18+

Статьи — Медицина — Именной синдром — Именной синдром

Болезнь Филатова

Надежда Кнауэр о болезне поцелуев

Человек — существо называющее, особенно человек науки, которому необходимо давать названия новым изучаемым объектам. При этом одни явления до сих пор остаются неоткрытыми и неназванными, а другие, наоборот, получают даже избыточное количество различных наименований. В первую очередь это справедливо для ­медицины.
Например, болезнь Филатова, болезнь Филатова — Дьюка, болезнь Пфайффера, болезнь Тюрка, болезнь студентов, болезнь поцелуев, лихорадка железистая, острый доброкачественный лимфобластоз, мультинодулярный аденоз, моноцитарная ангина и пр., — 
все эти названия обозначают заболевание, именующееся так же современным термином «инфекционный мононуклеоз» ­(ИМ).
 
«История болезни»
Предположения об инфекционной природе ИМ высказывались давно. Одним из первых был выдающийся русский врач, основатель русской педиатрической школы — Нил Федорович Филатов (1847–1902 гг.). В 1887 г. он описал лихорадку, сопровождавшуюся «острым припуханием шейных желез», и назвал данное заболевание «идиопатическим воспалением лимфатических желез» [1].
 
В 1889 г. другой педиатр — немецкий врач Эмиль Пфайффер (Emil Pfeiffer) — описал аналогичную клиническую картину, определив заболевание как «железистую лихорадку с поражением зева и лимфатических ­узлов».
 
Время шло, росло число доступных методов исследования, и врачи выявляли все новые особенности болезни. Так, в первой половине XX в. исследователи отметили у пациентов с этим заболеванием характерную гематологическую картину: появление атипичных мононуклеаров, увеличение доли лимфоцитов и моноцитов в ­крови.
 
В 1920 г. американские исследователи Томас Спрант (Thomas P. Sprunt) и Фрэнк Эванс (Frank A. Evans) написали статью «Мононуклеарный лимфоцитоз как реакция на острую инфекцию (инфекционный мононуклеоз)», дав болезни современное название. Однако вопрос о причинном факторе патологии оставался по‑прежнему ­открытым.
 
Идентификация
Ответ на вопрос, почему возникает ИМ, нашли англичане и американцы в середине XX века. В 1961 г. в медицинской школе госпиталя Мидлсекс (Лондон) состоялась лекция Дэниса Бёркитта (Denis P. Burkitt), посвященная новому онкологическому заболеванию, позже названному «лимфомой ­Бёркитта».
 
Одним из слушателей лекции был профессор Майкл Эпштейн (Michael Antony Epstein) — вирусолог, патолог и специалист в области электронной микроскопии. По всей видимости, новое заболевание так заинтересовало ученого, что в 1963 г. он начал культивировать и изучать клетки лимфомы. Из клеточной культуры Эпштейн выделил вирус, отнесенный к семейству герпесвирусов (лат. ­Herpesviridae).
 
Статья за авторством Майкла Эпштейна и его аспирантки Ивонны Барр была опубликована в 1964 г. в журнале Lancet, а открытый вирус назвали по имени ученых — вирус Эпштейна — Барр ­(ВЭБ).
 
Далее медицинская наука связала ВЭБ и болезнь Филатова. Британские исследователи отправили образцы клеточных линий в США Вернеру (Werner) и Гертруде Хенле (Gertrude Henle) из детского госпиталя в Филадельфии. Американцы нашли антитела к ВЭБ как у больных с лимфомой, так и у здоровых сотрудников ­лаборатории.
 
Полученные результаты затруднили интерпретацию, но в это самое время, как «на счастье», один из лаборантов заболел мононуклеозом. Его сыворотка крови использовалась ранее как негативный контроль, не содержащий антител к ВЭБ. Сравнение серологических показателей до и после заболевания, выявленное нарастание титра антител к вирусу завершили долгий научный «квест», который начали русский и немецкий педиатры еще в XIX ­в.
 
Вирус Эпштейна — Барр поражает в основном В-лимфоциты и эпителиоциты, в которых либо размножается, либо сохраняется в персистирующей форме. Размножение ВЭБ в клетках может активировать их пролиферацию, что в настоящее время связывают с развитием лимфомы Бёркитта и назофарингеальной карциномы. Также с наличием ВЭБ-инфекции ассоциируют и другие заболевания: волосатую лейкоплакию, общую вариабельную иммунную недостаточность, вирусный гепатит и прочие. Кроме того, активно обсуждается роль ВЭБ в развитии рассеянного склероза и синдрома Стивенса — ­Джонсона.
Эпидемиология
Заражение ВЭБ происходит воздушно-капельным путем, часто вирус передается с частичками слюны, например, при поцелуях, откуда и происходит игривое название «поцелуйная болезнь». Заразиться ВЭБ можно при использовании общей посуды или бытовых принадлежностей, поэтому нередки вспышки заболевания в интернатах, общежитиях, детских садах и т. д. Описан также гемоконтактный способ ­передачи.
 
У девочек заболевание чаще всего диагностируется в возрасте 14–16 лет, у мальчиков — 16–18 лет. Согласно исследованиям, к 25–35 годам большая часть населения имеет пул циркулирующих антител к ВЭБ в крови, хотя далеко не у всех есть указания на клинические проявления в анамнезе. Часто ВЭБ-инфекция реактивируется у пациентов с иммунодефицитом, в том числе и у группы ВИЧ-инфицированных, возраст в данном случае не имеет ­значения.
 
Клиническая картина
Инкубационный период обычно составляет около 7–10 дней, но может достигать и трех недель. Период самого заболевания длится до двух ­месяцев.
 
Продром характеризуется постепенным нарастанием симптомов, субфебрильной температурой, усиливающейся вялостью. Симптоматика в период развернутых клинических проявлений ­разнообразна:
  • Общая слабость, утомляемость, ­лихорадка.
  • Боли в горле при глотании и другие проявления острого тонзиллита. Нередко развиваются аденоидит и воспаление слизистой оболочки нижней носовой раковины, в результате чего нарушается носовое ­дыхание.
  • Увеличение лимфатических узлов (как правило, шейных), их болезненность. Без лечения могут расти не только размеры, но и количество вовлеченных ­узлов.
  • Увеличение печени и/или селезенки. Описана также желтушная форма мононуклеоза, сопровождающаяся иктеричностью кожных покровов и склер. Биохимический анализ крови может выявлять повышение уровня печеночных трансаминаз, ­билирубина.
  • Головные боли, головокружения. В редких случаях у пациентов описаны и более серьезные неврологические нарушения — невриты, менингиты, энцефалиты, мозжечковая атаксия, а также микропсия (синдром Алисы в Стране чудес, при котором объекты воспринимаются меньшими, чем они ­есть).
  • Миалгии и ­артралгии.
  • Катаральный трахеит, ­бронхит.
  • Умеренный лейкоцитоз, нейтропения со сдвигом влево, лимфомоноцитоз (80–90 %), атипичные мононуклеары (10–60 %), по факту являющиеся В-лимфоцитами, несущими в себе вирусные частицы и претерпевшими в связи с этим функциональные и структурные ­изменения.
У пациентов с ИМ повышается частота других респираторных вирусных и бактериальных инфекций, а также поражения кожных покровов вирусом простого герпеса первого ­типа.
Клиническая картина для каждого пациента представляет собой сочетание указанных симптомов разной степени выраженности — от легких форм до форм с осложнениями, что обусловлено вторичной бактериальной инфекцией, острой печеночной недостаточностью, разрывами селезенки, гемолитической анемией, ­невритами.
 
Дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями, как ангина, дифтерия, ОРЗ, псевдотуберкулез, туляремия, листериоз, вирусный гепатит, острый лейкоз, дебют лимфогранулематоза. Кроме того, нельзя забывать и о вероятном ВИЧ-позитивном статусе ­пациента.
 
Проиллюстрируем сказанное конкретным клиническим случаем: 
46‑летний мужчина госпитализирован с лихорадкой, желтухой и общей слабостью, возникшими у него две недели назад. Семейный анамнез не отягощен, указаний на перенесенные заболевания печени нет. Пациент не употреблял алкоголь, не страдал наркотической зависимостью, был гетеросексуалом. Стаж курения — 10 лет. За последнее время не употреблял никаких лекарственных ­препаратов.
 
Температура тела — 37,8 °С. Выслушиваются сердечные шумы. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Других отклонений не ­выявлено.
Результаты лабораторных исследований: повышение СОЭ (35 мм/ч), уровня гемоглобина (137 г/л), MCV (91,5 мкм); лейкоцитоз (11,6x1012/л), нейтрофилез до 78,3 %, 10 % атипичных лимфоцитов; тромбоцитоз до 196x109/л.
 
В биохимическом анализе крови: АСТ 121 Ед/л (норма 13–34 Ед/л), АЛТ 295 Ед/л (норма 8–44 Ед/л), щелочная фосфатаза 123 Ед/л (норма 37–114 Ед/л), общий билирубин 1,01 мг/дл (норма 0,5–1,3 мг/дл), сывороточный альбумин 28,8 г/л, нормальное протромбиновое ­время.
Выявлен высокий титр антител к ВЭБ класса IgM, без повышения титра антител к другим вирусам. Посевы крови, мочи — стерильны. В биоптате печени выявлены белки ВЭБ (LMP — latent membrane ­protein).
 
Поставлен диагноз «Инфекционный мононуклеоз. Гепатит»; желтуха купирована на фоне проводимой терапии, пациент ­выписан.
 
Однако через три недели возобновилась лихорадка (до 40 °С) с ознобом, пациент госпитализирован повторно. На рентгенограмме органов грудной клетки — небольшой двусторонний выпот в плевральной полости. По данным КТ — признаки кардиомегалии. Гемодинамическая декомпенсация потребовала срочного направления в отделение интенсивной терапии. Также назначены антибиотики широкого спектра ­действия.
Адаптировано из Mendez-Sanchez N., Uribe M.: Infectious mononucleosis hepatitis: a case-report. Annals of Hepatology, 2004. N 3 (2), P. 75–76
 
Лабораторная диагностика
Ранее применявшийся метод изоляции вируса на лимфобластоидных клеточных линиях с последующим непрямым иммунофлюоресцентным анализом (ИФА) сейчас имеет лишь историческое значение, поскольку неудобен, плохо стандартизуем и дорог. В настоящее время используются методы, связанные с детекцией ДНК вируса (полимеразная цепная реакция, ПЦР) либо определением антител к вирусным белкам ­(ИФА).
 
Определение титра специфических антител IgM и IgG и их авидности позволяет дифференцировать фазы ВЭБ-инфекции, в том числе отличать первичную инфекцию от паст-инфекции и реактивации инфекции, а также оценивать динамику иммунного ответа и эффект от проводимой ­терапии.
 
С помощью ПЦР-анализа определяют наличие ДНК вируса в различных биопробах, в частности в слюне. Исследователь может провести как качественное, так и количественное определение ДНК и оценить вирусную нагрузку. Отметим, что ПЦР- и ИФА-исследования следует использовать в комплексе для повышения эффективности ­диагностики.
 
Терапия
Когда‑то давно Нил Филатов и Эмиль Пфайффер рекомендовали «втирания прованского масла в шею и окутывание ее ватой», «небольшие дозы каломеля в течение нескольких недель и согревающий компресс на живот, позднее йодистый калий внутрь и смазывание живота t-ra jodi (йодной настойкой) или ung. jodato (йодной ­мазью)».
 
Медицинская мысль, однако, не удовлетворилась этими рекомендациями и разработала еще ряд указаний: применение антипиретиков, десенсибилизирующей терапии, поливитаминов и гепатопротекторов (при наличии показаний). Обсуждается возможность назначения глюкокортикостероидов короткими курсами при осложненных формах ­ИМ.
 
Поскольку вирусная природа заболевания подтверждена, обоснованно применение противовирусных препаратов (аналогов нуклеозидов), а также иммуномодуляторов (в том числе интерферонов и индукторов синтеза интерферонов). Разрабатываются и методы клеточной иммунотерапии ВЭБ-инфекции, хотя это более оправданно при онкологической патологии, ассоциированной с ­вирусом.
 
Антибиотикотерапия при ИМ показана при вторичной бактериальной инфекции, однако популярных сегодня препаратов группы аминопенициллина следует избегать вследствие риска кожных высыпаний у пациентов с ­ИМ.
 
В целом заболевание протекает благоприятно. Человек, однажды перенесший ИМ, обычно не заболевает повторно, но остается вирусоносителем и потенциальным источником инфекции для окружающих. Кроме того, персистенция вируса в организме, видимо, может иметь в дальнейшем и иные проявления — от лимфопролиферативных заболеваний до такой распространенной патологии современности, как синдром хронической ­усталости.
 
Перспективы
Вирус Эпштейна — Барр характеризуется высокой изменчивостью, поэтому в настоящее время нет хороших вакцин, которые могли бы обнадежить медицинское ­сообщество.
Тем не менее, поскольку болезнь имеет множество аспектов, стоит ждать новых исследований и новых имен в истории ее ­изучения.
 

  1. Филатов Н. Ф. Лекции об острых инфекционных заболеваниях у детей. М., 1895. — 513 ­с.
  2. Ascherio A., Munger K. L.: Epstein Barr virus infection and multiple sclerosis: a review // J Neuroimmune Pharmacol. — 2010. — № 5. — P. 271–277.
  3. Tselis A. C.: Epstein — Barr virus infections of the nervous system // Handbook of Clinical Neurology. — Vol.123. — 2014. — P. 285–305.
  4. Mellinger J. L. et al.: Epstein — Barr virus (EBV) related acute liver failure: a case series from the US Acute Liver Failure Study Group. // Dig Dis Sci. — 2014. — № 59 (7). — Р. 1630–1637.
  5. Малашенкова И. К. и др.: Клинические формы хронической Эпштейн — Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. — 2003. — №. 9. –www.lvrach.ru/2003/09/4 530 697/
  6. Шестакова И. В. Ющук Н. Д.: Современные подходы к лечению Эпштейн — Барр-вирусной инфекции у взрослых // Лечащий врач. — 2011. — № 2. –www.lvrach.ru/2011/02/15 435 133/

0 0 лайков 319 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Водные напасти: бактерии, вирусы и опасные простейшие

Симптоматика и лечение инфекций, которые грозят купальщикам летом

0 комментариев 0 лайков 443 просмотра

Аскаридоз: чужие внутри

Жизнь аскарид в теле человека напоминает фильм ужасов — Марина Поздеева детально разобрала патогенез, диагностику и лечение этого распространенного гельминтоза

0 комментариев 0 лайков 801 просмотр

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку