18+

Статьи — Медицина — Клинический случай — Клинический случай

Онкологический детектив

Пожилой мужчина обратился с нарастающей одышкой — пациент обошелся без терапии, а врачи стали свидетелями спонтанной регрессии рака легкого

По материалам: Spontaneous regression of non-small cell lung cancer after biopsy of a mediastinal lymph node metastasis: a case report

Lopez-Pastorini A., Plönes T., Brockmann M., Ludwig C., Beckers F., Stoelben F.

Journal of Medical Case Reports 2015, 9:217

Мужчина 76 лет обратился за медицинской помощью с жалобами на одышку, нарастающую в течение двух месяцев. В анамнезе: гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, по поводу которых постоянно принимает ингибитор АПФ и статин, стаж курения — около 20 сигарет в день в течение 50 лет. При физикальном и лабораторном обследовании каких‑либо патологических изменений не обнаружено.

По результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с контрастированием выявлено мягкотканое образование овальной формы в верхней доле правого легкого, прилегающее к плевре, размерами 6×5×3 см и увеличенные лимфатические узлы средостения правой паратрахеальной группы (рис. 1А).

13256_2015_702_Fig1_HTML.png

Рис. 1. А. КТ органов грудной клетки при поступлении, опухоль в верхней доле правого легкого и увеличенные лимфатические узлы средостения правой паратрахеальной группы. В. КТ через 2 мес. С. КТ через 1 год

Проведена медиастиноскопия с биопсией паратрахеального лимфатического узла, при микроскопии описаны низкодифференцированные опухолевые клетки немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ) (рис. 2). В результате иммуногистохимического исследования выявлено позитивное окрашивание на цитокератин 7, негативное — на цитокератины 5 и 6, тиреоидный фактор транскрипции (TTF1), p63, напсин, CD56, хромогранин и синаптофизин. Заключение: крупноклеточная карцинома.

13256_2015_702_Fig2_HTML.png

Рис. 2. А. Препарат, полученный при биопсии правого паратрахеального лимфатического узла. Видны клетки крупноклеточной карциномы. В. Иммуногистохимическое исследование, цитокератин-позитивное окрашивание (KL-1) опухолевых клеток в ткани лимфатического узла

Цитокератины — белки цитоскелета эпителиальных клеток. Используются для дифференциальной диагностики рака и неэпителиальных опухолей.

Тиреоидный фактор транскрипции 1 — ядерный сигнальный белок, содержащийся в эмбриональных и зрелых клетках легкого и щитовидной железы. Позволяет дифференцировать аденокарциному легкого от метастазов рака другой локализации.

Белок p63 запускает апоптоз при повреждениях ДНК. Выявляют в клетках эпителия шейки матки, уротелия и предстательной железы. Наличие белка р63 отличает злокачественные опухоли предстательной железы от доброкачественных.

Напсин А — цитоплазматический фермент, участвующий в продукции сурфактанта клетками легкого. Позволяет дифференцировать аденокарциному легкого от метастазов рака другой локализации.

Хромогранин содержится в гранулах большинства нейроэндокринных клеток. Специфичный маркер нейроэндокринных опухолей разного происхождения.

CD56 — молекула клеточной адгезии, в норме экспрессируется на поверхности NK-клеток, нейронов, клеток глии, скелетных мышц. Определяется на клетках многих солидных и гематологических опухолей.

Синаптофизин участвует в формировании синаптических пузырьков в нервных клетках. Маркер нейроэндокринных опухолей.

При проведении сцинтиграфии костей скелета, КТ брюшной полости и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы отдаленных метастазов не обнаружено.

В результате проведенного обследования выставлен диагноз: НМКРЛ IIIA ст. (T2bN2M0). Запланировано проведение неоадъювантной химио- и лучевой терапии.

Однако при проведении КТ перед началом лечения (через две недели после медиастиноскопии) описано уменьшение размеров опухоли в легком и лимфатических узлов средостения (рис. 3). Под контролем КТ проведена тонкоигольная биопсия образования верхней доли правого легкого (рис. 3). При гистологическом исследовании обнаружены некротические изменения без признаков опухолевых клеток.

13256_2015_702_Fig3_HTML.png

Рис. 3. Тонкоигольная биопсия образования верхней доли правого легкого под КТ-контролем

Препараты, полученные при медиастиноскопии, были изучены другим специалистом-патоморфологом, подтвердившим первичный диагноз НМКРЛ.

Повторное КТ-исследование показало дальнейшую регрессию опухоли и лимфаденопатии (рис. 1В).

По согласованию с пациентом химио- и лучевая терапия были отложены, а тактика пересмотрена в пользу выжидательной с периодическим рентгенологическим контролем. Через 1 год при КТ: образование правого легкого не выявлено, лимфатические узлы средостения нормальных размеров (рис. 1С). На момент написания публикации у пациента в течение семи лет каких‑либо признаков опухолевого роста не выявляется.

Обсуждение

Спонтанная регрессия (СР) опухоли — это временное или постоянное частичное уменьшение или полное исчезновение опухоли в отсутствие какой‑либо специфической терапии [1]. Истинная частота СР остается неизвестной, но, вероятно, не превышает 1 на 60 000–100 000 случаев [2, 3].

СР при первичном раке легкого — крайне редкое явление, с 1951 по 2008 г. описано всего два случая [2, 4, 5].

В развитии СР, возможно, имеют значение иммунологические факторы, изменения гормонального фона, механическое повреждение опухоли и нарушения ее кровоснабжения [2, 4, 6].

НМКРЛ, традиционно считавшийся опухолью с низкой иммуногенностью, в последнее время рассматривается в качестве перспективной мишени для противоопухолевых вакцин, иммуномодулирующих воздействий и таргетной терапии [7, 8]. При НМКРЛ описаны многочисленные дефекты общего и местного иммунитета, играющие роль в онкогенезе, воздействие на которые может изменить течение болезни. Как и при других онкологических заболеваниях, при раке легкого выявлено накопление регуляторных Т-клеток в микроокружении опухоли и регионарных лимфатических узлах, что приводит к супрессии противоопухолевого иммунного ответа NK-клетками и цитотоксическими Т-лимфоцитами [9]. Ранее японские врачи, сообщавшие о случае СР мелкоклеточного рака легкого, выявили выраженную инфильтрацию опухоли CD8+ лимфоцитами, что подтверждает роль Т-клеточной цитотоксичности в регрессии при данной патологии [10]. Выраженный иммунный ответ с увеличением количества IgG-антител, CD4+ и CD8+ Т-клеток описан в случае временной регрессии НМКРЛ, позитивного по раковому антигену яичка NY-ESO-1 [11].

В нескольких случаях СР к развитию противоопухолевого иммунного ответа приводило хирургическое вмешательство или биопсия первичной опухоли или метастазов [12]. У. Коул в обзорах литературы сообщает, что семьдесят один случай СР из 176 описанных был ассоциирован с какой‑либо оперативной травмой [3, 13]. Механическое воздействие, вероятно, сыграло роль и в этом случае. Забор материала при эндоскопии был проведен биопсийными щипцами, повреждение лимфоузлов могло привести к усиленному поступлению опухолевых антигенов в кровоток и запуску иммунного ответа.

Авторы статьи признают, что представление данного клинического случая не лишено недостатков и требует обсуждения. Во-первых, нет подтверждения злокачественной природы опухоли в верхней доле правого легкого. При гистологическом исследовании на этапе регрессии образования выявлен обширный некроз, расцененный как распад опухоли. Однако подобная картина возможна и при неопухолевых повреждениях, в частности, инфаркте легкого, очаговой пневмонии, ограниченном легочном васкулите.

Иммуногистохимическое исследование, которое позволило бы отличить некроз клеток опухоли от других состояний, проведено не было, поэтому нет уверенности в природе первичной опухоли. Во-вторых, микроскопически и иммуногистохимически опухолевые клетки паратрахеального лимфатического узла были отнесены к крупноклеточной карциноме. Данный вид опухоли развивается во многих органах и тканях, поэтому теоретически в лимфоузле средостения мог быть обнаружен отдаленный метастаз в комбинации с инфарктом легкого.

Публикация клинического случая осуществлялась с одобрения пациента. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала Journal of medical case reports.

Суммируя полученные данные, авторы настоящей статьи описали подозрительное на злокачественный процесс образование в легком с доказанным метастатическим поражением дренирующего лимфоузла. Кроме того, при проведенном обследовании с целью определения стадии опухоли не выявлено какой‑либо патологии другой локализации, также не было развития процесса в течение семи лет наблюдения. Поэтому, по мнению авторов, наиболее вероятное объяснение — спонтанный регресс первичного рака легкого с метастазами в лимфатических узлах.

Заключение

Представленный клинический случай соответствует определению СР опухоли: полное исчезновение опухоли в отсутствие терапии. Диагноз крупноклеточной карциномы был верифицирован патоморфологически при обследовании пораженного лимфатического узла. Несмотря на то что пациенту не проводилось какого‑либо лечения, образование практически полностью исчезло в течение одного года. Учитывая, что регрессия и очага в легком, и метастазов в лимфоузлах началась после биопсии, наиболее вероятное объяснение обратного развития опухоли в описанном случае — стимуляция иммунного ответа.

Источники

  1. Everson T.C., Cole W.H. Spontaneous regression of malignant disease. J Am Med Assoc.1959; 169:1758–9.
  2. Papac R.J. Spontaneous regression of cancer. Cancer Treat Rev. 1996; 22:395–423.
  3. Cole W.H. Efforts to explain spontaneous regression of cancer. J Surg Oncol. 1981; 17:201–9.
  4. Cole W.H. Relationship of causative factors in spontaneous regression of cancer to immunologic factors possibly effective in cancer. J Surg Oncol. 1976; 8:391–411.
  5. Kumar T., Patel N., Talwar A. Spontaneous regression of thoracic malignancies. Respir Med. 2010; 104:1543–50.
  6. Chang W.Y. Complete spontaneous regression of cancer: four case reports, review of literature, and discussion of possible mechanisms involved. Hawaii Med J. 2000; 59:379–87.
  7. Sundar R., et al. Nivolumab in NSCLC: latest evidence and clinical potential. Ther Adv Med Oncol.2015; 7(2):85-96.
  8. Brahmer J.R., Pardoll D.M. Immune checkpoint inhibitors: making immunotherapy a reality for the treatment of lung cancer. Cancer Immunol Res. 2013; 1(2):85-91.
  9. Schneider T., et al. Foxp3(+) regulatory T cells and natural killer cells distinctly infiltrate primary tumors and draining lymph nodes in pulmonary adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011; 6:432–8.
  10. Iwakami S., et al. Small-cell lung cancer exhibiting spontaneous regression. Intern Med. 2013; 52:2249–52.
  11. Isobe M., et al. Correlation of high and decreased NY-ESO-1 immunity to spontaneous regression and subsequent recurrence in a lung cancer patient. Cancer Immun. 2009; 9:8.
  12. Challis G.B., Stam H.J. The spontaneous regression of cancer. A review of cases from 1900 to 1987. Acta Oncol. 1990; 29:545–50.
  13. Cole W.H. Spontaneous regression of cancer: the metabolic triumph of the host? Ann N Y Acad Sci. 1974; 230:111–41.

0 0 лайков 375 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку