Катрен СтильЭта сладкая ложь
Александр Чернов о сложном вопросе этичности лжи врачей
Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды… каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества.
Американский врач Джозеф Коллинз, 1927 год
Что же говорить о России, где ложь врачей и «счастливое» неведение больных только в последние 20 лет начали подвергаться критике.
Я расскажу пять историй, о врачах и пациентах, которые оказались в непростой ситуации разговора об онкологическом диагнозе. Истории эти показывают, насколько многогранна проблема правды в медицине.
История 1. Узнал, а зря
В 2012 году 45‑летний мужчина, согласно анамнезу, ранее ничем тяжелее ОРВИ не болевший, поступил в онкологический диспансер с подозрением на меланому: на спине у больного в течение 3 месяцев быстро разрасталось родимое пятно. Прооперирован. Препарат отправлен на гистологию. Обычный срок диагностики — 2 суток. В течение этого времени, фактически начав сразу по выходе из наркоза, пациент буквально домогался у заведующего отделением диагноза: без вопросов подписал бланк «информированного согласия», убеждал доктора, что «примет любую правду», заверял в своей «полной адекватности». Через двое суток из лаборатории был получен результат: меланома. Заведующий вызвал мужчину в кабинет и тет-а-тет ему с осторожной откровенностью сообщил, что диагностирована злокачественная опухоль кожи, требуются срочные лучевая и химиотерапия. Врач подчеркнул, что окончательные выводы пока еще делать рано, но высока вероятность благоприятного исхода, вплоть до полного излечения. Больной с понятливым выражением лица выслушал сообщение эскулапа. Поблагодарил. Поддержал мнение заведующего о как можно более раннем начале химиотерапии. Вышел из кабинета… Через полчаса тандем палатных медсестер, изрезав руки, в буквальном смысле выхватил мужчину из оконного проема туалета, откуда он, фактически сквозь стекла, с высоты 3‑го этажа собирался шагнуть на бетонную стоянку. Как оказалось, опытную медсестру привлекли приглушенные рыдания идущего в «мужскую комнату» больного и она, заподозрив неладное, решила проследить за ним.
С 50‑х годов XX века среди психологов Запада велись жаркие дебаты об этичности сокрытия от пациента фактов, касающихся его заболевания. В это время один из идеологов «правдивого подхода» профессор права Аризонского университета Дан Б. Доббс в одной из своих работ писал: «Пациент имеет право решать не потому, что его решение окажется более разумным, а потому, что это его решение. Суд защищает не здоровье больного, а его право самому решать собственную судьбу». В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла «Лиссабонскую декларацию о правах пациента». В ней устанавливалось право пациента на «получение адекватной информации о состоянии своего здоровья» и предоставлялась возможность на основании полученной информации «согласиться на медицинскую помощь или отказаться от нее».Советские врачи занимали позицию, озвученную в 1955 году в «Этюдах желудочной хирургии» знаменитым отечественным хирургом Сергеем Юдиным: «Хирург должен брать на себя не только риск самой операции, но также всецело решать за больного и морально-психологическую часть проблемы». Как следствие, в подавляющем большинстве случаев летальные диагнозы от пациентов скрывались.Только после распада СССР ситуация изменилась.
Вот вам и соблюдение права «информированного согласия» пациента.
Не исключено, что в случае летального исхода у врача могли бы возникнуть проблемы с законом, пожелай родственники самоубийцы привлечь его к ответственности. А особый трагизм ситуации состоял бы еще и в том, что меланома у «без пяти минут суицидника» была отнюдь не в «запущенной» стадии и после лучевой и химиотерапии исчезла безвозвратно.
22 июля 1993 года были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», в статье 31 которых утверждается, что «каждый гражданин имеет право… получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе». В 2011 году был принят закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 22 которого почти дословно повторяет аналогичную 31 статью Закона 1993 года.
История 2. Слово не лечит
В 2010 году произошел такой случай: 60‑летняя пациентка пришла на прием к молодому онкологу. В направлении от хирурга стоял диагноз: «процесс кожи лица?». Онколог провел биопсию подозрительного образования, материал отправлен на гистологическое исследование. Полученное через пару дней заключение подтвердило худшие опасения: меланома. Молодой эскулап, щадя психику пациентки, осторожно сообщил, что у нее подтвердился «процесс».
В ряде источников встречается информация, что сокрытие или приукрашивание истинного диагноза врачами приводит к тому, что почти треть онкологических больных в России, поверив во врачебную ложь, успокаиваются и отказываются от необходимого им оперативного лечения. А позже, если и решаются на операцию, то время нередко бывает уже упущено.
Женщина приняла информацию как должное: ведь молодой хирург, направляя ее в онкологический диспансер, сказал то же самое. Обрадованный реакцией понятливой пациентки на неприятный диагноз, онколог столь же осторожно пояснил, что желательно лечение, а когда пациентка и здесь с легкостью согласилась, выписал направление в онкологический стационар и отпустил. Доктор искренне считал свою работу выполненной. А женщина в последующие полтора месяца «замоталась», о направлении на госпитализацию забыла, искренне полагая, что «процессы — процессами, а быт — важнее». Лишь когда образование на лице приняло неэстетичные размеры, она вновь пришла на прием. В этот раз ей повезло больше: ее принял аксакал-онкохирург, который, едва увидев объект жалоб и ознакомившись анамнезом, прямо поинтересовался: «Долго Вы еще будете с меланомой ходить?» Разумеется, были и компенсированный психологический шок, и причитания, и нарекания пациентки. После радикального удаления образования и химиотерапии рецидивов по сей день не наблюдается. Хотя, безусловно, время было упущено и, пойми пациентка «мягкую правду» врача и обратись на полтора месяца раньше, прогноз был бы более благоприятным, а лечение — менее травматичным.
История 3. Правильное решение
В 2011 году я стал свидетелем драматичного случая. 50‑летняя пациентка, буквально ворвавшись в ординаторскую, ультимативно заявила городскому онкологу:
— Доктор! Скажите мне правду: у меня рак? — и тут же категорично предупредила. — Если скажете, что — рак, то я — повешусь!
Надо сказать, что рак у женщины действительно был диагностирован: злокачественная опухоль молочной железы с метастазами в подмышечные и шейные лимфатические узлы, что соответствовало 3‑й — весьма далеко зашедшей стадии заболевания. Оптимальная схема предусматривала поэтапное комбинированное лечение: химиотерапию, как можно более радикальное удаление опухоли и пораженных лимфоузлов и радиотерапию. Очевидно, что подобный объем лечебных воздействий попросту невозможен без добровольного согласия пациентки. Что ответить? Как себя повести?
Ведь ситуация экстремальная и предполагает возможность противоположных подходов.
Городской онколог удачно сымпровизировал: после заявления пациентки о «повешении», он, отхлебнув кофе, благодушно поинтересовался, знает ли она, что такое рак. Обескураженная женщина сначала попыталась вернуться к своему основному вопросу, но оказалась вовлеченной доктором в 15‑минутный диалог об этиологии, патофизиологии, морфологии опухолевых заболеваний молочной железы. При этом основной упор делался на их весьма неплохую полную излечиваемость современными методами. Когда же пациентка в буквальном смысле устала от терминов и наименований, врач как бы вскользь сообщил ей о весьма распространенном среди женщин ее возраста «образовании». Был легкий испуг, но речь о суициде больше не заходила.
Так опытный врач и «Основы законодательства об охране здоровья» соблюл, и от смертного греха пациентку уберег.
История 4 и 5. Ложь «оптимизма»
Весной 1881 года консилиум в составе Николая Склифосовского, Эдуарда фон Валя, Вильгельма Грубе выявил у старого ослабленного Пирогова злокачественное новообразование верхней челюсти и рекомендовал ему срочную операцию. Родственники уговорили Пирогова поехать в Вену к Теодору Бильроту. Бильрот осмотрел Пирогова и заявил, что никакая операция здесь не показана, а о злокачественном характере язвы не может быть и речи. После столь безапелляционного заявления знаменитого хирурга Пирогов, по свидетельствам очевидцев, буквально воспрял, сделался свежим и бодрым. И, хотя душевный подъем длился считанные месяцы, фактически до момента своей смерти в декабре 1881 года Пирогов старался вести активный образ жизни. Так Бильрот, воспользовавшись своим непререкаемым авторитетом, избавил Пирогова от практически бесперспективной операции и подарил ему, пусть и ненадолго, ощущение полноценного существования.
Одно из самых ярких моих воспоминаний использования «оптимистической лжи» связано с моим коллегой — 56‑летним хирургом, умиравшим от рака кишечника. Он знал о своем диагнозе, согласился на операцию, прошел курс лучевой и химиотерапии. Но через полтора года у него развилось прогрессирование заболевания. Он вновь прошел курс химиотерапии. Вопрос о повторной операции городской онколог на сей раз не поднимал: процесс зашел слишком далеко — 4‑я неоперабельная стадия.
«Оптимистическая ложь до такой степени необходима в медицине, что врач, неспособный искренне лгать, выбрал не ту профессию», — писал Бернард Шоу.
По происхождению хирург был абхазцем и часто твердил о своем желании увидеть родину. И онколог заявил коллеге о наметившемся в его болезни «окне», в течение которого он может смело посетить давно не виденный Кавказ. Причем сделал сие столь естественно и безапелляционно, что всегда подозрительно относившийся к прогнозам врачей хирург даже не стал параллельно консультироваться в онкодиспансере соседнего города. На возражение заведующего отделением, что больной может попросту умереть при перелете или на самом Кавказе, городской онколог резонно заметил, что окончить свои дни на родине или хотя бы при поездке на нее — не самый худший вариант смерти. Впрочем, обошлось: хирург в крайней степени истощения вернулся домой, где и почил за считанный день, как рассказывают, с благодарным взглядом и счастливой полуулыбкой. Может, врут. Но хочется верить… Иначе зачем нам — врачам — брать на душу грех лжи и нарушать закон, кроме как с целью избавить пациента от грехов отчаяния и уныния?!
В сухом остатке
Известный русский и советский хирург Владимир Оппель (1872–1932 гг.) говорил: «Откровенность до цинизма, до жестокости не может способствовать мобилизации сил больного, чтобы преодолеть недуг». Действительно, «врачебная правда», как и «врачебная ложь», — являются частями цельного лечебного процесса и требуют от доктора умения объективно оценить свои возможности по «преподнесению» больному жизненно важной для него информации.
Не следует забывать и о том, что современное законодательство — полностью на стороне «информированной правды», если пациент не подписал добровольный отказ от доступа к информации, связанной с его заболеванием. Опираясь на собственный опыт работы с тяжелобольными и их родственниками, могу лишь однозначно заявить: сочувствуйте пациенту — и вы поймете его! Поймете, что перед вами — живой человек, со своими страхами и комплексами, зачастую измученный осознанием собственного заболевания. И тогда у вас появится единственное, быть может, оправдание для модификации преподносимой больному информации: искреннее желание ему помочь!
4570 просмотров
Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.Читайте по теме
зарегистрированным пользователям