18+

Статьи — Медицина — Клинический случай — Клинический случай

Остеопороз у семилетнего мальчика

Семилетнего ребенка беспокоили боли в спине

По материалам: Osteoporosis resulting from acute lymphoblastic leukemia in a 7-year-old boy: a case report Hendra Salim, Ketut Ariawati, Wayan Bikin Suryawan, Made Arimbawa Journal of Medical Case Reports 2014, 8:168
Источник: www.jmedicalcasereports.com/content/8/1/168

Семилетний мальчик поступил на стационарное лечение в связи с постоянными болями в спине в течение 2 месяцев, усиливающимися при ходьбе и исчезающими в ­покое.

Температура тела при поступлении была 37 °С. Рост ребенка составил 118 см, вес — 18,5 кг (дефицит массы ­тела). Сыпи, петехий и отеков конечностей не было обнаружено при осмотре, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Втяжения грудной клетки не было. Частота дыхания — 26 в минуту, при аускультации хрипов нет. Частота сердечных сокращений — 96 ударов в минуту, сердечных шумов не выслушивалось. Печень и селезенка не увеличены. В паховой области обнаружены увеличенные лимфатические узлы с обеих сторон, смещаемые, без признаков ­воспаления.

При общем анализе крови при поступлении было описано нормальное содержание лейкоцитов — 11,59×109/л, низкий уровень гемоглобина — 82 г/л, снижение количества тромбоцитов до 41×109/л, средний объем эритроцитов — 80,2 фл (норма). Данные соответствовали нормохромной анемии с тромбоцитопенией. По данным биохимического анализа крови, концентрации ионов кальция, натрия, калия, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого билирубина, АлАТ, АсАТ и мочевины были в пределах возрастной нормы. Были несколько снижены уровни альбумина — 36,5 г/л (норма 38–54 г/л) и креатинина сыворотки — 36,24 мкмоль/л (норма 46–63 мкмоль/л). Концентрация железа сыворотки составила 24 мкмоль/л (норма 9,0–21,5 мкмоль/л), ферритина — 282,7 мкг/л (норма 7–140 мкг/л), общая железосвязывающая способность сыворотки — 38,1 мкмоль/л (норма 20–62 мкмоль/л). Уровни свободного тироксина, ТТГ и паратиреоидного гормона были в пределах возрастной ­нормы.

Был проведен дифференциальный диагноз между хроническим инфекционным процессом и апластической анемией. Туберкулиновый тест был отрицательным. При рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях были обнаружены множественные компрессионные переломы грудных позвонков. На обзорной рентгенограмме костей таза были видны признаки остеопороза. При проведении магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника описаны множественные клиновидные и двояковогнутые деформации тел позвонков, а также жировое замещение костного мозга в остеопоротических областях (рис. 1). Пациенту было назначено лечение препаратами кальция в дозе 200 мг/сут.

мрт позвоночника.png

При сравнении рентгенограмм запястья пациента со стандартными было обнаружено отставание костного возраста. При денситометрии общая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) составила 0,805 г/см2 и 97 % от возрастной нормы (Z-критерий = – 0,5 ­SD).

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) выражается в граммах на квадратный сантиметр. Для оценки МПКТ используется Т-критерий в процентах от пика костной массы здорового 30‑летнего взрослого человека или Z-критерий (% от возрастной нормы). Оба критерия выражаются в величинах стандартного отклонения от нормы (standard deviation, SD). По стандартам ВОЗ, нормальными показателями костной массы принято считать значения Т-критерия в пределах одного стандартного отклонения ( – 1 SD). Остеопенией считается снижение костной массы от –1 до –2,5 SD, остеопорозом — менее чем на – 2,5 SD. При этом в педиатрии в настоящее время нет четкого определения остеопороза, часть специалистов предлагает выставлять подобный диагноз у детей и подростков при наличии перелома в дополнение к низкой МПКТ [1, 2].

Через месяц в общем анализе крови наблюдалась панцитопения (лейкоциты — 3,54×109/л, гемоглобин — 99 г/л, тромбоциты — 37,2×109/л, средний объем эритроцитов — 86,4 фл (норма 75–87 фл)). По результатам гистологического исследования аспирата костного мозга был выявлен острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), L2‑вариант.

гистологическая картина.png
Препараты были описаны как гиперклеточные, с ядрами клеток округлой и овальной формы, гомогенной структурой хроматина и высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. Отмечено подавление эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения и инфильтрация лимфоидными клетками до 50 % (рис. 2). При иммунофенотипировании клеток периферической крови специфических бластных маркеров выявить не ­удалось.

Диагноз «острый лейкоз» ставится при обнаружении более 25 % бластных клеток в костном мозге. Наблюдается угнетение одного или нескольких ростков ­кроветворения.

Основываясь на гистологических данных, был выставлен диагноз ОЛЛ, L2‑вариант. Больному была проведена программная химиотерапия в течение 109 недель, а также назначен прием препаратов кальция и витамина D для лечения вторичного ­остеопороза.

Обсуждение

Остеопороз — хроническое прогрессирующее обменное заболевание костной ткани или синдром при других заболеваниях; характеризуется снижением плотности костей, нарушением их структуры и увеличением хрупкости. Возникает в результате нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска ­переломов.

Остеопороз у детей может развиваться в результате врожденных генетических аномалий развития костей (первичный остеопороз), а также вследствие различных соматических заболеваний и медицинских процедур (вторичный остеопороз). Первичные формы относительно редки, в то время как вторичные состояния наблюдаются при многих хронических патологиях [3]. Среди этиологических факторов основную роль играют длительная иммобилизация, задержка полового развития и другие эндокринопатии, недостаточное питание и низкая масса тела, тяжелые хронические воспалительные заболевания и прием системных глюкокортикостероидов [2, 4].

Лейкозы — наиболее часто встречающаяся онкологическая патология у детей, среди них доля острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) составляет около 75 %. При адекватной терапии прогноз этого заболевания у детей относительно благоприятен, общая выживаемость достигает 80 % [3]. Основные осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата при лейкозе — это остеопороз и аваскулярный (асептический) некроз [5].

Описаны случаи развития остеопении и остеопороза как на момент постановки диагноза лейкоза, так и в процессе лечения и в течение 20 лет после его окончания [6]. Основными симптомами были мышечные боли, нарушения походки и осанки, переломы и задержка роста. Разными авторами описано 28 %-е увеличение 5‑летнего риска переломов у детей с ОЛЛ, они фиксируются у 25 % детей с острым лейкозом в течение терапии, а к моменту завершения лечения переломы случаются у 39 % детей с ОЛЛ [5, 7, 8].

Подсчитано, что частота переломов у детей с ОЛЛ в течение 12 месяцев после химиотерапии в 6 раз выше по сравнению с контрольной группой [9]. Костная масса часто бывает снижена к моменту установления диагноза и значительно снижается в течение первых 6 месяцев проведения химиотерапии [9, 10]. Факторами риска развития осложнений со стороны костно-мышечной системы являются плохое питание, ограничение подвижности, более старший возраст на момент постановки диагноза и мужской пол [5, 8].

В 2/3 случаев ОЛЛ у детей диагностируется менее чем за 4 недели от появления первых симптомов. Однако возможно и недиагностированное несколько месяцев течение ОЛЛ, при этом первые симптомы обычно неспеци- фичны и включают вялость, постоянную усталость, боли в костях и потерю аппетита. Более специфичные — анемия, геморрагический синдром и инфекции — появляются по мере вытеснения остатков нормального кроветворения бластными клетками [11].

Боли в костях при ОЛЛ могут быть результатом лейкемической инфильтрации костного мозга и надкостницы, остеонекрозов. В условиях нормального кроветворения сохраняется баланс между гемопоэтическими стволовыми клетками (ГСК) и компонентами костномозгового микроокружения, включающего остеобласты, остеокласты, мезенхимальные клетки и сосудистые структуры. При ОЛЛ остеопения обусловлена увеличением количества остеокластов и снижением активности остеобластов [12].

В описанном клиническом случае общая МПКТ была снижена на 0,5 SD. По данным исследований, снижение МПКТ до 1 SD ассоциировано с возрастанием риска переломов в 1,5–3 раза [6, 13]. С помощью инструментальных методов исследования были выявлены отставание костного возраста, компрессионные переломы грудных позвонков и признаки ­остеопороза. В описанном случае на фоне 50 %-й лимфобластной инфильтрации и гиперклеточности были угнетены все ростки нормального ­кроветворения.

При остром лейкозе увеличение количества бластных клеток приводит к экспансии остеокластов, осуществляющих резорбцию костной ткани, и снижению активности остеобластов. Связь других компонентов гемопоэтической «ниши» с развитием остеопороза остается недостаточно изученной [12].

Публикация клинического случая и сопутствующие иллюстрации осуществлялись с одобрения законных представителей больного. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case ­reports».

Список источников

  1. Plotkin H, Lifshitz F: Rickets and osteoporosis. In Pediatric Endocrinology. 5th edition. Edited by Lifshitz F. USA: Informa Healthcare; 2007:531–548.
  2. Bianchi ML: Osteoporosis in children and adolescents. Bone 2007, 41:486–495.
  3. Crist WM, Smithson WA: The leukemias. In Nelson Textbook of Pediatrics. 16th edition. Edited by Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Philadelphia: W. B. Saunders; 2000:1543–1548.
  4. Munns CFJ, Cowell CT: Prevention and treatment of osteoporosis in chronically ill children. J Muscoloskelet Neuronal Interact 2005, 5:262–272.
  5. Strauss AJ et al.: Bony morbidity in children treated for acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 2001, 19:3066–3072.
  6. Haddy TB, Mosher RB, Reaman GH: Osteoporosis in survivors of acute lymphoblastic leukemia. Oncol 2001, 6:278–285
  7. Rogalsky RJ, Black GB, Reed MH: Orthopaedic manifestations of leukemia in ­children. J Bone Joint Surg 1986, 68:494–501.
  8. Atkinson SA et al.: Bone and mineral abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia: influence of disease, drugs and ­nutrition. Int J Cancer 1998, 11 (suppl): 35–39.
  9. van der Sluis IM et al.: Altered bone mineral density and body composition, and increased fracture risk in childhood acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr, 2002, 141:204–210.
  10. Halton JMet al.: Altered mineral metabolism and bone mass in children during treatment for acute lymphoblastic leukemia. J Bone Miner Res 1996, 11:1774–1783.
  11. Smith OP, Hann IM: Clinical features and therapy of lymphoblastic leukemia. In Pediatric Hematology. 3rd edition. Edited by Arceci RJ, Hann IM, Smith OP. Australia: Blackwell Publishing; 2006:450–481.
  12. Lane SW: Bad to the bone. Blood 2012, 119:323–325.
  13. Kaste SC et al: Bone mineral decrements in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: frequency of occurrence and risk factors for their development. Leukemia 2001, 15:728–734.

0 0 лайков 198 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Результаты исследования: кесарево сечение чревато ожирением у детей

0 комментариев 0 лайков 216 просмотров

Ребятам о зверятах

Анна Танакова о том, почему ребенку нужно позволить завести домашнего питомца

0 комментариев 0 лайков 386 просмотров

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку