18+

Статьи — Журнал — Страницы истории

Золотое сечение

Лариса Ракитина о древнейшей операции, дающей начало новой жизни

Какие еще операции могут похвастаться тем, что любому, даже далекому от медицины человеку, известно их название? И почти все знают, почему кесарево сечение так называется. Вернее, думают, что знают. С «сечением» всё понятно, а вот с «кесаревым» — не очень. Согласно самой распространенной версии, слово «кесарь» восходит к имени древнеримского императора Гая Юлия Цезаря (102 (100) — 44 гг. до н. э.). По легенде, его мать Аврелия умерла в родах, но будущий великий полководец был извлечен из ее тела посредством ­операции.
 
Однако этому объяснению противоречат сведения о том, что Аврелия принимала активное участие в жизни Цезаря и, например, способствовала его разводу с неверной женой. К тому же Гай Юлий Цезарь был не единственным кесарем в истории. При одном из них, Нуме Помпилии, жившем еще в VII веке до нашей эры, кстати, был принят закон, обязывающий врача извлечь ребенка путем чревосечения из тела умершей беременной ­женщины.
Так что связь имени Гая Юлия Цезаря с названием операции — скорее всего, ­легенда.
По менее романтической версии, «кесарево сечение» — всего лишь дословный перевод латинского «sectio caesarea», то есть «режу рассеченное», и означает просто этапы операции: разрез передней брюшной стенки и затем разрез стенки ­матки.
История этой древнейшей хирургической операции, которая раньше почти неизбежно заканчивалась смертью роженицы, а теперь спасает многие тысячи жизней — яркая иллюстрация того, каких огромных успехов добилась ­медицина.
 
В современном акушерстве в случае внезапной смерти беременной также показано кесарево сечение. Американский автор Марк Пирлман в книге «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение» (2009) отмечает, что извлечение плода в такой ситуации повышает эффективность проводимых реанимационных процедур, и описывает случай, когда младенец выжил после кесарева сечения, проведенного через 30 минут после смерти ­матери.
Крайняя мера
Первый этап в истории кесарева сечения (приблизительно до 1500 года нашей эры) выглядит как мифический. Среди разнообразных легенд и преданий сложно выделить достоверные сведения о показаниях к операции, технике ее проведения и ­исходах.
 
И в западном, и в восточном фольклоре есть рассказы об успешном хирургическом родоразрешении, в том числе и у женщин, которые в дальнейшем жили и здравствовали. Упоминания о кесаревом сечении есть в исторических документах Индии, Египта, Римской империи, Греции и Китая. Дневнееврейский Талмуд довольно подробно регламентирует юридические тонкости и поведение роженицы в таком случае. Например, запрещалось определение первородства, если близнецов извлекают из утробы матери хирургическим путем. А перенесшим кесарево женщинам полагалось выполнять специальные очистительные ­ритуалы.

Как сказал ­поэт:
«На свет не как все он родится, но так,
Как будет угодно подателю ­благ.
Вели принести закаленный клинок,
Пусть опытный делу поможет ­знаток.
Красавицу крепким вином опьяни,
От сердца тревогу и грусть ­отгони.
Увидишь, как ловко рука мудреца
Сумеет извлечь удальца из ­ларца.
Он чрево прекрасной ножом рассечет,
Но боль до сознанья ее не ­дойдет.
Исторгнет он львенка, и кровь под рукой
Из раны горячею хлынет ­рекой.
И то, что разрезал, он тут же ­зашьет.
И сбросишь ты страха и горести ­гнет».
Персидский исторический эпос «Шахнаме», поэт Фирдуоси, Х ­век. 
Автор перевода: Цецилия Бану
 

Однако, рассказы тех веков о кесаревом сечении, после которого и мать и ребенок живы-здоровы — это, скорее всего, фантазии, выдающие желаемое за действительное. Изначально целью операции было извлечение плода из тела погибающей или умершей женщины. Во все времена жизнь матери была приоритетнее жизни младенца, а шансов выжить после полостной операции тогда было немного. И на такой шаг решались, только если женщина была безнадежна или уже ­погибла.
Но медицина двигалась вперед, и попытки спасти не только ребенка, но и мать, которые наверняка предпринимались и раньше, периодически стали достигать ­успеха.
 
Официальные первопроходцы
Доподлинно неизвестно, кто и когда впервые сделал кесарево сечение на живой женщине. Одно из первых письменных свидетельств об успешном исходе такой операции датируется 1500 годом нашей эры. Специализировавшийся на стерилизации животных швейцарский ветеринар Якоб Нуфер сделал кесарево сечение собственной жене, которая несколько дней не могла разродиться первенцем. Операция якобы прошла удачно, все остались живы, жена впоследствии неоднократно рожала, а «кесаренок» дожил почти до 80 ­лет.
 
Однако конкретная акушерская ситуация и техника операции не описаны. Потому уверенно утверждать, что Нуфер сделал именно кесарево сечение, а, например, не симфизиотомию, ­нельзя.
 
Кроме Нуфера, на звание первопроходца претендует итальянский хирург Христиан Байон (1540 год); есть сведения, что операция была выполнена неизвестным врачом в 1350 году в Швабии у женщины, приговоренной к смертной казни. Точно известно, что кесарево сечение было произведено немецким хирургом Траутманном в 1610 году — об этом была сделана запись в рукописной истории города Виттенберга. Ребенок выжил, мать умерла через месяц после ­операции.
 
В XVI веке типичным доступом при кесаревом сечении был разрез передней брюшной стенки по латеральному краю прямой мышцы живота. Потом перешли на нижнесрединную лапаротомию, а с начала XX века стал применяться поперечный разрез по Пфанненштилю, обладающий косметическими преимуществами и менее чреватый формированием послеоперационных ­грыж.
 
Случай жены Якоба Нуфера описывается в изданной в 1582 году книге французского хирурга Франсуа Руссо «Caesarei partus assertio historiologica», посвященной технике корпорального кесарева сечения и показаниям к нему. Руссо был сторонником и пропагандистом абдоминального родоразрешения при возникновении осложнений в родах. Зашивать матку и переднюю брюшную стенку автор не рекомендовал, полагая, что швы являются причиной кровотечения и нагноительных осложнений. И еще многие годы раны матки и передней брюшной стенки после операции кесарева сечения не ушивались. Учения об асептике и антисептике еще не существовало, представления об анатомии и физиологии человека были отрывочными и поверхностными, хирургическая техника — грубой и неотработанной. Считалось, например, что инфекция во время операции проникает в брюшную полость из воздуха, и поэтому предлагалось оперировать в условиях заполнения брюшной полости водой. Естественно, всё это приводило к ужасающим результатам, роженицы, как правило, погибали во время операции. Те, кто выживал после кровопотери, позднее умирали от инфекционных осложнений. Материнская смертность при таком вмешательстве, по данным, приведенным в книге Игоря Мирова «Кесарево сечение», составляла 73–100 %.
 
В Париже за период между 1787 и 1876 годом — почти за 90 лет! — после кесарева сечения не выжила ни одна ­женщина.
А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев.
Хирургическая техника операции кесарева сечения. М., 2007
 
Неудивительно, что противников кесарева сечения среди медиков было много, например, знаменитый Амбруаз Паре с учениками выступал против этой операции из‑за ее полной бесперспективности для ­матери.
 
Оттачивание мастерства
Развитие анатомии, а позже, в XIX веке, появление асептики, антисептики и анестезии стали предпосылками качественно нового этапа в истории кесарева ­сечения.
 
Однако внедрение антисептических принципов, позволившее кардинально уменьшить частоту септических осложнений в хирургии и после самопроизвольного родоразрешения, незначительно снизило летальность после кесарева сечения. Все равно умирало более 50 % прооперированных. Необходимо было совершенствование хирургической техники. И, получив возможность справляться с послеоперационной инфекцией, врачи смогли заняться совершенствованием техники ­операции.
 
В 1876 году российский хирург Георгий Рейн и одновременно итальянский профессор Эдуард Порро независимо друг от друга предложили после извлечения ребенка выполнять надвлагалищную ампутацию матки в целях профилактики кровотечения и развития послеродового сепсиса. Хотя такая операция технически сложнее классического кесарева сечения, это снизило летальность до 25 %. Но методом выбора операция Рейна-Порро не стала, как калечащая для женщин репродуктивного ­возраста.
 
Следующим большим шагом в разработке оперативной техники стала идея о необходимости ушивания раны матки. Накладывать швы на матку пробовали многие хирурги, но делалось это бессистемно и в основном с гемостатической целью. Рубец формировался тонким и ­ненадежным.
 
В 1882 году немецкий врач Макс Зенгер предложил зашивать рану матки двухэтажным перитонизирующим (то есть восстанавливающим непрерывность висцеральной брюшины) швом. Такой шов обеспечивал хорошую изоляцию полости матки от свободной брюшной полости и снижал риск послеоперационного ­перитонита.
 
В последующем разные врачи опытным путем пришли к тому, что более выгоден поперечный разрез матки в нижнем сегменте, и такая методика проведения операции к началу ХХ века вытеснила классическое кесарево сечение, при котором делается продольный разрез в области тела матки. В наши дни классическое кесарево сечение выполняется крайне редко. Например, в случае малого кесарева сечения, на сроке до 28 недель, когда нижний маточный сегмент еще не развернут и необходимо максимально бережно извлечь плод. Или при миоме матки с низким расположением узла. Классическое кесарево сечение может также применяться при врастании предлежащей плаценты в тех редчайших случаях, когда матку не ­удаляют.

Оно и в Африке кесарево
Интересно, что кесарево сечение не было чисто европейским изобретением. Историк медицины Михаил Лахтин в книге «Этюды по истории медицины» (1902) приводит рассказ английского путешественника XIX века Фелькина об операции абдоминального родоразрешения, выполненной местным целителем в 1879 году в Уганде. В качестве анестетика и антисептика использовалось банановое вино. Оператору помогали два ­ассистента.
Гемостаз достигался прижиганием, матка массировалась с целью сокращения, но рана ее не ушивалась. Разрез передней брюшной стенки был скреплен металлическими стержнями и закрыт повязкой с пастой из разжеванных корений. По словам очевидца, пациентка ­поправилась.
Знаменитая история выглядит очень интересной и широко растиражирована. Жаль, что мы не имеем возможности узнать, насколько достоверен рассказ ­путешественника.

Золотой век кесарева

Техника кесарева сечения все больше совершенствовалась, операция становилась все более рутинной и в ХХ веке стала выполняться не только экстренно, но и в плановом порядке. А любое плановое вмешательство значительно благоприятнее в смысле исхода, чем ургентное. Если в прошлом кесарево сечение производилось только по абсолютным показаниям, то есть при невозможности родоразрешения естественным путем, то теперь кесарево стали делать и при относительных ­показаниях.
 
Бурное развитие анестезиологии, расширение возможностей инфузионной терапии, появление антибиотиков, нового шовного материала, обладающего преимуществами перед классическими шелком и кетгутом, способствовали дальнейшему снижению летальности и частоты послеоперационных ­осложнений.
 
В наше время мы наблюдаем не всегда оправданное расширение показаний к кесареву сечению и увеличение частоты этого вмешательства. В 40–50‑е годы XX века на долю кесарева сечения приходилось 3,5–4 % случаев родов в мире. В 70–80‑е годы — 4–5 %, и этот процент продолжает расти. В США в настоящее время он достигает 15–27 %, в России — превышает 18 %.
 
В России первое кесарево сечение с благоприятным исходом для матери было выполнено профессором московского университета Иоганном Фридрихом Эразмусом в 1756 году. До 1880 года в нашей стране было выполнено всего 12 таких ­операций.
Профессор Омского медицинского института Александр Пономарев в статье «Кесарское сечение в России» (1925 год) приводит такую статистику: с 1759 по 1918 год в России произведено 805 кесаревых сечений у живых женщин. Летальность колебалась от 73 % после классического кесарева сечения до 11 % после операции по ­Зенгеру.

Плюсы кесарева ­сечения:
  • снижение перинатальной ­смертности;
  • отсутствие разрывов и швов промежности и шейки ­матки;
  • нет растяжения связочного аппарата и опущения тазовых ­органов.
Минусы ­операции:
  • повышение материнской смертности по сравнению с родами через естественные родовые ­пути;
  • более высокая частота гнойно-септических ­осложнений;
  • увеличение стоимости акушерской ­помощи;
  • прогрессивно увеличивающееся количество женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой, что может приводить к разрыву матки по рубцу при новой ­беременности.

 
Опасаясь последнего из перечисленных минусов, многие акушеры до сих пор придерживаются мнения: «Одно кесарево сечение — всегда кесарево сечение». А некоторые роженицы на волне модной в наши дни «естественности» к повторному кесареву относятся негативно и, получив в родильном доме отказ принимать роды естественным путем, сознательно идут даже на домашние роды, подвергая себя и ребенка большому риску. Сегодня, впрочем, всё большее количество специалистов пускают женщин, перенесших кесарево, в роды через естественные родовые пути и получают хорошие ­результаты.
 
Причина увлечения оперативным родоразрешением, несмотря на перечисленные риски, кроется, во‑первых, в акушерской некомпетентности, когда врач вместо активно-выжидательной тактики идет на операцию, которая завершает роды за один час. Стоит также признать, что акушерам (особенно в коммерческой медицине) случается идти на поводу у рожениц, которые боятся естественных родов и настаивают на кесаревом сечении. Хотя вопрос о нем должен решаться исключительно на основании медицинских показаний и ­противопоказаний.

 

0 0 лайков 255 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку