, что обезболивающее средство находилось совсем рядом — в химических лабораториях.
Закись азота была впервые синтезирована в 1772 году в Англии химиком Джозефом Пристли. Открытие наркотизирующего действия «веселящего газа» и его обезболивающих свойств было сделано чуть позже — в 1799 году. Оно принадлежит ученику аптекаря и ассистенту хирурга, а впоследствии президенту Лондонского королевского общества Гемфри Дэви. Идею Дэви попытался воплотить в жизнь английский хирург Генри Хилл Хикмен, начавший свою врачебную практику в 1821 году. После многочисленных экспериментов на животных он активно пропагандировал идею обезболивания закисью азота в течение целого ряда лет.
Хикмен обратился в Королевское медико-хирургическое общество в Лондоне, но его предложение об операциях в состоянии «полуасфиксии» было встречено с большим скептицизмом. Тогда он отправил президенту Лондонского королевского общества сэру Гемфри Дэви письмо, в котором изложил свои основные идеи и просил содействовать в получении разрешения на дальнейшие эксперименты. Письмо должно было сыграть решающую роль, ведь именно Гемфри Дэви первым описал анальгетическое действие закиси азота. Но случилось так, что корреспонденцию просматривал кто‑то из заместителей, и письмо осталось без внимания.
Не получив поддержки в Англии, Хикмен решил попытать счастье в Париже, общепризнанном центре научной медицинской мысли. Он обратился к королю Франции Карлу X, пытаясь доказать, что речь идет о важнейшем открытии в истории медицины, и получить разрешение испытать свой наркоз на человеке.
В августе 1828 года в Парижской медицинской академии был создан комитет из пяти человек для обсуждения просьбы Хикмена. В результате его открытие сочли иллюзорным, а закись азота осталась элементом публичных увеселительных представлений.
На одном из таких представлений побывал дантист Хорас Уэллс. Действие закиси впечатлило его, и он начал эксперименты по ее применению. Позже Уэллс устроил публичную демонстрацию удаления зуба под наркозом. Но потерпел неудачу: пациент чувствовал боль, двигался, и зрители обвинили врача в мошенничестве. Это разочарование, вероятно, пошатнуло душевное здоровье Уэллса, после чего он покончил с собой.
В 1880 году польский гинеколог Станислав Кликович впервые использовал закись азота с целью обезболивания родов. И в течение длительного времени ее применяли в акушерстве и гинекологии. В дальнейшем закись прочно заняла свое место в анестезиологии как одна из составляющих многокомпонентного наркоза.
Выход в эфир
Эфир был впервые получен Раймондом Луллием в 1275 году как побочный продукт алхимической реакции. Учитывая, что химия не существовала в те времена как единая и систематизированная наука, метод получения эфира не был общеизвестен. Роберт Бойль, Исаак Ньютон, Майкл Фарадей и другие, менее известные ученые, многократно открывали эфир заново и исследовали его, но никто из них не связал опьяняющее действие эфира с обезболиванием. Парацельс в XVI веке изучал свойства эфира и рекомендовал его как успокоительное.
Для обезболивания эфир впервые был применен американским дантистом Уильямом Мортоном при экстракции зуба 30 сентября 1846 года. До этого Мортон на протяжении нескольких лет апробировал самые разнообразные средства для достижения анальгетического эффекта — алкоголь, большие дозы опия, месмеризм (гипнотическое внушение). Эксперименты с эфиром он проводил сначала на домашней собаке, а потом — на самом себе.
16 октября 1846 года Мортон в роли «анестезиолога» участвовал в публичной демонстрации эфирного наркоза: 20‑летнему Джильберту Эбботту хирург Джон Коллинз Уоррен удалил врожденную подчелюстную сосудистую опухоль. К тому времени талантливый дантист усовершенствовал метод ингаляции парами эфира и сконструировал лицевую маску. Операция прошла в тишине, что невероятно поразило хирургов, привыкших слышать крики. С этого дня началась новая эра хирургии.
Идея наркоза феноменально быстро распространилась в медицинском мире. Уже через год в Англии появился первый профессиональный анестезиолог Джон Сноу. Обезболивание и мышечное расслабление, присущее эфирному наркозу, позволили проводить немыслимые до тех пор операции. Прежде всего, хирургам «открылась» брюшная полость, например, операции на кишечнике и желудке. К слову, в России выделение анестезиологии в отдельную специальность начали обсуждать только в 1952 году, а до тех пор обезболиванием занимались сами хирурги.
Профессиональные анестезиологи за рубежом появились еще в XIX веке, тогда как в России вплоть до 1952 года обезболиванием занимались сами хирурги.
На игле
В 1853 году появился принципиально новый метод введения препаратов — инъекции с помощью полой иглы. В 1904 году русские ученые Сергей Федоров и Николай Кравков описали методику внутривенного гедоналового наркоза (его долго называли «русским наркозом»), положив начало развитию внутривенной анестезии. Гедонал и пришедшие ему на смену барбитураты были трудноуправляемы и высокотоксичны, но использование снотворного в обезболивании и парентеральное введение препаратов существенно изменили понимание анестезии и положили начало современному многокомпонентному наркозу.
В конце XIX века внимание хирургов привлекло анестезирующее действие кокаина. 15 ноября 1884 года хирург Василий Анреп опубликовал в российском еженедельнике «Врач» статью «Кокаин как местноанестезирующее средство», которая стала первым в мире отчетом о клиническом использовании кокаина в хирургии глаза. Порошок кокаина, нанесенный на слизистую оболочку, вызывал локальное снижение чувствительности. 16 августа 1897 года немецкий хирург Август Вир провел безболезненную резекцию голеностопного сустава с предварительным введением в субарахноидальное пространство 3 мл 0,5‑процентного раствора кокаина путем инъекции в поясничную область. До этого Вир проводил эксперименты на себе и своем коллеге и обнаружил наиболее частое осложнение спинномозговой анестезии — постпункционную головную боль. Тем не менее регионарная анестезия была гораздо безопаснее, чем доступные на тот момент методы наркоза, и, учитывая распространенность операций на нижних конечностях, получила заслуженное внимание хирургов, особенно военных.
После того как в 1905 году был синтезирован новокаин, в несколько раз менее токсичный, чем кокаин, возможность успешно использовать инфильтрационную и проводниковую анестезию существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.
Бифуркация
С тех пор наметилась разница в традициях хирургического обезболивания в России и Европе. Европейская школа анестезиологии отдавала предпочтение методам общей анестезии, развивая, прежде всего, техническую часть наркоза. Благодаря их усилиям наркозный аппарат постепенно превратился из примитивного насоса в точный и чувствительный прибор, с которым врачи работают сейчас. Российские же хирурги предпочитали развивать методики инфильтрационной и регионарной анестезии — образцом их были работы Александра Вишневского, Валентина Войно-Ясенецкого, Сергея Юдина. Во многом это определялось тем, что профессиональных анестезиологов не было, а отвлекаться от операции для поддержания и коррекции наркоза для хирурга не было целесообразно. Такая тактика отвечала прежде всего требованиям военно-полевой хирургии и учитывала постоянную нехватку врачей.
В мирное время стала возможной небывалая ранее роскошь: выделить специальный квалифицированный персонал для проведения обезболивания и реанимационных мероприятий. В 1966 году Минздравом СССР был издан приказ об организации анестезиологической службы в Советском Союзе, согласно которому в больницах были организованы отделения анестезиологии. Важно, что они не были частью хирургических отделений, а имели собственного руководителя. С 1969 года в составе отделений анестезиологии были организованы палаты реанимации и интенсивной терапии.
Дальнейшее усовершенствование технической и фармакологической базы анестезиологии было, безусловно, существенно, но не содержало принципиальных новшеств. На данный момент наркоз является многокомпонентным, а это значит только одно — идеальное наркозное средство еще не найдено. И хочется верить, что нам еще предстоит это великое открытие в анестезиологии.
23671 просмотров
Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
зарегистрированным пользователям