18+

Статьи — Медицина — Клинический случай — Клинический случай

Абдоминальный компартмент-синдром

Пожилая женщина поступила в стационар для проведения плановой артроскопии тазобедренного сустава

По материалам: Abdominal compartment syndrome — the prevention and treatment
of possible lethal complications following hip arthroscopy: a case report
Kinga Ciemniewska-Gorzela, Tomasz Piontek, Andrzej Szulc
Journal of Medical Case Reports 2014, 8:368
Источник: www.jmedicalcasereports.com/content/8/1/368

Женщина 55 лет (вес 53 кг, рост 160 см, индекс массы тела 20,7 кг/м2) поступила для проведения плановой артроскопии правого тазобедренного сустава, с целью парциальной резекции суставной губы вертлужной впадины после разрыва губы. Операция проводилась под спинномозговой анестезией 3 мл 0,5 % изобарического раствора бупивакаина и седацией пропофолом со скоростью инфузии 10–15 мл/час. Кислородная поддержка осуществлялась через носовой катетер. Растяжение суставной щели после вытяжения конечностей и введение артроскопического инструментария контролировались рентгенологически. Использовались передний и передне-боковой доступы к тазобедренному суставу. После диагностической артроскопии была проведена резекция поврежденного участка суставной губы и тенотомия подвздошно-поясничной мышцы и ­бурсэктомия.

Для ирригации и расширения полости сустава использовалась система DYONICS™ 25 Fluid Management System со скоростью потока ирригационной жидкости до 1,5 л/мин. За время операции было использовано восемь 3‑литровых контейнеров жидкости. Вмешательство продолжалось около 2 часов и протекало без осложнений. В последние 10 минут операции, во время удаления вертельной сумки у пациентки внезапно появилась одышка и тахикардия > 100 уд/мин, появились признаки болей в животе. При осмотре: мышцы передней брюшной стенки напряжены, объем живота увеличен, систолическое артериальное давление снизилось до 90 мм рт. ст. Операция была завершена в короткий срок, и пациентка переведена в палату интенсивной терапии. Врачи предположили скопление большого количества крови и/или ирригационной жидкости в брюшной полости, что подтвердилось ультразвуковым исследованием. Был проведен парацентез в правом нижнем квадранте, удалено 3 литра прозрачной бесцветной жидкости. Процедура сопровождалась немедленным улучшением показателей ­гемодинамики.

Внутрибрюшное давление (ВБД) в норме у взрослого человека составляет 0–5 мм рт. ст. Ожирение или беременность могут сопровождаться повышенным ВБД до 10–15 мм рт. ­ст.

«Золотым стандартом» считается измерение ВБД в мочевом пузыре. В горизонтальном положении больного по катетеру Фолея в опорожненный мочевой пузырь вводят 100 мл теплого физиологического раствора, катетер присоединяют к манометру, либо возможно примерное определение на глаз по высоте столбика жидкости от уровня лобкового симфиза (1 см вод. ст. = 0,735 мм рт. ст.).

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) — это устойчивое повышение ВБД до 12 мм рт. ст. и более, регистрирующееся как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом в 4–6 ч. При ИАГ I степени внутрипузырное давление составляет 12–15 мм рт. ст.; II степень — 16–20 мм рт. ст.; III степень — 21–25 мм рт. ст.; IV степень — более 25 мм рт. ­ст.

Абдоминальный компартмент-синдром [compartment (англ.) — отделение, ячейка, изолированная область] (АКС) — это стойкое быстрое повышение ВБД до уровня более 20 мм рт. ст., сопровождающееся развитием органной недостаточности. Синонимы: синдром абдоминальной компрессии, синдром внутрибрюшного сдавления, синдром брюшной полости, синдром внутрибрюшной гипертензии, синдром внутрибрюшного напряжения, синдром замкнутого абдоминального пространства, абдоминальный краш-синдром, синдром повышенного внутрибрюшного давления, синдром абдоминальной компрессии, синдром высокого внутрибрюшного давления и ­др.

Повышение ВБД приводит к нарушению кровоснабжения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, смещению диафрагмы и развитию дыхательной недостаточности, повышению внутригрудного давления и развитию внутричерепной гипертензии (за счет ухудшения оттока крови по ­венам).

Для развития АКС необходимо повышение ВБД в относительно короткие сроки (до суток) [1, 2]. Это возможно при травме живота, разрыве аневризмы аорты, гемоперитонеуме, остром панкреатите, перитоните, забрюшинной гематоме, после трансплантации печени и др. Затекание жидкости после артроскопии тазобедренного сустава также может приводить к развитию АКС (частота встречаемости — 0,16 % от всех осложнений). Потенциальная летальность этого редкого осложнения требует от врача пристального контроля за состоянием пациента и готовности к проведению неотложных ­мероприятий.

В каждом случае необходим индивидуальный подход, тактика ведения больного и успех терапии зависят от причины, вызвавшей ИАГ/АКС, и от состояния ­пациента.

В данной статье представлен случай АКС после артроскопии тазобедренного сустава и его успешное лечение с помощью лапароцентеза. По мнению разных авторов, ирригационная жидкость при артроскопии тазобедренного сустава может попадать в забрюшинное пространство вдоль подвздошно-поясничной мышцы и подвздошных сосудов [3–7]. Дальнейший путь проникновения жидкости в брюшную полость точно неизвестен: у части пациентов возможно наличие врожденного сообщения забрюшинного пространства с брюшной полостью, также предполагается транссудация через брюшину под давлением нагнетаемой жидкости. Проанализировав описанные в литературе случаи ИАГ и АКС при артроскопии, авторы статьи пришли к выводу, что длительность операции, позиция пациента (на спине или на боку), сопутствующие внесуставные эндоскопические вмешательства не являются факторами риска развития этого осложнения. Возможность сообщения между брюшной полостью и забрюшинным пространством подтверждают описанные случаи забрюшинных «утечек» диализного раствора при перитонеальном диализе. В 5‑летнем наблюдении Lam с соавт., из 743 пациентов, которым проводилась данная процедура, несостоятельность ультрафильтрации была выявлена у 36 больных, у 23 из них с помощью КТ или МРТ была выявлена утечка раствора в забрюшинное пространство [8]. Вероятность утечки повышалась при наличии грыж в анамнезе. Редкость АКС при артроскопии не позволяет говорить о факторах риска развития этого осложнения, для анализа необходим дальнейший сбор ­данных.

Единой стратегии ведения больных с ИАГ и АКС не существует. Лечение больных с этими состояниями основывается на 4 принципах:
  • постоянное наблюдение
  • обеспечение нормального кровоснабжения и функционирования органов на фоне повышенного ВБД
  • своевременное проведение лечебных процедур (лапароцентеза) с целью снижения ВБД при развитии АКС
  • экстренная хирургическая декомпрессия рефрактерной ИАГ [1, 2].

Лапаротомия закономерно мгновенно снижает ВБД и часто является жизнеспасающей операцией, однако, учитывая травматичность процедуры, следует стремиться обойтись менее инвазивными процедурами, в частности парацентезом под контролем УЗИ или КТ [1, 2, 9, 10].

Заключение

Представлен алгоритм лечения АКС, редкого осложнения артроскопии тазобедренного сустава. Целесообразно проведение лапароцентеза как основного метода декомпрессии брюшной полости. Изложенные рекомендации по ведению больных могут представлять интерес для ортопедов, хирургов и анестезиологов и, вероятно, будут меняться по мере накопления ­данных.

Публикация клинического случая осуществлялась с одобрения больного. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case ­reports».

Список источников

  1. Malbrain ML et al: Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006, 32:1722–1732.
  2. Cheatham ML et al: Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007, 33:951–962.
  3. Haupt U, Volkle D, Waldherr C, Beck M: Intra- and retroperitoneal irrigation liquid after arthroscopy of the hip joint. Arthroscopy 2008, 24:966–968.
  4. Sharma A, Sachdev H, Gomillion M: Abdominal compartment syndrome during hip arthroscopy. Anaesthesia 2009, 64:567–569.
  5. Fowler J, Owens BD: Abdominal compartment syndrome after hip arthroscopy. Arthroscopy 2010, 26:128–130.
  6. Verma M, Sekiya JK: Intrathoracic fluid extravasation after hip arthroscopy. Arthroscopy 2010, 26:90–94.
  7. Ladner B, Nester K, Cascio B: Abdominal fluid extravasation during hip arthroscopy. Arthroscopy 2010, 26:131–135.
  8. Lam MF, et al: Retroperitoneal leakage as a cause of acute ultrafiltration failure: its associated risk factors on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2009, 29:542–547.
  9. Deslauriers NR, Denault A: Acute abdominal compartment syndrome. Can J Anesth/J Can Anesth 2009, 56:678–682.
  10. Souadka A et al.: Acute abdominal compartment syndrome complicating a colonoscopic perforation: a case report. J Med Case Reports 2012, 6:51.

0 0 лайков 324 просмотра

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку