18+

Статьи — Медицина — Врачебная этика — Врачебная этика

Врач и пациент: делим ответственность

Александр Чернов о том, как меняется моральная ответственность врача в зависимости от модели взаимоотношений с пациентом

Какими бы ни были изыски современной медицины, человек всегда будет верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание, а нередко и принять за него ­решение.
Антуан де Сент-Экзюпери

Окончательное решение: лечиться или не лечиться, а если лечиться, то как — пациент всегда принимает сам. Но не всегда он способен сделать это адекватно. Часто пациент доверяется врачу полностью и тогда, в случае плохого результата лечения, бремя ответственности доктора особенно ощутимо. Важно в каждом случае найти тот оптимальный груз, который и врач, и пациент смогут вынести с минимальным психологическим напряжением. И «распределить» этот груз должен именно ­врач.

Немного Закона

Согласно ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323‑ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «...медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи». Таким образом, личную ответственность за лечение больного несет его лечащий ­врач.

Кроме того, в каждом лечебно-профилактическом учреждении должны быть внутренние документы с четко прописанными границами ответственности врачей. Это не только залог качества лечебного процесса, но и гарантия соблюдения прав медицинских ­работников.

Согласно законодательству, пациент имеет право выбора действий, в том числе право отказа от лечения. Задачи врача — это, во‑первых, сделать выбор со стороны пациента осознанным, основанным на полной информированности о своем заболевании, и, во‑вторых, облегчить пациенту муки выбора. Здесь уже вступает в действие не столько юридическая, сколько моральная составляющая ответственности врача, которой и будет посвящено дальнейшее повествование. Разумеется, действия доктора — ситуативны и во многом зависят от психологического типа пациента и сложившейся модели общения: руководства, партнерства или ­контракта.

Врач руководит пациентом

vrach_2016_05_врачебная-этика_01.png

Руководство — это модель с лидерской позицией доктора во всех аспектах взаимоотношений с пациентом. В такой ситуации всю ответственность — не только юридическую, но и морально-психологическую, — принимает на себя врач. Больному достается пассивная роль. Необходимое условие эффективности данной модели — сохранение установившейся психологической дистанции между врачом и пациентом на всех этапах лечения. Сокращение дистанции чаще происходит по вине врача, когда он, то ли устав «всё брать на себя», то ли решив, что пациент «способен сам решать», то ли проникнувшись к нему симпатией и перейдя на доверительные отношения, — вдруг после жесткого императива в процессе лечения предоставляет право голоса и выбора самому пациенту. В большинстве случаев это — медвежья услуга больному, так как больной быстро привыкает к роли пассива и не приспособлен к самостоятельному принятию решений. Он боится ответственности, боится остаться «один на один» с собственной болезнью. Поэтому велик риск психологического ступора, что ведет к нарушению лечебного ­процесса.

Однажды я стал свидетелем любопытного случая. У коллеги-онколога установился описываемый формат отношений с пациенткой, страдающей злокачественным образованием молочной железы. Он вел ее несколько месяцев: подготовительный период, секторальное удаление опухоли, курс химио­терапии. И вот, перед очередным курсом химиоте­рапии, он, в качестве поблажки, предложил ей самой выбрать дату явки в диспансер. Я наблюдал этот разговор и обратил внимание, как внезапно напряглась женщина. Дату явки она с большими колебаниями выбрала, но в ее глазах оставалась заметная ­растерянность.

После назначенного срока прошла неделя, другая, а пациентка всё не являлась. И когда задержка между курсами химиотерапии грозила снижением эффективности всего лечения, в диспансер пришла ее мать. Она объяснила, что дочь в диспансер идти отказывается, говорит: «толком не назначали». Благо доктор по телефону тут же поставил пациентке условие немедленно явиться на химиотерапию. Исход лечения был благополучным. Случай весьма показателен в плане того, какую колоссальную моральную ответственность налагает на врача принятие императивной модели ­взаимоотношений.

Плюсы для врача: послушный пациент. Можно императивно указывать больному на необходимые процедуры или, наоборот, столь же однозначно налагать полезные запреты. Минимальные затраты времени на пациента, но максимально эффективное по воздействию общение с ­пациентом.

Минусы для врача: максимальная, по сравнению с другими моделями общения, моральная ответственность за здоровье, а нередко и за судьбу пациента в целом. Выбрав императивный вектор, врач обязан придерживаться его на протяжении всего лечебного процесса, независимо от своих жизненных обстоятельств: настрое­ния, самочувствия и особенно личностного отношения к ­пациенту.

Подходящий пациент: данная модель особенно распространена и эффективна в ургентных направлениях медицины, а также в случаях, когда измученный или шокированный заболеванием пациент вверяет себя доктору, хватаясь за него как за последнюю соломинку. Поэтому данная модель взаимоотношений доминирует в акушерстве и гинекологии, онкологии, кардиологии, легочной и ­кардиохирургии.

Врач и пациент — партнеры

Часто врачи вынуждены становиться «партнерами» пациентов с высоким социальным статусом. Здесь партнерство со стороны доктора нередко служит своеобразной защитной мерой от недовольства и разбирательств со стороны крайне требовательного ­пациента

Партнерство — более демократичная модель, предполагающая активное участие больного в процессе лечения. Основой партнерства служит эмпатия доктора — сознательное сопереживание пациенту. Доверительные отношения, когда врач предоставляет большую свободу действий пациенту, вместе с тем налагают и большую ответственность на последнего. Однако партнерство не отменяет моральной ответственности доктора, а лишь переводит ее в иное, по сравнению с руководящей моделью, русло. В первую очередь это касается максимальной степени информированности больного о собственной патологии и возможных вариантах лечения, которую постоянно должен поддерживать лечащий врач. Также недопустим внезапный переход от эмпативной-партнерской модели к императивной-руководящей. Это может привести к утрате доверия со стороны пациента и, как следствие, к снижению эффективности ­лечения.

Молодой нейрохирург поставил перед выбором мою знакомую с аневризмой сосуда в головном мозге: оперироваться можно у нас или в Израиле. Бремя сложнейшего решения пало на плечи пациентки. От Израиля она отказалась. в послеоперационном периоде случился разрыв сосуда и тетрапарез с невозможностью к самообслуживанию. К слову, ее соседка по палате, выбравшая Израиль в аналогичной ситуации, до России не доехала, скончавшись вскоре после хирургического ­вмешательства.
В моей практике был случай, когда с пациенткой (назовем ее Ольгой), неоднократно оперированной по поводу рецидивирующей узловой мастопатии, у меня и у ведущего ее онколога сложились подобные эмпатийные отношения. За полтора года пациентка перенесла две операции по секторальному удалению узлов. Обсуждения методов и сроков проходили гладко, Ольга накануне операций с полным пакетом обследований являлась в диспансер. Намечалась третья операция. И вот в ходе обсуждения предстоящей операции женщина в несвойственной для себя резкой манере выразила несогласие с рядом предложенных онкологом нюансов. Онколог также весьма резко дал понять, что предложенное «не обсуждается» и это «для ее же блага». Я, каюсь, поддержал коллегу. Итог: Ольга обиженно хлопнула дверью и на следующий день поехала в областной онкологический центр, где прошла целый ряд обследований и посетила нескольких специалистов, потратив две недели и немалые средства. И всё это, как позже она призналась, с целью «добиться правдивого диагноза». Тот диалог на повышенных тонах заставил ее разочароваться в нас и заподозрить в некомпетентности. Благо через две недели пациентка вернулась. Операция прошла успешно, рецидивов мастопатии больше не было. А для нас с коллегой случай стал уроком и доказательством истины, насколько мы «в ответе за тех, кого ­приручили».

Личный опыт подсказывает, что контрактная модель взаимоотношений с пациентом при длительном терапевтическом союзе неизменно, чаще по инициативе доктора, скатывается к партнерской или — реже — руководящей модели. Последнее чревато конфликтами, когда велик риск отвержения «хамящего» врача. Хотя возможно контрактная модель постепенно будет все более закрепляться в российской ­медицине.

Плюсы для врача: при уже сформировавшейся эмпатии к пациенту и соответствующем отношении со стороны оного — «партнерская» модель является самой приятной и психологически удобной для обоих участников. Взаимопонимание превращает врачебный осмотр и обсуждение назначений в непринужденную беседу. А достигнутое в ходе диалога понимание и согласие пациента на процедуры и действия — снимает с доктора немалую часть груза единоличной ­ответственности.

Минусы для врача: грань чистой эмпативности очень тонка и обязывает к тщательному соблюдению определенной психологической дистанции с пациентом. Несколько пренебрежительных или излишне жестких фраз могут разрушить взаимопонимание. К сожалению, часто врач осознает всю зыбкость «партнерства» с пациентом уже после того, как начался разлад. А для налаживания новой продуктивной модели общения придется потратить массу драгоценного времени и психологических ­усилий.

Подходящий пациент: партнерская модель эффективна и распространена при хронических патологиях с долгими ремиссиями: в онкологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, неврологии, психотерапии. «Партнерами» по беде мы становимся, когда в роли пациентов выступают наши коллеги-врачи и медработники в целом. Порядочность требует от нас «партнерства» при негативном прогнозе у пациента: неоперабельная патология, высокая вероятность неудачного лечения. В таких случаях мы не столько перекладываем часть ответственности на пациента, сколько честно предоставляем ему сделать информированный сознательный, быть может, последний в жизни, ­выбор.

NB! Если пациент не вызывает определенной симпатии у врача — к партнерской-эмпатийной модели взаи­моотношений с ним лучше не приступать. Иначе велик риск «срыва» в руководящую модель и, как следствие, снижения эффективности взаимодействия с ­больным.

Психологический контракт с пациентом

Контрактная (договорная) модель предполагает равноправие врача и пациента в принятии решений, касающихся лечебного процесса. Лечение не только совместно оговаривается, но и контролируется обоими участниками. Это схема поведения, когда врач наиболее удален от пациента морально. Сознательно участвующий в собственном лечении пациент принимает на себя, с точки зрения врача, немалую долю и моральной ответственности за результаты. За врачом остается лишь обязательство всецелого информирования пациента обо всем, касающемся заболевания и его ­терапии.

Плюсы для врача: у доктора, аккуратно исполнившего функцию информатора, зачастую вообще не возникает проблемы «этических недоработок». Ведь он честно выполняет свой, предусмотренный контрактом объем работы по взаимодействию с пациентом. Остальное — поле деятельности самого ­больного.

Минусы для врача: обязанность быть умеренно вежливым, умеренно сочувствующим и при этом сверхкомпетентным. Данная модель подразумевает весьма придирчивого пациента. Именно на некомпетентность «врачей-контрактников» чаще всего жалуются «контрактники-пациенты» и требуют, в лучшем случае, сменить лечащего ­врача.

Подходящий пациент: контрактная модель взаимоотношений с пациентом в чистом виде возможна лишь при непродолжительном лечении: стоматология, амбулаторная хирургия, дерматовенерология. Или же в коммерческой медицине, где отношения врач-пациент изначально базируются на финансовых составляющих. Иначе контрактная модель неизменно переходит к партнерской или руководящей моделям. В первом случае нет ничего плохого — при условии, что врач умело поддерживает эмпатийные взаимоотношения. А второй вариант чреват конфликтами, когда велик риск отвержения пациентом нарушившего контрактный барьер «хама»–врача.

Врач не обязан переживать одновременно с пациентом страх, разочарование, озлобленность. Он обязан понимать суть самого переживания пациента в каждом случае. Лишь тогда доктор сможет выработать наиболее адекватную линию поведения с ним. И соблюсти хрупкий баланс между моральной безответственностью отстраненного исполнения профессиональных обязанностей, с одной стороны, и излишней чувствительностью к бедам пациента, чреватой нервным срывом и утратой продуктивности — с другой. Так что индивидуальный психологический подход к больному нам в помощь. Критерий его успешности — благодарность пациента и его родственников, которая возможна даже при неудачных исходах: «Доктор, спасибо, вы сделали то, что ­могли».

0 0 лайков 395 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Сергей Васильев о важной задаче российской колопроктологии

20 % всей онкологии — это опухоли колоректальной локализации. Цифра очень значительная! Поэтому долг колопроктолога — помочь своевременно выявить и вылечить рак кишечника. Мы поговорили об этой ответственности и успехах российской и мировой онкологии с Сергеем Васильевичем ­Васильевым.

0 комментариев 0 лайков 163 просмотра

На выход!

Екатерина Филиппова о том, как выйти из зоны комфорта без потерь и нужно ли это именно вам

0 комментариев 0 лайков 229 просмотров

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку