18+

Статьи — Медицина — Врачебная этика — Врачебная этика

Эхо войны

Анестезиолог-реаниматолог Александр Чернов об особенностях пациентов-ветеранов и о том, как их учитывать врачам

В Российской Федерации проживает более 150 000 ветеранов Великой Отечественной войны, около 500 тысяч ветеранов боевых действий в Афганистане и десятки тысяч участников военных конфликтов в ­Чечне.

Психологические последствия экстремальных воздействий в боевых условиях чаще всего проявляются в виде травматического и посттравматического стрессов, которые приводят к серьезным трудностям адаптации ветерана в мирной среде. Врачи имеют дело с ветеранами, когда те подвергаются напасти физических недугов и становятся особенно уязвимыми и ­восприимчивыми.

Боевая психическая травма вызвана воздействием факторов боевой обстановки, проявляется ­в:

  • неадекватности поведения
  • отходе от реальной жизни
  • девальвации будущего и застревании на негативных переживаниях прошлого, особенно травмирующих ситуациях — плен, ранение, потеря близкого человека

Ветераны часто бывают непростыми пациентами: в силу возраста и стрессового опыта боевых действий они обладают рядом особенностей. О том, что это за особенности и как их учитывать в работе — читайте ­далее.

Особенность № 1: пожилой возраст

Ветераны ВОВ и некоторые участники войны в Афганистане — люди пожилые и имеют важные особенности пожилого возраста: множество заболеваний, медленные репаративные процессы и возрастные изменения опорно-двигательного аппарата (ригидность и ­хрупкость).

Как ­учитывать?

Полиморбидность и плохое заживление послеоперационных ран вынуждает к использованию малоинвазивных методов обследования и лечения. В практике анестезиолога отличной альтернативой общему наркозу в иных случаях может стать проводниковая анестезия. Например, при операциях на верхней конечности вместо травмирующего, а зачастую и сложно выполнимого в связи с ограниченной подвижностью шейного отдела позвоночника интубационного наркоза или чреватого рисками длительного апноэ и «вязкого» выхода из внутривенного наркоза — отличной заменой может стать блокада плечевого ­сплетения.

Особенность № 2: ограниченная мобильность

Перенесенные боевые травмы и/или преклонный возраст часто ограничивают возможность самостоятельного передвижения ветеранов. Причиной этого также может быть плохое зрение или слух, нарушения опорно-двигательного ­аппарата.

Как ­учитывать?

Врач стационара должен требовать от поликлиник, к которым приписаны пациенты-ветераны, максимально подробные выписки из медицинских документов. Также лечащий врач должен стараться перенести все виды обследования и лечения данного контингента пациентов как можно ближе к койке, максимально сократив необходимость перемещения ветерана по стационару. Это негласное правило особенно актуально для крупных медучреждений. Все диагностические и лечебные процедуры по возможности делаются в палате. Эти рекомендации, конечно, распространяются не только на воевавших, но и на любых ограниченных в передвижении ­пациентов.

Особенность № 3: непредсказуемость действия лекарств

Третья особенность, представляющая большой научный и практический интерес, — нетипичные реакции ветеранов на седативные препараты и ­нейролептики.

Традиционное для обычных пожилых пациентов снижение доз у ветеранов зачастую не работает. Им, бывает, требуется «молодая» или даже повышенная доза седативных препаратов для наркоза, ­нейролептиков.

Как анестезиолог, могу с уверенностью сказать, что у ветеранов — и пожилых, и слегка за 40 лет — велик риск осложнений при проведении анестезии из‑за сопутствующей органической патологии и сложностей с выводом из наркоза. У ветеранов чаще наблюдается постнаркозная деменция — кратковременное слабоумие (до суток), обусловленное действием наркозных препаратов. Мне приходилось наблюдать случаи деменции даже при спинальной анестезии. «Молодые» ветераны очень склонны к постнаркозной агрессии, особенно после внутривенного наркоза. Для купирования этого состояния требуется немалая доза седативных ­препаратов.

Как ­учитывать?

Важен тщательный контроль действия введенных медикаментов. И, при необходимости, дробное увеличение дозы при постоянном контроле состояния. В частности, при седации на ночь перед операцией важно спустя 20–30 минут после введения стандартной дозы проконтролировать, как подействовало успокоительное — есть немалая вероятность того, что ветеран не чувствует снотворного и седативного эффекта. В постнаркозном периоде для профилактики деменции полезны ­ноотропы.

Особенность № 4: жажда общения

Одна из самых частых потребностей, возникающая у ветеранов при посещении доктора, — желание высказаться и быть услышанным. Особенно это заметно у стариков — ветеранов ВОВ. Если среди афганцев нередко попадаются молчуны, то старшее поколение участников боевых действий практически всегда настроено на воспоминания о военном времени, причем нередко с оттенком обличения не в пользу сегодняшних медработников: «вот на войне врачи были!». Такие сравнения врач может услышать чаще не при первичном осмотре, а по прошествии определенного времени общения с пациентом. И служат они не только для обличения, но и для вызова врача на личный разговор о временах, которые хорошо отложились в памяти ветерана. По собственному опыту могу утверждать, что подобные «воспоминания» иногда являются индикатором доверия пожилого ветерана к доктору. И в продолжение вроде и нелестного начала неожиданно следует похвала доктору: «но вы тоже ­ничего».

Как ­учитывать?

По возможности — дать ветерану выговориться. Если ситуация не требует ургентных лечебных действий — пусть пациент выскажется, поностальгирует. Для установления доверительных отношений имеет смысл поддержать беседу, особенно тему «да, были люди (врачи) в военное время» с переходом на «я постараюсь быть их достойным ­преемником».

Особенность № 5: крепкая дружба

За свою врачебную практику я стал свидетелем нескольких показательных случаев обостренного соратничества в медицинских вопросах, присущего ­ветеранам.

Так, в 2013 году пациент — ветеран войны в Афганистане — проходил курс химиотерапии по поводу рака кишечника. Необходимого химиопрепарата не было в аптеках города. Мужчина наотрез отказался от услуг доставки, связался со своим бывшим однополчанином, который работал врачом в столице, и попросил его приобрести лекарство. Сам же на следующий день помчался к нему и, получив искомый медикамент из рук боевого товарища, удовлетворенный, вернулся в ­стационар.

Как ­учитывать?

В сфере плановой медицины от лечащего врача может не требоваться быстрой реакции на подобное поведение пациента. Однако есть ситуации, когда необходим быстрый выбор: потакание, отказ или лавирование между желанием пациента-ветерана и соблюдением больничного ­протокола.

Я убедился, что именно принцип разумного лавирования помогает разрешить конфликтную ситуацию и выполнить необходимые лечебные ­манипуляции.

На одном из моих дежурств бригада скорой помощи доставила пациента — 87‑летнего ветерана с перфорацией язвы 12‑перстной кишки. Была показана ургентная операция, от которой пациент наотрез отказался, пока к нему не приедет сослуживец — бывший батальонный доктор, спасший ему жизнь на войне. Я и дежурный хирург позволили старику позвонить другу. И уложили его под капельницу с целью предоперационной подготовки. «Ждем вашего друга или ждем до потери вами сознания!» — предупредили мы. Друг, военный фельдшер, действительно приехал через час с небольшим. После короткого общения со мной и хирургом он объяснил сослуживцу необходимость операции. Пациент согласился, но выдвинул еще одно условие: пусть друг присутствует в операционной. Переглянувшись, мы с хирургом ответили, что «не проблема». Через двадцать минут мирно посапывающий пациент уже лежал на операционном столе. Друга рядом, естественно, не ­было.

Конечно, мы могли бы категорично заявить, что присутствие посторонних в операционной «не положено». Но в этом случае у больного осталась бы психологическая напряженность, которая могла усугубить предоперационный стресс и увеличить риск наркозных ­осложнений.

Особенность № 6: пристрастие к психоактивным веществам

Согласно проводившимся исследованиям, примерно 20 % всех участвовавших в боевых действиях в Афганистане и в Чечне признались, что периодически курили гашиш. И около 2 % от всех военнослужащих хотя бы однажды употребляли инъекционные наркотики. Причем если от наркотиков, относительно легкодоступных в Средней Азии и на Кавказе, подавляющее большинство с возвращением в родные края отказалось, то проблема алкоголизма вышла на первый план. По собственному опыту реаниматолога могу сказать, что среди допившихся до коматозного состояния пациентов процент бывших ветеранов Афганистана и Чечни — достаточно ­велик.

Причины практически у всех сходные: непонимание-недооценка окружающими, невозможность «найти себя» в мирной жизни и кажущаяся «мелочность» мирного ­быта.

Как ­учитывать?

Очередность лечебных мероприятий стандартна для всех случаев наркомании-алкоголизма, не только у ветеранов: если ситуация позволяет — не проводить никаких оперативных вмешательств до возможно более полной ­детоксикации.

Психологическая поддержка, в зависимости от довлеющей причины пагубного пристрастия, — индивидуальна. Но по собственному опыту знаю, насколько полезен в психотерапии именно у ветеранов-алкоголиков акцент на силе воли и мужественности ­пациента.

Показателен случай 47‑летнего ветерана войны в Афганистане. Он фактически ежегодно поступал в реанимационное отделение в состоянии тяжелой алкогольной интоксикации. Много лет состоял на учете в наркологическом диспансере. Несколько раз «кодировался», но ­«срывался».

В конце 2000‑х в город вернулся опытный нарколог. Он и смог в течение месяца буквально «переформатировать» запойного пьяницу. Никаких специальных кодировок не применялось. Врач сделал упор на личные беседы, в ходе которых поощрялись воспоминания ветерана о боевом опыте, стрессах, испытанных во время боев, страхе за себя, шоке от гибели нескольких боевых товарищей. При этом ежедневно нарколог акцентировал внимание: «Ты выжил в том аду, ты — смог, неужели ты настолько ослабел, что не можешь противиться тяге к алкоголю, ведь алкоголь — твой враг. Твои боевые товарищи считали бы тебя слабаком. Мужик ли ты?!». Афганец больше не упивался. Я встретил его пару лет назад. И он радостно сообщил, что старший сын, с которым он, будучи пьяницей, много лет не общался, пригласил его на крестины ­внука.

Особенность № 7: настороженность и самоизоляция

Основной нормативно-правовой акт, регламентирующий правовой статус ветерана, — закон № 5‑ФЗ «О ветеранах» от 12.01.1995 года. Данный документ неоднократно подвергался доработкам. Наиболее серьезные изменения в него были внесены Федеральным законом № 122‑ФЗ от 22.08.2004 года — так называемым Законом о монетизации ­льгот.

У многих ветеранов независимо от возраста сохраняется привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности. Отсюда и нередкие угрозы-обличения несимпатичному врачу: «Да на войне тебя бы уже расстреляли!». Впрочем, эти угрозы носят в большинстве случаев не буквальный, а метафорический характер и свидетельствуют о психологическом «застревании» ветерана на событиях ­прошлого.

Тому есть причины. Общество к ветеранам относится неоднозначно. Нередки склоки в очередях в поликлинике. Когда ветеранов, особенно «молодых», не пропускают без очереди, и можно услышать фразы: «Я вас туда не посылал воевать!». Такое отношение лишь обостряет и без того устойчивую социально-психологическую дезадаптированность ветерана. Отсюда и претензии ветеранов к лишним и дорогим, по их мнению, назначениям лекарственных средств и диагностических процедур. И своеобразная защитная установка, когда с порога ветеран заявляет врачу, что знает о своих правах — «не обманете». Особенно это касается положенных ветеранам специальных (улучшенной комплектации) палат в условиях общелечебного ­стационара.

Бывали случаи, когда даже согнувшиеся в три погибели от острой боли ветераны устраивали скандал из‑за непредоставленной «ветеранской» палаты и грозились дойти чуть ли не до ­президента.

Как ­учитывать?

v_2016_01-02_ветеран_2.png

Ни в коем случае не парировать фразами, наподобие: «мы — не на войне»! Это — колоссальная обида для ветерана. Он однозначно озлобится и замкнется в себе. А авторитет данного врача будет для него близок к нулю. Зачастую лучше спокойно промолчать. А когда ветеран успокоится — под предлогом личного осмотра выслушать. И действовать по ситуации: либо пообещать «соответствовать», либо мягко постараться дать ветерану установку, что «война — окончена, благодаря вам, но жизнь ­продолжается».

В конфликтной ситуации со стороны врача, особенно когда он на дежурстве один, — возможен лишь аргументированный диалог и соответствующие седативные медикаментозные назначения, если состояние пациента позволяет. Как один из аргументов, неплохую службу может сослужить заверение: «Только до утра. Администрация все ­уладит».

Однажды устроивший подобную склоку ветеран после заверений, что «утром все разрешится», был оставлен в общей палате. Утром палатная медсестра рассказала, что поскандаливший старичок фактически избавил ее от ночной работы. Он страдал бессонницей и с пользой провел ночь, следя за более тяжелыми соседями по палате: подавал им судно, измерял температуру, докладывал медсестре о показателях АД и ­ЧСС.

Данный пример — лишнее доказательство того, что человек лишь частично забился в «защитный кокон» агрессивности вследствие непонимания и недооценки окружающими, но отнюдь не потерян для социума как полноценный — и даже лучший — его ­представитель.

Таким образом, основные задачи любого врача, встречающегося в своей практике с пациентами-ветеранами, не сводятся лишь к оказанию профильной медицинской помощи в необходимом объеме. Но состоят и в том, чтобы деликатно помогать ветеранам адекватно воспринимать реальность и адаптироваться в ней, мотивируя их на осмысленные и общественно-полезные занятия. Именно для этого и необходимы знание доктором специфики социального положения ветеранов и понимание их потребностей и интересов.

0 0 лайков 296 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Врач и пациент: делим ответственность

Александр Чернов о том, как меняется моральная ответственность врача в зависимости от модели взаимоотношений с пациентом

0 комментариев 0 лайков 409 просмотров

На выход!

Екатерина Филиппова о том, как выйти из зоны комфорта без потерь и нужно ли это именно вам

0 комментариев 0 лайков 238 просмотров

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку