Между врачом и продавцом

Если сравнить аптечную практику нашей и других стран, то найдется очень много общего, одинакового. Но имеются и различия. Например, в большинстве зарубежных государств — причем не только в Европе и Америке, но также и в Азии — аптеки оказывают посетителям некоторые простейшие медицинские услуги, например, измерение артериального давления. В российских аптеках такие услуги не имеют широкого распространения — по причине того, что это не разрешено законодательством ­РФ.

В прошлом году был упразднен Отраслевой стандарт (ОСТ) «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных учреждениях. Основные положения». Среди прочего, он содержал перечисление функций аптечных организаций, а также видов продукции, разрешенных в них к реализации (отпуску). После отмены ОСТа комментаторами высказывались предположения, что со временем будет принят новый нормативно-правовой акт такого же свойства, в котором будет указано, какие виды товаров аптеки будут иметь право отпускать (реализовывать) и какие услуги ­оказывать.

Сбудется ли этот прогноз, покажет время. Вопрос оказания отдельных медицинских услуг в аптеках и законодательного расширения аптечного ассортимента неоднозначен, требует учета опыта других стран, отечественной специфики и, самое главное, наличия потребительского спроса на любые изменения в этих направлениях. Поговорим прежде всего о медицинских ­услугах.

Что такое «медицинские ­услуги»?

Тот, кому оказываются медицинские услуги, является пациентом. Принято говорить о треугольнике «врач — пациент — фармацевт», но мало кто обращает внимание на то, что у этой «геометрической фигуры» нет законодательного фундамента. Ведь согласно пункту 9 статьи 2 Федерального закона № 323‑ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан», пациент — это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и его ­состояния.

Медицинская же помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Закона). Имеют ли фармацевтические работники какое‑либо профессиональное отношение к оказанию медицинской помощи, закон не ­поясняет.

А вот из определения понятия «медицинских услуг» четко следует, что их могут оказывать исключительно медицинские работники: медицинская услуга — это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Закона № 323‑ФЗ). Медицинское вмешательство, согласно пункту 5 той же статьи, может выполняться только медицинским работником по отношению к пациенту. Оно может иметь профилактическую, диагностическую, лечебную, исследовательскую, реабилитационную ­направленность.

Фармацевт: между здравоохранением и розницей

Наметившийся в последние десятилетия значительный крен в пользу «торговой функции» фармацевтической профессии представляет собой общемировую тенденцию. Большинству первостольников не нравится, когда посетители аптек называют их «продавцами», что, к сожалению, случается нередко. И даже белый халат от этого не всегда спасает. Потребительская логика понятна — раз в аптеке продаются лекарства, значит тот, кто работает там «за прилавком», является «продавцом». Провизоры же и фармацевты предпочитают считать, что они лекарства ­отпускают.

Однако называть первостольников «продавцами» продолжают, но все равно обращаются к ним с вопросами, которые носят не только фармацевтический, но и медицинский характер. И фармацевты (провизоры) — в рамках своей компетенции и концепции ответственного самолечения — консультируют обратившихся к ним ­посетителей.

Такое же двойственное отношение к фармацевтическому делу и профессии проявляет наше законодательство. С одной стороны, аптечная практика перегружена многими обременениями, связанными с тем, что лекарственное обеспечение является сферой ответственности здравоохранительных органов и, следовательно, имеет особое социальное значение. Этими обременениями являются обязательное лицензирование, ограничение ценовых надбавок, соблюдение минимального ассортимента и т. д. С другой стороны, отечественное законодательство — в частности налоговое — в большинстве случаев рассматривает аптеку как обычный объект розницы, а не организацию системы здравоохранения, не учитывая ее многочисленные социальные ­нагрузки.

В результате этого медицинские и фармацевтические работники все больше становятся похожими на близкородственные планеты, движущиеся по редко пересекающимся орбитам. Часто ли первостольники видят и знают врачей из соседних клиник, по чьим рецептам они почти каждодневно отпускают ­лекарства?

Измерение АД в аптеках

Во многих странах одним из способов исправления «крена» в пользу торговой функции фармацевтической профессиии является усиление консультационной составляющей при отпуске лекарств; или участие аптечных специалистов в мероприятиях системы здравоохранения, предоставление в аптеках отдельных медицинских ­услуг.

Возьмем, к примеру, измерение артериального давления и пульса — одну из самых востребованных населением услуг. Причины ее востребованности понятны — трудно найти человека среднего и пожилого возраста, который бы ни разу не сталкивался с этой проблемой. К сожалению, повышенное (или пониженное) давление бывает и у молодых людей. Не у всех дома есть аппарат для его измерения, многие не умеют это делать, особенно если столкнулись с проблемой ­впервые.

Понятно, что по такому поводу каждый раз в поликлинику не обратишься. И самому хлопотно, и система здравоохранения столь чрезмерной перегрузки не выдержит. Поэтому мировая практика находит целесообразным, чтобы такая услуга могла оказываться в аптечных учреждениях. Артериальное давление можно измерить в аптеках Чехии, Греции, Испании, Италии, Турции, Норвегии, Португалии, Кипра, Австрии, Бразилии, Великобритании, Сингапура, Франции, США, Словакии, Финляндии и многих других стран. При этом французские и испанские фармацевты, например, могут научить пациента измерять давление ­самостоятельно.

Польза от предоставления данной услуги в аптеках двойная. Во-первых, люди относительно быстро — аптеки в городах расположены «в шаговой доступности» — получают ответ на свое беспокойство о здоровье; во‑вторых, участие фармацевтов в этом деле разгружает врачей и поликлиники. Что касается экономической составляющей, то все зависит от конкретной страны и аптеки: где‑то такая услуга оказывается бесплатно, где‑то за нее взимается небольшая ­плата.

Другие услуги

Как правило, к категории платных услуг относятся измерение уровня сахара и холестерина в крови, анализ липидного профиля. Они оказываются, в частности, в аптеках Австрии, Испании, Бразилии, Чехии, Турции, Словакии и т. д. В некоторых итальянских или, например, эстонских аптеках можно измерить также показатели гемоглобина, отдельных ферментов. Стоимость таких услуг в аптеках обычно относительно невысока: в европейских странах она колеблется от двух-трех до пяти евро (примерно 130–320 ­рублей).

Частота их востребованности имеет в некоторых случаях сезонный характер. Например, весной и летом, когда люди чаще, чем в другие времена года озабочены проблемой лишнего веса, измерения уровней холестерина и сахара в крови становятся более «популярными». Кстати, консультации посетителей по вопросам избыточного веса также являются одной из услуг, предоставляемых аптечными учреждениями некоторых стран, в частности Финляндии, Сингапура, Великобритании, Ирландии и т. д. Разумеется, заодно можно взвеситься, измерить обхват талии и рост. В аптечных учреждениях Италии и Чехии, например, принята такая услуга, как диагностика состояния кожи и ­волос.

Очень важно подчеркнуть то обстоятельство, что оказывающий медицинские услуги аптечный работник является частью системы здравоохранения. Во многих странах фармацевт по результатам консультации посетителя и/или анализов (тестов) может записать его непосредственно из аптеки на прием к ­врачу.

Фармацевт и программы здравоохранения

Некоторые медицинские услуги в аптеках оказываются в рамках различных программ и кампаний систем здравоохранения. Одной из таковых является участие фармацевтов — прошедших специальное обучение и сдавших соответствующий экзамен, включающий практические навыки — в кампаниях по иммунизации населения. Подобная практика распространена, в частности, в Ирландии, Португалии, Канаде, Великобритании, США. Помощь коллег из аптечных учреждений в делах вакцинации позволяет уменьшить «загруженность» медицинских работников — особенно в определенные сезонные периоды, например, в пик эпидемии ­гриппа.

В некоторых государствах — Чехии, Сингапуре, Австрии, Великобритании и др. — государственная система здравоохранения активно привлекает аптечных специалистов к программам по борьбе с курением. В аптеках этих стран курильщики могут получить консультацию фармацевта — как правило, закончившего соответствующие курсы — о том, как бросить курить и избавиться от никотиновой зависимости, в том числе с помощью лекарственной терапии. Кое-где — например, в австрийских аптеках — курильщики имеют возможность проверить свое ­дыхание.

Одной из распространенных в зарубежных аптеках услуг является консультирование по вопросам поддержания здоровья, в частности правильного питания, профилактики хронических заболеваний и т. д. Разумеется, в обязанности аптечных специалистов входит и оказание первой помощи при ранах, травмах, порезах и т. ­д.

Предоставление медицинских услуг в аптеках требует выделения отдельных зон или кабинетов. Некоторые из этих услуг могут оказываться не только аптечными работниками, но и аппаратами электронного самоконтроля, позволяющими измерить артериальное давление, вес, рост, пульс, индекс массы тела и т. д. Поскольку отечественное законодательство на сегодняшний день не позволяет аптечным учреждениям оказывать медицинские услуги, то установку таких аппаратов в российских аптеках — по крайней мере, в части, касающейся, измерения давления, пульса, других физиологических параметров — вряд ли можно считать ­допустимой.

Целесообразность

Целесообразно ли допустить некоторые медицинские услуги и в нашей аптечной системе? Вопрос, конечно, спорный и неоднозначный. Многие отечественные фармацевты и провизоры, вероятно, отнесутся к такой перспективе без особого энтузиазма, поскольку сочтут ее дополнительным обременением в условиях, когда они и без того перегружены интенсивной ­работой.

Но если оценить перспективу с другой стороны, думаю, многие потребители выскажутся в пользу того, чтобы в аптечных учреждениях можно было бы измерить, например, артериальное давление и пульс. Да и доводов против этого найти трудно. А будет ли измерение делаться бесплатно или за небольшую плату, вероятно, зависит от подхода к вопросу каждой конкретной организации. Возможно, даже бесплатное оказание такой услуги принесет экономическую пользу аптечному предприятию — за счет попутного приобретения дополнительно привлеченными потребителями раличных лекарственных препаратов и сопутствующих ­товаров.

Менее очевиден вопрос возможности оказания в российских аптеках таких услуг, как определения уровня сахара, холестерина в крови, анализ липидного профиля и т. д. Здесь окончательное слово следует оставить за специалистами, которые способны аргументированно обосновать, допустимо ли предоставлять их в «аптечных условиях». Российские фармацевты и провизоры, по аналогии с их зарубежными коллегами, вполне могли бы участвовать в антитабачных кампаниях, то есть давать посетителям-курильщикам советы, как избавиться от этой вредной ­привычки.

А вот к участию в программах вакцинации населения наша аптечная система и профессиональное фармацевтическое сообщество, скорее всего, еще не готовы. Это более ответственная процедура, пожалуй, одна из наиболее сложных медицинских услуг из тех, которые оказываются в аптеках разных стран мира. Надо иметь хорошую теоретическую и практическую подготовку, быть готовыми к возможным «внештатным ситуациям», например, нежелательным реакциям организма на введение вакцины. Некоторые из этих реакций могут серьезно угрожать здоровью и жизни человека и в таком случае потребуют принятия срочных мер. По этой причине проведение вакцинации в аптечных условиях остается вопросом ­спорным.

«Пакетный» вопрос

Проблема возможности измерения в аптеках посетителям артериального давления, пульса и т. д. не кажется большой и острой. Если она не решится положительно, аптечная система не пострадает, да и потребители всегда найдут собственное решение — кто‑то купит аппарат, кто‑то одолжит его или попросит сделать измерение друзей либо соседей. Есть много таких кажущихся небольшими проблем, которые можно не решать (и ничего страшного не произойдет), но лучше все‑таки решить, потому что так потребителям ­удобнее.

То же самое касается и законодательного регулирования аптечного ассортимента. Если все‑таки будет принят новый аналог бывшего ОСТа, и в нем будут перечислены виды товаров, разрешенные к реализации аптечными организациями, то, возможно, в это перечисление следовало бы внести некоторые виды продукции, отсутствовавшие в упраздненном отраслевом стандарте. Не углубляясь в эту тему, которая заслуживает отдельного исследования, приведу пару ­примеров.

Все мы бываем в супер- и гипермаркетах. У кассы нас часто спрашивают, нужен ли нам пакет, который можно приобрести там же за соответствующую, как правило, небольшую плату. Это вопрос удобства потребителей — надо же куда‑то положить ­покупки.

Но потребители посещают не только супермаркеты, но и аптеки, многие из которых, кстати, практикуют открытую выкладку товаров. Иной потребитель приобретает несколько лекарственных препаратов и немалое количество единиц парафармацевтической продукции, включая зубные пасты, шампуни, памперсы и т. д. Некоторые лекарственные упаковки — например, «физраствор», раствор магния сульфата для инъекций и т. д. — довольно велики и тяжелы. В маленький тонкий пакет всё это не уложишь — нужен большой и ­прочный.

И в рамках добротного сервиса, чтобы не нарушать отраслевой стандарт, аптекам приходилось предоставлять их бесплатно, поскольку полиэтиленовые пакеты в перечне видов товаров, разрешенных к реализации в аптечных организациях, отсутствовали. Либо вообще не предоставлять, что создавало неудобства для потребителей. Получалось, что гипермаркеты и прочие магазины имели (и имеют) право продавать любые пластиковые пакеты, а аптеки — ­нет.

В заключение хотелось бы высказать мнение о том, что аптекам как учреждениям, призванным поддерживать здоровье населения, возможно, следовало бы разрешить реализацию отдельных категорий спортивных товаров — из тех, чья польза здоровью несомненна. Вопрос этот, конечно, нуждается в детализации и изучении, однако сама его постановка представляется в определенной степени ­оправданной.