Жёлчь, твой выход

Желчегонные средства часто воспринимаются потребителями как лёгкие оздоровительные препараты. Но фактически дела обстоят значительно сложнее — такие ЛС серьёзно влияют на работу желудочно-кишечного тракта и экспериментировать с ними может быть небезопасно для здоровья. Именно поэтому работнику аптеки за первым столом важно самому иметь чёткое представление о том, как действуют желчегонные лекарственные препараты, и уметь донести информацию до потребителя в простой и понятной форме. Рассмотрим всё по порядку — от физиологических основ до конкретных вопросов, которые стоит задать посетителю аптеки во время консультации.

Зачем нужна жёлчь?

Жёлчь образуется в печени гепатоцитами, затем накапливается в жёлчном пузыре и выводится через общий жёлчный проток в двенадцатиперстную кишку вместе с секретом поджелудочной железы. То есть жёлчный пузырь выполняет функцию резервуара и передаёт жёлчь в двенадцатиперстную кишку.

Химический состав жёлчи представлен в основном жёлчными кислотами. Состав жёлчи «в цифрах» выглядит так:

• жёлчные кислоты — 35,0 ммоль/л;
• жёлчные пигменты — 0,8–1,0 ммоль/л;
• холестерин — 3,0 ммоль/л;
• фосфолипиды — 1,0 ммоль/л.

Около 22 % жёлчи — фосфолипиды. Кроме того, в жёлчи есть белки (иммуноглобулины А и М) — 4,5 %, холестерин — 4 %, билирубин — 0,3 %, слизь, органические анионы (глутатион и растительные стероиды), металлы (медь, цинк, свинец, индий, магний, ртуть и др.), а также липофильные ксенобиотики [1].

Синтез этих веществ происходит в процессе расщепления холестерина и его выведения из организма человека.

Жёлчь выполняет в организме две важнейшие функции:

• удаление из организма липофильных компонентов, которые не могут быть выведены почками с мочой;
• секреция жёлчных кислот, которые участвуют в переваривании пищевого жира и абсорбции продуктов его гидролиза.

Помимо этого, жёлчные кислоты, находящиеся в жёлчи, улучшают кишечную моторику, что естественным образом профилактирует запоры. Также жёлчные кислоты обладают антисептическими свойствами и снижают риск кишечных инфекций [2]. Благодаря жёлчи из организма выводятся токсины. В целом, любой сбой в транзите жёлчи может доставить массу неприятностей. Чаще всего это:

• тошнота;
• боли после приёма пищи;
• повторяющиеся умеренные боли, локализованные в эпигастрии;
• рвота.

Что должен знать фармацевт?

Прежде всего — какие желчегонные препараты имеют стимулирующий механизм действия, какие сократительный. В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяются на:

• холеретики — препараты, усиливающие продукцию жёлчи;
• холекинетики — стимулирующие поступление жёлчи из жёлчного пузыря в кишечник.

Часть 1. Самое важное о холеретиках

Холеретики по классификации делятся на две группы: увеличивающие секрецию жёлчи и образование жёлчных кислот, а также увеличивающие секрецию жёлчи за счёт водного компонента.

Первая группа — это препараты, в составе которых есть жёлчные кислоты. К таким холеретикам, помимо лиофилизированной жёлчи животных, относятся экстракты тканей печени, тканей поджелудочной железы и слизистых оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, уголь активированный и экстракты лекарственных растений.

Синтетические препараты, кроме желчегонного, оказывают ещё и спазмолитическое, гиполипидемическое, антибактериальное, противовоспалительное действие, а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике.

Холеретики растительного происхождения, к которым относятся кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, почки берёзы, трава ландыша дальневосточного, корень куркумы, трава душицы, цветки бессмертника песчаного и др., повышают функциональную способность печени, уменьшают вязкость жёлчи, увеличивают секрецию жёлчи, увеличивают содержание в жёлчи холатов.

Наряду с усилением секреции жёлчи, большинство растительных холеретиков повышают тонус жёлчного пузыря и одновременно расслабляют гладкую мускулатуру жёлчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Таким образом облегчается отток жёлчи.

Фитопрепараты, обладающие желчегонным действием, оказывают также существенное влияние на другие функции организма — нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его атонии.

Вторая группа — средства, увеличивающие секрецию жёлчи за счёт водного компонента (минеральные воды).

Минеральные воды делают жёлчь менее вязкой. Минеральные соли способствуют повышению коллоидной устойчивости жёлчи; а это, в свою очередь, указывает на сохранение холестерина в растворённом состоянии и профилактирует развитие желчнокаменной болезни [4].

Показания к применению холеретиков: хронический холецистит и холангит, лечение дискинезии желчевыводящих путей и запоров. При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, а также со слабительными средствами [5]. Первостольник должен помнить, что холеретики противопоказаны при острых формах холецистита, панкреатита, холангита, гепатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Их приём на фоне перечисленных заболеваний может спровоцировать ухудшение самочувствия и необходимость хирургического вмешательства.

Часть 2. Самое важное о холекинетиках

Холекинетики также делятся на две группы:

1. Собственно, холекинетики, к которым относятся: магния сульфат, многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит), подсолнечное и оливковое масла, эфирные масла, содержащие горечь травы и растения, соки брусники, клюквы и др.
2. Холеспазмолитики: гиосцина бутилбромид, папаверин, дротаверин.

Показания к применению холекинетиков:

• атония жёлчного пузыря с застоем жёлчи;
• дискинезия жёлчного пузыря;
• хронический холецистит;
• хронический гепатит;
• анацидные и сильные гипоацидные гастриты;
• проведение дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчнокаменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей [6, 7].

Такие препараты противопоказаны при острых заболеваниях печени, при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В таком случае приём холеспазмолитиков только ухудшит ситуацию.

Главные вопросы

Что должен спросить фармацевт у посетителя аптеки, когда тот произносит: «Здравствуйте, дайте мне желчегонное!».

Первый вопрос расставляет все точки над i:

«Есть ли у вас желчнокаменная болезнь?»

Только после этого вопроса фармацевт может позволить себе рекомендации. При желчнокаменной болезни желчегонные лекарственные средства (кроме холеспазмолитиков) строго противопоказаны. Особо опасен приём холекинетиков — это может привести человека на операционный стол, причём экстренно.

Но бывает и так, что камни в жёлчном есть, а человек об этом не догадывается, а принимать желчегонное ему посоветовала знакомая, как это часто бывает. В таком случае можно уточнить один симптом:

Если клиент признаёт этот симптом, то ему необходимо рекомендовать не препараты, а посещение поликлиники, причём как можно быстрее. Остаются ещё «молчащие» камни, которые никак себя не проявляют. Как они поведут себя при приёме желчегонного — не знает никто. Поэтому всегда следует предупреждать клиента о том, что при появлении в эпигастрии новых болевых ощущений или усилении прежних следует прекратить приём желчегонных и обратиться к терапевту.

Допустим, есть запрос — «Какие желчегонные препараты лучше принимать?», при этом о камнях клиент ничего не знает и опоясывающей болью после еды не страдает. Что делать тогда? В этом случае можно уточнить — есть ли предпочтения по составу? Нужно желчегонное синтетического, животного, растительного или минерального происхождения? Есть ли предпочтения по форме и цене препарата?

Принцип, объединяющий работу врача и фармацевта, — «Не навреди!». И в вопросе рекомендаций желчегонных препаратов именно он должен быть определяющим.

Желчегонные лекарственные средства — особенности применения