18+

Статьи — Медицина — Врачебная этика — Врачебная этика

Exitus letalis

Реаниматолог Александр Чернов делится опытом — как реагировать на смерть пациента

Как анестезиолог-реаниматолог я часто сталкиваюсь со смертью пациентов: за 12 лет врачебной практики число прошедших через меня летальных исходов, по самым скромным подсчетам, перевалило за 300. Иные пациенты умирали в буквальном смысле у меня на руках. К смерти других я имел весьма опосредованное, скорее, «присутственное» отношение. Некоторых больных я вел месяцами, зная историю их болезни от и ­до…
 
В этой статье на примерах из собственной практики я обобщу собственный опыт реагирования на смерть пациентов. А также представлю наиболее, на мой взгляд, эффективные ­рекомендации.
 
Сразу скажу, что интенсивность переживаний врача обусловлена в первую очередь степенью собственной ответственности — «виновности» в смерти пациента. Поэтому для себя я уже давно разделил все случаи летальных исходов на три ­группы:
  • случаи, когда я не был лечащим врачом умершего пациента и оказался у его смертного одра лишь в момент констатации смерти или сразу после оной. Такие случаи я выделю в категорию «чужая ­вина»;
  • случаи, когда пациент был обречен на скорый летальный исход и моя задача как врача сводилась лишь к корректной симптоматической терапии и стандартным реанимационным мероприятиям. Данную категорию случаев я назову «ничья ­вина»;
  • случаи, когда я непосредственно вел пациента, лечил его в течение определенного периода времени, когда прогрессирующее или внезапное ухудшение его состояния происходило на моих глазах. Когда, оглядываясь назад, я понимаю, что мог бы избрать иной, не исключено, что более эффективный путь лечения. Такие случаи я отношу к категории «моя вина». Разумеется, случаи летальных исходов именно этой категории побуждают меня, и как врача и как человека, к особенно болезненному и тщательному ­самоанализу.

Чужая вина или ответственность какого врача за смерть пациента?

Ночь. Приемное отделение. Карета скорой помощи доставляет кроху-пациентика: полуторагодовалый малыш выглядит вальяжно раскинувшимся на каталке между склонившейся над ним, заломившей руки матерью и беспокойно ерзающим врачом. Выхожу в холл приемника и наблюдаю, как доктор нервно, но категорично шепчет кинувшейся поднимать ребенка матери: «Я сам!» — берет на руки даже не пискнувшего кроху и с неуклюжей быстротой выбирается из автомобиля. «Осторожно! — вскрикивает мать. — Разбудите, потом не успокоим! Он у меня такой крикливый!»
 
Уже на входе в ремзал я понимаю, что кажущаяся расслабленность малыша — на самом деле — атония; а неестественное спокойствие — полная бессознательность. Коллега опускает тельце на каталку, старается унять дрожь в руках, сунув ладони в карманы халата. Я кидаюсь к распластанному тельцу, страшная догадка перерастает в уверенность… «Он мертв, — озвучивает врач мою мысль. — Умер еще на отъезде от дома. Последние пятнадцать минут мы везли трупик». Он ловит мой гневно-осуждающий взгляд: «Ну, не мог я матери сразу сказать! Не смог! Да ты бы видел ее! Она что угодно с собой сделать может…» Он продолжает оправдываться, но я уже не слушаю: тщательно осматриваю холодеющее тельце. Признаки биологической смерти налицо. Забегая вперед, сообщу, что причиной смерти послужила молниеносная пневмония, развившаяся на фоне ОРЗ в течение двух ­суток.
Пару минут мы с коллегой оговариваем план действий: мать в ремзал пока не впускать, о смерти ребенка не сообщать. «Документально ты оформляешь всё, как было: смерть в дороге. Я тебе помогаю только в сообщении матери — но официально всё по‑честному». Коллега ­соглашается.
 
Я могу припомнить десятки случаев, когда, опасаясь гнева обезумевшей от горя семьи или боясь брать на себя всю ответственность по сообщению родственникам ужасной новости о смерти близкого человека, бригада скорой помощи доставляет в приемное отделение охладевающий ­труп.
 
Даю распоряжение медсестре дать женщине щедрую дозу успокоительных. Выждав пятнадцать минут, заводим с ней осторожный разговор: выяснение анамнеза ребенка, вопросы о других родственниках, которые могли бы сейчас подъехать в больницу. К сожалению, таковых, по словам матери, не оказывается. Стараюсь поддержать коллегу взглядом, а он, вздохнув, деликатно сообщает женщине о смерти сына. Разумеется, следуют, хотя и сглаженные седативными препаратами, но шок, неверие, истерика, гнев. Достается и мне и врачу ­скорой.
 
Я спокойно переношу причитания и проклятья обезумевшей от горя матери, мой коллега-«скорач» сникает, бледнеет, покрывается испариной. Не давая ему начать нескладный оправдательный монолог, я стараюсь связно выразить сочувствие несчастной женщине. В общем, беру на себя функцию сострадающего, но трезвомыслящего доктора, избавляя от такого на данный момент непосильного бремени своего ­коллегу.
 

Как ­реагировать при смерти пациента?

  • действовать согласно лечебному алгоритму — вплоть до окончательной констатации и, если необходимо, документального оформления факта ­смерти;
  • сохранять по отношению к непосредственно задействованному в судьбе пациента медперсоналу толерантность, проявлять не противоречащую законодательству коллегиальность. Но ни в коем случае не позволять коллегам переложить на вас ответственность за смерть пациента. Подобные попытки, а они, к сожалению, бывают, — пресекать сразу же без церемоний. Тем не менее и к такому поведению коллег я лично стараюсь относиться с пониманием: ведь далеко не все выработали для себя алгоритм реагирования на смерть ­пациента;
  • при необходимости по возможности служить «буфером» между родственниками умершего, убитыми горем, а нередко и разгневанными, и медперсоналом, подавленным фактом смерти пациента. При этом я, например, отнюдь не стремлюсь лично сообщить родственникам печальное известие. Это безусловная прерогатива лечащего врача или доктора, в наибольшей степени задействованного в печальной судьбе пациента. Однако иногда, ввиду стрессового состояния коллеги, данную необходимость беру на ­себя.

Ничья вина за смерть пациента в больнице

В своей книге «Записки анестезиолога» я описал в несколько видоизмененном виде реальный случай из собственной ­практики.
 
Родители привозят в больницу дочь-подростка. По их словам, они нашли девушку, без сознания лежащую в ванной. Якобы обмороки у нее бывали и раньше. Девушка недоступна продуктивному контакту, сознание на уровне сопорозного. Лоб рассечен: по словам родителей, упала в ванной при обмороке. Они опасаются, что у нее черепно-мозговая травма. Я первый из врачей оказываюсь у носилок с пациенткой. Учитывая ухудшающееся состояние, решаю сразу поднимать в реанимационное отделение. В лифте у девушки остановка сердечной деятельности. За десять минут мне удается вывести ее из состояния клинической смерти, но в сознание она уже не приходит. Я перевожу больную на ИВЛ. Вызываю травматолога, невролога. На краниографии патологии не определяется. Травматолог также усомнился в наличии черепно-мозговой травмы. Невролог не увидела признаков инсульта. Но родители настаивают на необъяснимом обмороке и травме при падении. Я решаю промыть девушке желудок и… обнаруживаю полурастворившиеся неизвестные ­таблетки.
 
Под моим давлением отец пациентки признается, что на самом деле дочь из‑за неразделенной любви совершила попытку суицида: наглоталась спецпрепаратов, которые прописаны состоящей на учете в психоневрологическом диспансере матери. Названная им доза зашкаливает. Столь резкое и фатальное ухудшение состояния девушки становится ­объяснимым.
 
В течение последующих двух часов я старательно провожу все необходимые лечебные мероприятия. Но состояние пациентки ухудшается. Я осторожно сообщаю отцу девушки о возможном неблагоприятном прогнозе. Он шокирует меня: мотивируя свою просьбу тем, что самоубийцы не попадут в рай, умоляет пустить его к дочери, чтобы он убил ее — отключил от аппарата ИВЛ. Отец согласен понести уголовное наказание, лишь бы избавить дочь от вечных ­мук.
 
Разумеется, вначале я категорично отказываю, но видя его возможную невменяемость, прибегаю ко лжи: я честно буду спасать пациентку «до последнего», а когда смерть станет неизбежной, сообщу ему, а он вырубит свет на этаже, отключив тем самым дочь от аппарата ИВЛ. Показываю ему, где находится рубильник. Разумеется, я обманываю его: я пытаюсь спасти пациентку до констатации биологической смерти. И лишь после этого, отключив труп от аппарата ИВЛ, выхожу и сообщаю отцу о неминуемой смерти дочери. Через минуту он вырубил свет на ­этаже…
 
Не знаю, поверил ли он мне, но подаренный им в благодарность золотой крестик дочери я на следующий же день отнес в храм. Не зная, что ожидало несчастную суицидницу за порогом смерти, но уверен, что я выбрал не самый худший вариант действий и как врач, и как ­человек.
 
Чаще всего ситуации «ничьей вины» возникают при поступлении пациентов либо в терминальной стадии заболевания, либо когда поступивший пациент в крайне тяжелом, нередко в агональном состоянии прожил в стенах медучреждения считанные часы или минуты. Разумеется, если ни я, ни кто‑либо из задействованных в спасении пациента медработников не допустил за этот период ­оплошности.
 
В данной ситуации я не нахожу врачебной вины ни в своих действиях — все осуществлялось согласно алгоритмам и посимптомно — ни в действиях коллег: травматолога и невролога. Степень виновности родителей — не тема для данной статьи и не моя ­компетенция.
 
Как ­реагировать?
  • безусловно, действовать согласно лечебному алгоритму — вплоть до окончательной констатации смерти пациента и соответствующего оформления данного ­факта;
  • соблюдение коллегиальности здесь сводится в основном к честному сотрудничеству по спасению больного, а затем оформлению истории болезни умершего пациента по принципу: каждый врач описывает свою ­патологию.
  • сразу же после сообщения родственникам печального известия о смерти близкого им человека стараться утешить людей и подвести их к мысли о неизбежности смерти, исходя из тяжести состояния, в котором находился ­пациент.
Моя вина
Автомобильная авария. Пострадавшие: мужчина с переломом бедра и предположительным сотрясением головного мозга и женщина с предположительным ушибом грудной клетки, переломом ребер и костей лицевого черепа и ушибом головного мозга. У мужчины кратковременное двигательно-речевое возбуждение сменяется приступами глубокого ­оглушения.
 
Женщина в сопорозном состоянии сознания. У нее отмечается выраженная дыхательная недостаточность, нарастает гипотония. Вспомогательной вентиляции мешком Амбу мешают обильное слюноотделение и западающий язык пациентки, а выдвинуть и зафиксировать сломанную нижнюю челюсть не представляется возможным. Принимаю решение интубировать пациентку. Премедикация, предварительное насыщение кислородом. И в тот момент, когда я осторожно, дабы еще больше не повредить челюсть пациентке, ввожу клинок ларингоскопа в ротовую полость и медленно подбираюсь к заветной щели в гортань, мужчина, лежащий на вплотную стоящей каталке, сильно дергается, пытается вскочить на ноги. От резкого толчка клинок ларингоскопа сбивается, я теряю направление, царапаю и без того кровоточащую слизистую ротовой полости пациентки. Рот женщины за пару секунд превращается в кровавое озеро. Секунд 20 у меня уходит на то, чтобы вновь нащупать щель и произвести интубацию. Произвожу санацию трахеобронхиального дерева, начинаю ИВЛ через интубационную трубку. Мужчиной занимаются травматологи — в реанимационных мероприятиях он не нуждается. В течение минуты у женщины происходит остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия неэффективны. Констатирована смерть пациентки. На вскрытии: политравма, тяжелая черепно-мозговая травма, причина смерти — острая сердечно-сосудистая ­недостаточность.
 
Казалось бы, и в плане диагностики, и в плане лечебных мероприятий ко мне не может быть претензий: пролонгированная интубация сама по себе не явилась причиной каких‑либо летальных повреждений. В остальном я действовал строго в рамках утвержденных алгоритмов. Однако после смерти этой молодой женщины я не находил себе места. Дай я перед интубацией указание медсестрам или сам лично отодвинь каталку с мужчиной — всё могло бы быть иначе, и женщина бы осталась жива. Или нет?! А вдруг потерянное на «отодвигание» время, фактически отнятое у тяжелой пациентки, — опять‑таки неизбежно привело бы к летальному исходу? Как изменилось бы ее состояние за эти полминуты-минуту?..
 

В случаях категории «моя вина» надо особенно тщательно и по возможности беспристрастно анализировать свою роль и свои ошибки. Это необходимо как для исключения излишнего самобичевания, так и для недопущения мыслей о собственной ­непогрешимости.

Как ­реагировать?
  • зачастую установить связь между воздействием неблагоприятных факторов и летальным исходом, а следовательно, и определить степень собственной виновности, практически невозможно, поэтому необходимо избегать беспочвенного теоретизирования в русле «а если бы…». Это помогает избежать излишнего самобичевания и пресечь эгоистичное ­самооправдание;
  • никогда не стараться полностью закрыть глаза на личную ответственность. Искренне дать себе установку не повторять подобных ошибок и по мере сил сохранять бдительность при последующих экстренных ­ситуациях.

Понимание приходит с опытом.

Случаи смерти пациента в больнице или вне ее стен неизбежны в практике каждого врача. Их число зависит от специальности доктора, его квалификации и многих непредсказуемых внешних факторов… Каждый случай, безусловно, несет в себе дестабилизирующее влияние на психику доктора. Но вместе с тем именно случаи трагического исхода могут и должны явиться наибольшим стимулом к дальнейшему профессиональному и личностному самосовершенствованию. К честному выполнению своих профессиональных обязанностей и соблюдению общечеловеческих поведенческих норм, независимо от обстоятельств и прогноза ­заболевания.

 

2 0 лайков 2231 просмотр

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Врач и пациент: делим ответственность

Александр Чернов о том, как меняется моральная ответственность врача в зависимости от модели взаимоотношений с пациентом

0 комментариев 0 лайков 406 просмотров

Старикам везде у нас почет

Екатерина Малинникова о правилах работы с пожилыми людьми - посетителями аптеки

0 комментариев 0 лайков 225 просмотров

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку