Боли в спине

Подбор лекарственных средств для лечения болей в спине

Роза Исмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Боли в спине в настоящее время являются одной из наиболее распространенных патологий. В основном они возникают у лиц трудоспособного возраста, характеризуются выраженным болевым синдромом и приводят к снижению жизненной активности и инвалидизации.

Боли в спине также являются одной из причин экономических потерь на производстве. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году общие расходы на диагностику, лечение и компенсацию нетрудоспособности и инвалидности в связи с данной патологией составили 85 млрд долларов для США и 6 млрд фунтов стерлингов (около 9,3 млрд долларов) для Великобритании, что позволило отнести эту патологию к одной из самых дорогостоящих.

WHO. Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative, Geneve, 1999.

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS): Research on low back pain and common spinal disorders // NIH GUIDE, 1997. — Vol.26, № 16.

Причины развития боли в спине

Наиболее частыми причинами развития патологии являются:

поражение позвоночника (спондилез, спондилоартроз, дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, грыжи диска);
миофасциальный синдром, спазм и растяжение мышц, спазм и растяжение связок (патологии со стороны мышечной системы).

При этом в последнее время ведущая роль в формировании хронического болевого синдрома в спине отводится миофасциальному синдрому. И именно развитие миофасциального синдрома чаще всего заставляет пациентов обращаться за помощью, и в первую очередь к фармспециалисту. Проблема хронических болей в спине является одной из самых актуальных в современной медицине.

В последние два десятилетия разработаны четкие критерии постановки диагноза и алгоритмы выявления миофасциального синдрома. По определению Международной Ассоциации по изучению боли (IАSР), миофасциальный синдром (МФС) — это хронический болевой синдром, возникающий в одной или нескольких мышцах позвоночника. В классификации хронических болей IАSР (1994 год) в классе локальных болевых синдромов употребляется также термин «синдром триггерного пункта». По мнению американских исследователей Жанет Тревел и Дэвида Симонса, миофасциальный триггерный пункт (МФТП) представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы, локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции. При нажатии эта точка болезненна, а боль может отражаться в определенные участки тела и сопровождаться вегетативными проявлениями.

Доктор Перец ® — 100 % натуральное тепло для облегчения мышечных и суставных болей¹

Перцовый пластырь № 1 в России по объемам продаж²
100 % натуральные экстракты красного перца и красавки²
Основа, позволяющая коже дышать³

¹Согласно ТУ Доктор Перец ®. Данное утверждение относится только к активным компонентам пластыря, оказывающим тепловой воздействие.
²Лидер рынка перцовых пластырей по объему продаж в стоимостном и количественном выражении за период июль 2020‑июль 2021 на основе данных ООО «Айкьювиа Солюшнс»
³Согласно ТУ Доктор Перец ®

Патогенез и клиника

В МКБ-10 «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» выделены в специальный класс — МОО-М99. Дорсопатиям (поражениям позвоночника) присвоен код М40‑М54, другим нарушениям мышечной системы и соединительной ткани (сюда относится и миофасциальный синдром) — М95‑М99.

В последнее время наибольшее распространение получил термин «дорсопатия», который объединил в себе все болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. При этом дорсопатии разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии и другие дорсопатии, включающие дорсалгии.

Дорсалгия — это собственно болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Самой распространенной дорсалгией является люмбалгия (поражение поясничного отдела позвоночника и прилегающих тканей), на которую приходится около 70 % случаев.

Боль при люмбалгии сначала локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и коленный сустав. Клинически заболевание может протекать остро (до 12 недель) или хронически (более 12 недель в году или до 25 эпизодов болей в спине в течение одного года). Провоцирующими факторами острого течения люмбалгии могут быть травма, подъем тяжестей, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, переохлаждения.

Дорсалгия, в том числе люмбалгия, в чистом виде встречаются реже, чем сочетанные формы болевых синдромов. Сочетанные формы могут иметь одновременно мышечно-тонический, нейродистрофический и нейрососудистый генез.

При мышечно-тонических синдромах локализация боли определяется подвергающимся ирритации корешком, а также особенностями вторичного поражения нервных стволов по компрессионно-ишемическому типу на уровне спазмированных мышц.

При нейродистрофической форме боль обычно локализуется по ходу иннервации (так называемые проекционные боли).

При нейрососудистой форме боль, как правило, связана и с поражением зоны иннервации и с сосудистым спазмом в этой зоне. Нейрососудистая форма разделяется на вазоспастическую, вазодилататорную и смешанную формы. У большинства больных развитию данного типа заболевания предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное неудобное положение ног (переутомление). Клинически вазоспастическая форма проявляется зябкостью, онемением и похолоданием одной из конечностей, появлением болей и ощущением тяжести. При осмотре выявляются вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухости кожи, гиперкератоза, отечности в области суставов. При вазодилататорном варианте, наоборот, возникает ощущение жара и распирания в конечностях. При осмотре отмечаются побледнение конечностей, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела.

При неадекватном лечении острого болевого синдрома боль может переходить в хроническую. А в случае люмбалгии боли могут сохраняться на протяжении всей жизни. В этом случае купирование болевого синдрома становится все более трудной задачей, так как происходят изменения не только в позвоночнике и прилегающих к нему мышцах и сосудах, но и в крупных суставах: тазобедренном, коленном.

Препараты для лечения болей в спине

Какие лекарства помогают от боли в спине? Фармакотерапия этого синдрома направлена прежде всего на механизмы его развития. «Золотым стандартом» противовоспалительной и анальгетической терапии при болях в спине являются НПВП, которые могут использоваться с первых моментов проявления заболевания. НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобилизацией Са2+ в гладких мышцах. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов: снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, что ведет к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и к ослаблению действия продуктов ее метаболизма. Не менее важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, которая приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса.

Неселективные ингибиторы ЦОГ

Данная подгруппа НПВП значительно более многочисленна в сравнении со второй (селективными ингибиторами ЦОГ-2).

Ибупрофен является одним из немногих НПВП, пероральные формы которого (кроме тех, которые содержат свыше 400 мг ЛС) разрешены к отпуску без рецепта врача. Если «простые» формы этого ЛС при болях в спине применяют 3–4 раза в сутки (2,4 г — максимальная суточная доза), то препараты с медленным высвобождением ибупрофена достаточно использовать 2 раза в день.

Кетопрофен может применяться при болях в спине не только перорально, но также инъекционно и ректально. При этом в форме суппозиториев, которые из‑за отсутствия прямого контакта ЛС со слизистой желудка, имеют чуть менее выраженный, чем у таблеток, ульцерогенный эффект. Кетопрофен, в том числе наружные ЛФ препарата, разрешен к отпуску без рецепта. Как и ибупрофен, он имеет пероральные формы пролонгированного действия, предназначенные, как правило, для двухразового приема в течение суток.

Наличие ЛФ для инъекционного, перорального, ректального и наружного применения отличает также диклофенак, обладающий мощным противовоспалительным эффектом. Пероральные формы этого ЛС присутствуют в виде двух разных солей — натриевой и калиевой. Вторая модификация отличается более быстрым всасыванием, а стало быть, и более быстрым наступлением лечебного эффекта. Все формы диклофенака (в том числе и ректальные) принадлежат к рецептурным препаратам; исключение составляют лишь его местные ЛФ.

Другим неселективным ингибитором ЦОГ с выраженным противовоспалительным эффектом является пироксикам, к преимуществам которого следует отнести 100 %-ную биодоступность при приеме внутрь.

Список лекарств от боли в спине

**Таблица 1. Препараты рецептурного назначения**
МНН	ТН	Форма выпуска
Ацеклофенак	Аэртал®, «Асинак»	таблетки, покрытые пленочной оболочкой, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
Декскетопрофен	«Дексалгин», «Дексалгин 25»	таблетки, покрытые оболочкой, раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Диклофенак	«Диклофенак», «Диклофенак ретард», «Диклонат П», «Диклофенак буфус», Диклоген^®, «Ортофен», «Ортофер», Диклофенак Сандоз^®, «Диклофенак Штада», «СвиссДжет», «СвиссДжет Дуо», Вольтарен^®, «Диклофенак-ратиофарм», «Вольтарен», Вольтарен Рапид^®, «Диклоран СР», Диклак^®, «Диклофенак-Альтфарм», «Диклофенак-Акри ретард», «Биоран», «Дикловит», «Флотак», «Раптен рапид», «Раптен Дуо», «Диклофенак ретард Оболенское», «Диклофенак-УБФ», «Табук-Ди», «Наклофен», «Наклофен СР», «Диклофенак-АКОС», «Диклофенак-ФПО», «Диклофенак-Эском»	таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, капсулы с модифицированным высвобождением, суппозитории ректальные, раствор для внутримышечного введения
Диклофенак+парацетамол	«Паноксен»	таблетки, покрытые оболочкой
Ибупрофен	«Ибупрофен», «Бруфен СР», «Солпафлекс», «Ибупром Макс», «Ибупром», МИГ^® 400, «Фаспик», Фаспик Нурофен^®, «Нурофен актив», «Нурофен Период», «Нурофен УльтраКап форте», «Нурофен форте», Нурофен^® Экспресс, «Адвил», «Бонифен», «Бурана», «Бруфен СР», «АртроКам», «Деблок», Ибуфен^® «Нурофен для детей»	таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие, таблетки для рассасывания, капсулы пролонгированного действия, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суспензия, суппозитории ректальные (для детей), суспензия для приема внутрь (для детей)
«Педеа»	раствор для внутривенного введения
Ибупрофен + кодеина фосфата гемигидрат	«Нурофен плюс»	таблетки, покрытые оболочкой
Ибупрофен + кодеин + кофеин + метамизол натрия + фенобарбитал	«Пентабуфен»	таблетки
Ибупрофен + парацетамол	Брустан®	суспензия
Ибуклин®	таблетки, покрытые оболочкой
«Ибуклин Юниор»	таблетки диспергируемые (для детей)
«Хайрумат»	таблетки
Ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид	«Новиган»	таблетки, покрытые оболочкой
Кетопрофен	«Артрозилен», «Артрум», «Аркетал Ромфарм», Дексалгин^® 25, Дексалгин^®, «Флексен», Кетонал уно, Кетонал^®, «Кетопрофен», Фламакс^®, «Фламакс форте», «Кетопрофен Органика», «Кетопрофен-ЭСКОМ», «Кетопрофен МВ», ОКИ, «Быструмкапс»	капсулы, таблетки, суппозитории ректальные, для внутримышечного введения
ОКИ	гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
Кеторолак	«Кеторолак», «Кеторолак-OBL», «Кеторолак-Верте», Кетокам^®, «Кетанов», «Кеталгин», Кетолак^®, Кеторол^®, «Кеторолак Ромфарм», Кетофрил^®, «Долак», «Кеторолак-Эском», Доломин^®, Кетофрил^®	таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Лорноксикам	«Ксефокам», «Ксефокам рапид»	таблетки, покрытые оболочкой, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения
Мелоксикам	Артрозан^®, «Амелотекс», «Би-ксикам», «Матарен», «Мелоксикам», «Мовасин», «Мовикс», «Мовалис», «Мелокс», Месипол^®, «Мелоксикам ДС», «Мелофлекс Ромфарм», «Мелофлам», «Мелоксикам ДС», Медсикам^®, Мелбек^®, «Мелбек форте», «М-Кам», «Мелоксикам-Тева», «Мелоксикам ШТАДА», «Мелоксикам-Прана», «Мелоксикам Пфайзер», «Мирлокс», «Лем», «Мелоксикам-ОBL», «Миксол-Од», «Оксикамокс», «Эксен-Сановель»	таблетки, раствор для внутримышечного введения + суспензия для приема внутрь (Мовалис), суппозитории ректальные
Нимесулид	«Амеолин», Апонил^®, «Актасулид», «Аулин», «Нимесил», «Нимулид», «Нимесулид», «Найз», «Кокстрал», «Нимика», Немулекс^®, «Пролид»	таблетки, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, суспензия для приема внутрь
Хондроитина сульфат	«Артрадол», «Хондрогард»***	раствор для внутримышечного введения
Целекоксиб	«Целебрекс»	капсулы
Миорелаксанты
Бенфотиамин + пиридоксин	Мильгамма композитум, Полиневрин®	драже
Лидокаин + толперизон	«Мидокалм-Рихтер», «Толперизон с лидокаином-Ферейн»	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Тизанидин	«Сирдалуд», «Тизанил», «Тизанидин-Тева», «Тизалуд»	таблетки
Сирдалуд^® МР	капсулы с модифицированным высвобождением
Толперизон	Мидокалм^®, «Толперизон-OBL»	таблетки, покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения

NB! Ибупрофен в таблетках может быть как рецептурного, так и безрецептурного назначения, в отличие от других НПВП, у которых безрецептурными являются только наружные формы!

**Таблица 2. Безрецептурные препараты**
МНН	ТН	Форма выпуска
Ацеклофенак	Аэртал^®	крем для наружного применения
Глюкозамин (глюкозамина сульфат, глюкозамина сульфата натрия хлорид)	«Глюкозамин», «Аминоартрин», Дона^®, Эльбона^®, «Сустилак», глюкозамина сульфат 750,	таблетки, таблетки покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения, порошок для приготовления раствора для приема внутрь
Хондроксид^® Максимум, «Фармаскин ТГК»	крем для наружного применения
Глюкозамин + ибупрофен + хондроитина сульфат	«Терафлекс Адванс»	капсулы
Глюкозамин + хондроитина сульфат	«Хондроглюксид», Тазан^®, «КОНДРОнова», «Артра», «Хондрофлекс»	капсулы, таблетки покрытые пленочной оболочкой
«Хондроглюксид»	гель для наружного применения
«КОНДРОнова»	мазь для наружного применения
Глюкозамин + хондроитина сульфат + витамин Е	Хондротек^® Форте	капсулы
Диклофенак	«Доросан»	аэрозоль для наружного применения
«Диклофенакол»	крем для наружного применения
«Диклофенак», «Диклофенак-АКОС», «Ортофер», Ортофлекс^®, «Диклофенак-Акри», «ДИКЛОФЕНАК ГРИНДЕКС»	мазь для наружного применения
Вольтарен®, «СвиссДжет»	спрей для наружного применения дозированный
«Диклофенак», «Диклонат П», «Наклофен», «Биоран», «Диклофенак-Акри», «Диклофенак-Фаркос», Диклоген^®, «Диклобене», Дикловит^®, Вольтарен^® «Эмульгель», Диклоран^®, Диклак^®	гель для наружного применения
Вольтарен^®	трансдермальная терапевтическая система, пластырь трансдермальный
Ибупрофен*	«Нурофен», «Ибупрофен-Верте»	гель для наружного применения
«Ибалгин»	крем для наружного применения
«Ибупрофен»	мазь для наружного применения
Кетопрофен	«Артрум», «Артрозилен», «Кетопрофен», «Кетопрофен Врамед», Кетонал^®, «Кетопрофен-Верте», Быструмгель^®, Фастум^®, «Флексен», ВАЛУСАЛ^®, «Феброфид»	гель для наружного применения
Кетонал^®	крем для наружного применения
«Артрозилен»	аэрозоль для наружного применения
ОКИ	раствор для местного применения
«Кеплат»	пластырь медицинский
Кеторолак	Кеторол^®	гель для наружного применения
Лидокаин	«Динексан А»	гель для наружного применения
«Версатис»	трансдермальная терапевтическая система
Мелоксикам	Хондроксид^® Форте (мелоксикам+хондроитина сульфат&)	крем для наружного применения
Никобоксил + нонивамид	«Финалгон»	мазь для наружного применения
Нимесулид	Найз^®, «Нимулид», «Сулайдин»	гель для наружного применения
Хондроитина сульфат	«Артрадол»	мазь для наружного применения
«Хондроитин», «Хондролайф»	капсулы
—	«Ваньтун Артиплас», «Перцовый пластырь Доктор перец с обезболивающим действием», «Перцовый пластырь» (белладонны листьев экстракт + перца стручкового плодов экстракт)	пластырь

Повышению эффективности симптоматической терапии способствует и применение наружных ЛФ пироксикама, которые фармспециалист также может рекомендовать пациентам старше 18 лет без назначения врача.

Такие средства для симптоматического лечения болевого синдрома в спине, как кеторолак, декскетопрофен и лорноксикам, выпускаются только в двух ЛФ — инъекционной и пероральной. Из особенностей кеторолака можно отметить сильный обезболивающий эффект, которому, однако, сопутствует достаточно слабое противовоспалительное действие.

Применение НПВП имеет ряд неприятных последствий: негативное влияние НПВП на слизистую желудочно-кишечного тракта (развитие НПВП-гастропатий, язв, желудочно-кишечных кровотечений), отрицательное воздействие на кроветворение (из‑за подавления ЦОГ-1‑зависимого синтеза тромбоксана), кожу и слизистые оболочки (аллергические реакции), ЦНС, костную/хрящевую ткань (усиление деструкции), а также нежелательные эффекты во время беременности (закрытие артериального протока у плода, нарушение сократимости матки). Большинство этих препаратов противопоказано детям до 12 лет, и пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Cелективные ингибиторы ЦОГ-2

Препараты этой группы не обладают угнетающим действием на ЦОГ-1, поэтому при их приеме гастропатии возникают реже.

Целекоксиб обладает выраженным обезболивающим действием: облегчение боли отмечается уже через 30 минут после приема, что сравнимо со скоростью наступления эффекта от парентеральных форм НПВП.

Мелоксикам применяется перорально, ректально и инъекционно. Наряду с сильным противовоспалительным эффектом, он характеризуется большой продолжительностью действия. Необходимо, однако, подчеркнуть, что при применении мелоксикама в высоких дозах или длительное время его ЦОГ-2‑селективность снижается, а значит, возникает риск ульцерогенных эффектов. В отличие от целекоксиба, мелоксикам следует применять во время еды.

Выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием обладает и нимесулид, также имеющий несколько форм выпуска: (таблетки, гранулы, суспензия для приема внутрь, гель для наружного применения).

Хондропротекторы

Применение хондропротекторов (монопрепараты или комбинированные препараты, содержащие глюкозамин и хондроитинсульфат) позволяет снизить дозу или длительность применения НПВП. В основе действия хондропротекторов лежат воздействие на метаболизм хрящевой ткани, стимуляция биосинтетических процессов в хондроцитах, синтез гликозамингликанов и протеогликанов в тканях хряща, подавление активности ферментов, вызывающих деструкцию хрящевой ткани. Хондроитина сульфат нормализует обмен веществ в гиалиновой ткани, стимулирует регенерационные процессы в суставном хряще.

Миорелаксанты при боли в спине

В случае, когда болям в спине сопутствует выраженный спастический компонент, особую роль в фармакотерапии этого синдрома приобретают миорелаксанты центрального действия. Как правило, из препаратов данной группы применяют толперизон и тизанидин. Механизм действия толперизона, применяемого как перорально, так и внутривенно, связан с регулирующим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением патологически повышенной спинно-мозговой рефлекторной активности и воздействием на периферические нервные окончания, а также с центральными холинолитическими свойствами. Тизанидин стимулирует пресинаптические α2‑адренорецепторы, подавляет выделение возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, что приводит к угнетению полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, осуществляющей регуляцию тонуса скелетной мускулатуры.

NB! Миорелаксанты противопоказаны беременным/кормящим женщинам, а тизанидин также и детям!

Витамины группы B

Особое место в терапии болей в спине занимают витамины группы B, обладающие нейротропным действием, которые не только частично купируют симптомы боли, но и оказывают патогенетическое действие. Наиболее эффективны в этом отношении ЛС, содержащие высокие дозы таких витаминов, как: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин (инъекционная форма содержит лидокаин). Комплексное действие высоких доз нейротропных витаминов обеспечивает развитие выраженного анальгетического эффекта.

Локальная терапия

Помимо системной терапии фармакотерапия болей в спине должна содержать и локальную терапию. Локальная терапия зарекомендовала себя как эффективный дополнительный метод лечения, в ряде случаев имеющий существенные преимущества перед пероральными формами препаратов. Кроме большей целенаправленности действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она уменьшает потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном нанесении таких ЛС терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступает лишь незначительное его количество, что позволяет практически избежать развития неблагоприятных побочных системных эффектов. Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у некоторых больных с болями в спине местное воспаление выступает на первый план, в ряде случаев оно ограничивается воспалением одной или нескольких областей.

Для лечения болевого синдрома в спине используются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП. Учитывая фармакологические особенности различных средств локальной терапии, необходим дифференцированный подход к их назначению при разных состояниях, в том числе в зависимости от варианта течения заболевания.

Требования к местным лекарственным препаратам

Препарат должен быть высокоэффективным, то есть обладать анальгетическим действием;

Не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций;

Должен проникать через кожу, достигая ткани-мишени;

Концентрация препаратов сыворотки в крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам;

Метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении.

Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (лидокаина и т. п.), блокирующих распространение болевых импульсов.

Как правило, лечение острой боли в спине основывается на соблюдении следующих рекомендаций:

постельный режим (твердая поверхность в течение 1–3 дней);

использование холода или легкого сухого тепла;

ношение корсета в течение несколько дней, далее — по потребности;

применение НПВП с первых суток болезни;

применение миорелаксантов;

применение локальной терапии;

применение по показаниям — блокад местными анестетиками.

Сходная тактика применяется при ведении больных с хронической болью в спине.