18+

Статьи — Медицина — Клинический случай — Клинический случай

Анафилактическая реакция у пациентки офтальмологического отделения

По материалам: Anaphylactic reaction to intravenous corticosteroids in the treatment of ocular toxoplasmosis: a case report

Achim Fieß, Sven Halstenberg, Antonia Fellas, Inez Frisch and Ulrich Helmut Steinhorst

Journal of Medical Case Reports 2014, 8:110

У женщины ухудшилось зрение в течение двух недель

Вофтальмологические отделение поступила 57‑летняя женщина с жалобой на снижение остроты зрения в течение последних двух недель. При первичном осмотре максимально корригированная острота зрения правого глаза составляла 1,0; левого глаза — 0,2. Осмотр на щелевой лампе не выявил патологических изменений; внутриглазное давление в пределах нормы. Офтальмоскопия глазного дна показала наличие интраретинальных инфильтратов и помутнение стекловидного тела в левом глазу (рисунок 1), правый глаз — без ­отклонений.

По данным флуоресцентной ангиографии, в левом глазу наблюдалась гиперфлюоресценция в области диска зрительного нерва в хориоретинальных инфильтратах, а также по ходу сосудов (рисунок 2). Серологические исследования выявили в плазме крови специфические IgG-антитела к Toxoplasma gondii (537МЕ/мл). На основании полученных результатов был выставлен диагноз токсоплазмозной ­окулопатии.

vrach_2016_03_клинический-случай_01.png

vrach_2016_03_клинический-случай_02.png

По назначению врачей пациентка в течение трех дней принимала клиндамицин (4 раза в день по 300 мг), однако эффекта не наблюдалось. На четвертый день лечения было введено внутривенно 100 мг преднизолона гидрогенсукцината. Через 2 минуты у женщины развился отек Квинке, острая эритема, преимущественно на ногах и животе, падение АД до 80/40 мм рт. ст., тахикардия 140 уд/мин, лихорадка (38,8 °C) и респираторный дистресс-синдром. Пациентку перевели в палату интенсивной терапии, назначили антигистаминные препараты — клемастин и ранитидин, а также внутривенные инфузии изотонического 0,9 %-го раствора NaCl. Через час отмечалось улучшение состояния и нормализация всех показателей, а через 12 часов пациентка была переведена обратно в офтальмологическое отделение. Эритема и ангиоотек сохранялись еще в течение 32 ­часов.

До описываемых событий пациентка отрицала прием каких‑либо кортикостероидов. Аллергические тесты были проведены пациентке через три месяца. Кожный прик-тест показал положительную реакцию в виде папулы диметром 5 мм на преднизолон и метилпреднизолон, реакция на дексаметазон и гидрокортизон — отрицательная (таблица 1). Из-за возможной перекрестной реакции на другие кортикостероиды было принято решение отказаться от внутривенного пути введения препаратов. В отделении пациентке с помощью перорального теста была подобрана оптимальная доза дексаметазона (2,0 мг) и бетаметазона (1,5 мг), для того чтобы можно было назначить кортикостероиды per os в случае необходимости. При этом местных и системных побочных реакций не ­наблюдалось.

Монотерапия клиндамицином в течение месяца не привела к улучшению зрения. В связи с этим пациентке была проведена витрэктомия с последующим заполнением витреальной полости сбалансированным солевым раствором. ПЦР-анализ стекловидного тела выявил положительный результат на Toxoplasma ­gondii.

В послеоперационном периоде в левом глазу сохранялись очаги хориоретинита и инфильтраты (рисунок 3), правый глаз — без особенностей. По данным флюоресцентной ангиографии — гиперфлюоресценция интраретинальных воспалительных инфильтратов с височной стороны и очаги рубцевания по ходу нижневисочной ветви центральной вены сетчатки (рисунок 4). Острота зрения для правого глаза сохранялась 1,0; а левого глаза — стала 0,5.

vrach_2016_03_клинический-случай_03.png

vrach_2016_03_клинический-случай_04.png

Обсуждение анафилаксии

Первый случай анафилактической реакции на внутривенное введение кортикостероидов был описан в 1974 году у пациента с острым приступом бронхиальной астмы, которому ввели метилпреднизолон и гидрокортизон [1]. Из данных литературы известно почти о сорока случаях аллергической реакции в ответ на системное введение кортизона [2, 3]. Приведенный клинический пример впервые описывает случай анафилактической реакции на внутривенное введение преднизолона у пациентки с токсоплазмозной окулопатией. При развитии тяжелой системной реакции на внутривенное введение кортикостероидов следует провести аллергопробы на все самые часто применяемые кортикостероиды, а также на все компоненты вводимых препаратов. С одной стороны, это позволит выяснить причину анафилактической реакции, а с другой стороны — выбрать те кортикостероиды, которые можно будет назначить пациенту в случае ­необходимости.

В литературе описано несколько случаев летального исхода после внутривенного введения кортикостероидов. Однако связь между кортикостероидами и смертью можно предположить только на основе хронологической последовательности событий [4, 5]. У пациентки, которая попала под наблюдение авторов данной статьи, проявились типичные признаки анафилактического шока, описанные еще в нескольких публикациях [6]. Однако, лихорадка не характерна для анафилаксии. Поскольку у пациентки кроме токсоплазмозной окулопатии не было каких‑либо других сопутствующих инфекций, можно заключить, что врачи наблюдали тот редкий случай, когда лихорадка была составляющей частью анафилактической ­реакции.

В одном из эпидемиологических исследований при проведении эпикутанного теста положительный результат на кортикостероиды был выявлен у 61 из 2073 пациентов (2,9 %) [7]. В другом исследовании, проведенном Alexiou и соавт. [6], у 3 из 300 пациентов (1 %) возникла анафилактическая реакция на преднизолона гидрогенсукцинат, введенный внутривенно в дозе 1000 мг/сут.

В описываемом клиническом случае пациентке были проведены прик-тесты на различные глюкокортикоиды. Прик-тест выполнялся посредством укола специальным ланцетом для каждого аллергена в кожу предплечья. Кожная реакция в области укола через 24 часа в виде папулы диаметром 5 мм на преднизолон и метилпреднизолон расценивалась как положительная. Поскольку препарат преднизолона гидрогенсукцинат выпускается в стеклянных ампулах и не содержит вспомогательных веществ, необходимости проводить дополнительные аллергопробы не было. Однако если бы в растворе присутствовали, например, криоконсерванты, в этом случае с ними также нужно было бы провести кожно-аллергические пробы. Внутрикожные пробы пациентке не проводились из‑за возможности развития тяжелых осложнений. Эпикутанные тесты были отрицательны для всех исследуемых глюкокортикоидов. Нужно отметить, что эпикутанный тест в большей степени показателен для реакции гиперчувствительности замедленного типа. Аллергические реакции к системным кортикостероидам чаще всего относятся к гиперчувствительности немедленного типа (гиперчувствительность I типа) [8]. В данном клиническом примере у пациентки проявилась гиперчувствительность I типа, которую можно было подтвердить прик-­тестом.

Чаще всего выявить специфические сывороточные IgE к кортикостероидам не удается [6], однако в нескольких работах авторам удавалось их обнаружить [9–11].

Обсуждение токсоплазмозной окулопатии

vrach_2016_03_клинический-случай_05.png

Токсоплазмозная окулопатия может привести к серьезным последствиям — снижению зрения, поражению макулярной зоны, атрофии зрительного нерва, помутнению хрусталика [12]. Предыдущие исследования показали эффективность выполнения витрэктомии у пациентов с токсоплазмозной окулопатией [13]. Действительно, в приведенном примере у пациентки после витрэктомии острота зрения повысилась. Еще одним плюсом операции можно считать возможность проведения ПЦР-анализа образца стекловидного тела. Это позволило точно установить диагноз, а не основываться только на клинических симптомах ­заболевания.

Публикация клинического случая и сопутствующих иллюстраций осуществлялись с одобрения пациентки. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case ­reports».

Наиболее часто для терапии окулярного токсоплазмоза назначают комбинацию одновременно пириметамина, сульфадиазина и глюкокортикоидов [14]. Последние эффективны в уменьшении воспалительной реакции. В качестве альтернативной схемы лечения для снижения воспаления можно использовать интравитреально триамцинолон или дексаметазон. Комбинация пириметамина, сульфадиазина и преднизолона приводит к более выраженным системным побочным эффектам, чем интравитреальная инъекция клиндамицина и дексаметазона [15]. В случае с установленной аллергией на преднизолон можно проводить интравитреальные инъекции другими кортикостероидами, например дексаметазоном, при условии, что исключена аллергическая ­реакция.

Заключение

Приведенный клинический пример демонстрирует возможность возникновения анафилактической реакции в ответ на лечение кортикостероидами у пациентов с увеитами или другими воспалительными заболеваниями глаз. В тех случаях, когда обнаруживается аллергическая реакция на определенный глюкокортикостероид, следует провести все необходимые тесты, чтобы определить, какие именно компоненты являются аллергеном для пациента, а также выяснить, какие глюкокортикостероиды будут безопасны для проведения последующего ­лечения. 

Список источников

  1. Mendelson LM, Meltzer EO, Hamburger RN: Anaphylaxis-like reactions to corticosteroid therapy. J Allergy Clin Immunol 1974, 54 (3):125–131.
  2. Uter W: Allergische Reaktionen auf Glukokortikoide. Dermatosen 1990, 38:75–90.
  3. Saff DM, Taylor JS, Vidimos AT: Allergic reaction to intralesional triamcinolone acetonide: a case report. Arch Dermatol 1995, 131 (6):742–743.
  4. al Mahdy H, Hall M: Anaphylaxis and hydrocortisone. Ann Intern Med 1988, 108 (3):487–488.
  5. Thompson JF et al.: Sudden death following high-dose intravenous methylprednisolone. Transplantation 1983, 36 (5):594–596.
  6. Alexiou et al.: Klinische Bedeutung allergischer Reaktionen bei Glukokortikoidbehandlung. Laryngo-Rhino-Otol 1999, 78:573–578.
  7. Dooms-Gossens A, Morren M: Results of routine patch testing with corticosteroid series in 2073 patients. Contact Dermatitis 1992, 26:182–191.
  8. Gell PGH, Coombs RRA: The classification of allergic reactions underlying disease. In Clinical Aspects of Immunology. Edited by Coombs RRA, Gell PGH. Blackwell Science; 1963.
  9. Rasanen L, Tarvainen K, Makinen-Kiljunen S: Urticaria to hydrocortisone. Allergy 2001, 56 (4):352–353.
  10. Pryse-Phillips WE, Chandra RK, Rose B: Anaphylactoid reaction to methylprednisolone pulsed therapy for multiple sclerosis. Neurology 1984, 34 (8):1119–1121.
  11. Burgdorff T et al.: IgE-mediated anaphylactic reaction induced by succinate ester of methylprednisolone. Ann Allergy Asthma Immunol 2002, 89 (4):425–428.
  12. Holland GN: Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part I: epidemiology and course of disease. Am J Ophthalmol 2003, 136 (6):973–988.
  13. Adan A et al.: Pars plana vitrectomy for vitreoretinal complications of ocular toxoplasmosis. Eur J Ophthalmol 2009, 19 (6):1039–1043.
  14. Montoya JG, Liesenfeld O: Toxoplasmosis. Lancet 2004, 363 (9425):1965–1976.
  15. Soheilian M et al.: Randomized trial of intravitreal clindamycin and dexamethasone versus pyrimethamine, sulfadiazine, and prednisolone in treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology 2011, 118 (1):134–141.

0 0 лайков 235 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Клинический случай: брюшная беременность с живым новорожденным

Случай оперативного вмешательства при поздней диагностике брюшной беременности с живым новорожденным

1 комментарий 0 лайков 360 просмотров

Бактериальный конъюктивит

Марина Поздеева о бактериальном конъюнктивите

0 комментариев 0 лайков 0 просмотров

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку