18+

Статьи — Медицина — Клинический случай — Клинический случай

Сальмонеллезный аортит

Пожилой мужчина почувствовал недомогание и боли в животе и спине

Автор перевода: Александра Варшал
По материалам: Salmonella aortitis treated with endovascular aortic repair: a case report.
Carol Strahm, Heidi Lederer, Esther I Schwarz and Esther B Bachli
Journal of Medical Case Reports 2012, 6:243.
Источник: www.jmedicalcasereports.com
 
 
История болезни
Мужчина 67 лет поступил в отделение неотложной помощи с болью в спине, абдоминальной болью, лихорадкой и общим недомоганием. В анамнезе пациента — колоректальный рак с единичным метастазом (7×7,5 см) в переднюю брюшную стенку, а также аортокоронарное шунтирование с реконструкцией митрального клапана. Пациент сообщил, что накануне его жена и внучка перенесли острый гастроэнтерит. При осмотре температура фебрильная (38,5 °C), живот увеличен, глубокая пальпация его вызывает дискомфорт, в передней брюшной стенке пальпируется образование. Нижняя часть позвоночника болезненна при ­перкуссии.
Данные лабораторных исследований: C-реактивный белок повышен (99 мг/л, норма<10 мг/л), умеренный лейкоцитоз (таблица 1).
 
При эндоваскулярном протезировании аорты применяется особое устройство: стент-графт. Это сетчатый металлический каркас, покрытый специальным материалом. Для каждого пациента стент-графт производится в индивидуальном порядке. Например, в некоторых случаях показано использование бифуркационного (Y-образного) стент-графта, который собирается из компонентов непосредственно внутри ­аорты.
 
Под контролем рентгена стент-графт расширяется до нужного диаметра и фиксируется, герметично прилегая к стенкам аорты выше и ниже аневризмы; таким образом, ее полость исключается из кровотока, тромбируется и замещается соединительной тканью. В некоторых случаях не удается полностью герметизировать полость аневризмы. Небольшое эндоподтекание не влияет на результаты ­операции.
 

День

-19

День

−10

День

0

День

9

3

месяца

6

месяцев

12

месяцев

15

месяцев

 

Госпита-

лизация

 

Стенти

-рование

Выписка

Наблюдение

Гемоглобин (г/л)

144

121

116

104

92

100

139

116

Лейкоциты (×109/л)

10,8

9,7

6,4

4,9

6,9

6,2

8.1

6.6

Тромбоциты (×109/л)

181

343

312

276

474

259

241

262

С-реактивный белок (мг/л)

99

81

22

17

<5

<5

<5

7.7

 
Три из четырех посевов крови дали рост Salmonella enterica серотипа Enteritidis. Посев кала не дал роста Salmonella. КТ с контрастным усилением показала наличие интрамуральной гематомы в стенке брюшной аорты ниже устья почечных артерий (20x18x6 мм) с инфильтрированной жировой тканью в области аневризмы и атеросклеротическими бляшками (рисунок 1). Таким образом, диагностирован инфекционный аортит, вызванный S. Enteritidis, в связи с чем назначены цефтриаксон и ципрофлоксацин. Операция через открытый доступ с иссечением воспаленных тканей и установкой протеза или реконструкцией аорты была невозможна, поскольку метастаз карциномы был как раз в месте необходимого доступа. Поскольку у больного аневризма была небольшая, не было активного кровотечения, до вмешательства назначены антибиотики внутривенно, и на 16‑й день терапии при отсутствии отрицательной динамики по КТ проведено эндоваскулярное протезирование ­аорты.
 
 
Восстановительный период прошел без особенностей. Внутривенное введение антибиотиков было продлено еще на 10 дней. В дальнейшем пациент в течение года принимал ципрофлоксацин per os. Повторная КТ и анализ крови проводились через три, шесть, 12 и 15 месяцев (таблица 1, рисунок 3).
 
 
Через 16 месяцев после эндоваскулярного стентирования пациент умер от кишечной непроходимости. Посмертное макроскопическое исследование выявило циркулярное атероматозное утолщение интимы и медии аорты за счет фиброза и склероза (рисунок 2a). При микроскопии описан диффузный фиброз и склероз стенок аорты в области стента. Эти признаки свидетельствовали о завершившемся аортите. Признаков активного или хронического воспаления не было (рисунок 2b).
 
 
Обсуждение
Инфекционный аортит — редкое, жизнеугрожающее состояние [1], при котором воспалительный процесс течет внутри аортальной стенки. Возможные осложнения — микробный артериит и аневризма аорты. Предположительный механизм их развития — септические эмболы в vasa vasorum, распространение инфекции вдоль стенки аорты, диссеминация флоры в существующих дефектах интимы или атеросклеротической бляшке [1]. Самые распространенные факторы риска аортита: мужской пол, возраст старше 50 лет, диабет, патологически измененная стенка аорты (чаще всего атеросклеротического характера) [1]. Самые частые возбудители — Salmonella и стафилококк [2, 3].
 
Диагностика проводится на основании клинической картины, рентгенологических данных и результатов бакпосевов. Заболевание начинается с неспецифичных симптомов: боли в спине, дискомфорта в животе и лихорадки; заподозрить сразу инфекционный аортит представляется маловозможным [4]. Однако ранняя диагностика очень важна, поскольку при инфекционном аортите, осложнившемся аневризмой, высока вероятность ее разрыва. Лечение инфекционного аортита предполагает комбинацию антибиотикотерапии и хирургического вмешательства, хотя клинических контролируемых исследований не было проведено и оптимальная стратегия, таким образом, не установлена. После установки диагноза, до того, как посев крови даст результат на чувствительность микроорганизма, эмпирически назначается антибиотик внутривенно [1, 5]. Иногда вместо открытой операции возможно проведение эндоваскулярного ­вмешательства.
 
Смертность при аневризме аорты бактериального генеза высока и зависит от быстроты установления диагноза, расположения аневризмы, полноты проводимой терапии и тяжести сопутствующих заболеваний [6]. При антибиотикотерапии и хирургическом лечении ранняя смертность составляет от 11 % до 36 % [7, 8]. При отсутствии хирургического лечения смертность превышает 90 % [9].
 
Wang et al. [10] сообщают, что 35 % взрослых старше 65 лет, у которых высевается нетифоидная Salmonella, имеют аортит. Факторы риска инвазивного нетифоидного сальмонеллеза — иммунодефицит и злокачественные опухоли [11]. Таким образом, большинство пациентов с сальмонеллезным аортитом имеют серьезную коморбидную патологию и оперативное лечение у них сопряжено с большим риском [1].
На сегодняшний день описано небольшое количество случаев успешного эндоваскулярного протезирования при инфекционном аортите [12, 7]. Впрочем, данная методика при мешотчатой аневризме уже стала традиционной [13].
 
Эндоскопическое протезирование дает хороший краткосрочный результат, послеоперационная смертность нулевая [14]. Однако поздние осложнения встречаются чаще, чем при традиционном вмешательстве [7], поскольку инфицированная ткань не удаляется [15]. Большинство поздних осложнений связано с инфекционным процессом, который выходит из‑под контроля. Поэтому предоперационный курс антибиотиков в идеале должен устранить бактериемию, кроме того, показан длительный курс антибиотиков после вмешательства [12, 7], возможно, пожизненный [14, 16].
 
Эндоваскулярное протезирование может быть проведено при высоком риске открытого вмешательства при отсутствии признаков нагноения, генерализованной инфекции и аорто-дигестивных фистул [16, 17].
 
В описанном случае у пациента была тяжелая фоновая патология, отсутствовали признаки нагноения и фистулы аорты. Кроме того, больной быстро отреагировал на антибактериальную терапию: с пятого дня терапии посевы крови были стерильными. Всё это позволило провести эндоваскулярное протезирование. Длительная антибиотикотерапия (12 месяцев) была также обусловлена тем, что одновременно пациент проходил поддерживающий курс химиотерапии по поводу рака кишечника. Нормальный C-реактивный белок, уровень лейкоцитов, общее состояние пациента и хорошие данные по КТ позволили отменить ­антибиотик.
 
Препаратами выбора при сальмонеллезном аортите являются фторхинолоны, поскольку они активны в отношении грамм-отрицательной флоры [18]. В послеоперационном периоде важно длительное наблюдение за пациентом, чтобы вовремя выявить рецидив инфекции, эндоподтекание и миграцию стент-графта [1, 7].
 
В описанном случае пациент скончался через четыре месяца после отмены ципрофлоксацина и данные аутопсии свидетельствовали об отсутствии воспаления аортальной стенки и поломок стента, что позволяет говорить о победе над инфекцией и правильности выбранной лечебной ­тактики.
 
Таким образом, случай демонстрирует эффективность эндоваскулярного протезирования в сочетании с длительной антибактериальной терапией при бактериальном ­аортите.
 

Пациент при жизни дал письменное согласие на публикацию своего случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE ­REPORTS).

 

1.Foote EA, Postier RG, Greenfield RA, Bronze MS: Infectious aortitis. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2005, 7: 89–97.
 
2.Cina CS, Arena GO, Fiture AO, Clase CM, Doobay B: Ruptured mycotic thoracoabdominal aortic aneurysms: a report of three cases and a systematic review. J Vasc Surg 2001, 33: 861–867.
 
3.Brown SL, Busuttil RW, Baker JD, Machleder HI, Moore WS, Barker WF: Bacteriologic and surgical determinants of survival in patients with mycotic aneurysms. J Vasc Surg 1984, 1: 541–547.
 
4.Oderich GS, Panneton JM, Bower TC, Cherry KJ Jr, Rowland CM, Noel AA, Hallett JW Jr, Gloviczki P: Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results. J Vasc Surg 2001, 34: 900–908.
 
5.Hsu RB, Chen RJ, Wang SS, Chu SH: Infected aortic aneurysms: clinical outcome and risk factor analysis. J Vasc Surg 2004, 40: 30–35.
 
6.Muller BT, Wegener OR, Grabitz K, Pillny M, Thomas L, Sandmann W: Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and ilia carteries: experience with anatomic and extra-anatomic repair in 133 cases. J Vasc Surg 2001, 33: 106–113.
 
7.Razavi MK, Razavi MD: Stent-graft treatment of mycotic aneurysms: a review of the current literature. J Vasc Interv Radiol 2008, 19: S51–56.
 
8.Yu SY, Hsieh HC, Ko PJ, Huang YK, Chu JJ, Lee CH: Surgical outcome for mycotic aortic and iliac aneurysm. World J Surg 2011, 35: 1671–1678.
 
9.Soravia-Dunand VA, Loo VG, Salit IE: Aortitis due to Salmonella: report of 10 cases and comprehensive review of the literature. Clin Infect Dis 1999, 29: 862–868.
 
10.Wang JH, Liu YC, Yen MY, Wang JH, Chen YS, Wann SR, Cheng DL: Mycotic aneurysm due to non-typhi salmonella: report of 16 cases. Clin Infect Dis 1996, 23: 743–747.
 
11.Hsu RB, Tsay YG, Chen RJ, Chu SH: Risk factors for primary bacteremia and endovascular infection in patients without acquired immunodeficiency syndrome who have nontyphoid salmonellosis. Clin Infect Dis 2003, 36: 829–834.
 
12.Kan CD, Lee HL, Yang YJ: Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review. J Vasc Surg 2007, 46: 906–912.
 
13.Vallejo N, Picardo NE, Bourke P, Bicknell C, Cheshire NJ, Jenkins MP, Wolfe J, Gibbs RG: The changing management of primary mycotic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2011, 54: 334–340.
 
14.Kan CD, Yen HT, Kan CB, Yang YJ: The feasibility of endovascular aortic repair strategy in treating infected aortic aneurysms. J Vasc Surg 2012, 55: 55–60.
 
15Forbes TL, Harding GE: Endovascular repair of Salmonella-infected abdominal aortic aneurysms: a word of caution. J Vasc Surg 2006, 44: 198–200.
 
16.Kritpracha B, Premprabha D, Sungsiri J, Tantarattanapong W, Rookkapan S, Juntarapatin P: Endovascular therapy for infected aortic aneurysms. J Vasc Surg 2011, 54: 1259–1265. discussion 1265.
 

 

0 0 лайков 94 просмотра

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку