Пневмония у ребёнка: выбор препарата

Внебольничная пневмония — одна из самых актуальных проблем современной педиатрии. Она привлекает внимание профильных клиницистов по всему миру. Так, российский исследователь Ю. Л. Мизерницкий в своей публикации «Макролиды в современной терапии внебольничной пневмонии у детей» подробно рассматривает все особенности внебольничной пневмонии (ВП) у детей и проблему лекарственной резистентности возбудителей, а также приводит данные о преимуществах химиотерапии ВП макролидами. Представляем вам краткий обзор этой научной статьи. Надеемся, что изложенная в ней информация поможет нашим читателям в работе, освежив их знания по данному вопросу.

Цель статьи и материалы

Цель работы Ю. Л. Мизерницкого — представить полную картину внебольничной пневмонии у детей, критерии диагностики заболевания, а также подходы к применению лекарственных средств, включая макролиды. Автор статьи проанализировал большое количество российских и зарубежных научных источников, включая наиболее актуальные исследования.

Определение и эпидемиология внебольничной пневмонии

Заболевания органов дыхания, прежде всего острые респираторные инфекции, занимают первое место по распространённости среди всех болезней у детей. В России болезни органов дыхания у пациентов начиная с рождения и до 17 лет находятся на третьем месте среди причин смертности [2].

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — это группа инфекций, которые характеризуются воспалением слизистых респираторного тракта. К наиболее сложным и серьёзным нозологиям относится пневмония. Внебольничная пневмония — острое инфекционное (чаще всего бактериальное) поражение лёгких, которое возникло не в больнице или же через двое-трое суток после того, как пациент был госпитализирован. Основные проявления — лихорадка, кашель, одышка, физикальные изменения, инфильтративные изменения на рентгене [3, 4].

По данным автора исследования, пневмонии принадлежит второе место среди причин смертности детей и третье место среди причин смерти младенцев. Среди факторов риска можно назвать следующие:

• слишком позднее обращение за медицинской помощью или отсутствие обращения;
• несвоевременное поступление в стационар, позднее начало лечения;
• неблагоприятное состояние, которое предшествует и способствует возникновению болезни;
• возраст ребёнка младше 5 лет;
• невысокий социально-экономический семейный статус [5].

Среди возбудителей острых респираторных инфекционных заболеваний — вирусы (95 % случаев), бактерии, атипичные микроорганизмы, грибки. К вирусным возбудителям ОРЗ относятся вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, коронавирус, риновирус, ECHO- и коксаки-вирусы; среди бактериальных возбудителей лидируют пневмококк и гемофильная палочка.

Диагностика пневмонии

Диагноз «внебольничная пневмония» устанавливается на основании данных рентгена и следующих критериев:

• температура тела у пациента выше 38 °С держится 3 суток и более;
• одышка;
• втяжение уступчивых мест грудной клетки (при дыхании), при исключении бронхообструктивного синдрома или крупа [6];
• воспалительные процессы крови;
• увеличение содержания прокальцитонина.

Когда назначаются антибактериальные средства

Антибактериальные препараты могут назначаться при ОРВИ, которые осложняются бактериальной инфекцией дыхательных путей [6–8].

В профилактических целях во избежание бактериальных осложнений ОРВИ антибактериальные средства применяются только в исключительных случаях, когда организм пациента ослаблен.

Автор исследования отмечает, что при выборе схемы лечения специалисты должны руководствоваться клиническими показаниями, а также эпидемиологической ситуацией, так как только по клинической картине и результатам рентгена установить природу пневмонии невозможно.

Условия для госпитализации

При наличии возможности пациентов лечат на дому. Госпитализация может проводиться при следующих условиях:

• дети в возрасте 6 месяцев и старше;
• при осложнённых и тяжёлых формах пневмонии;
• тяжёлые сопутствующие состояния;
• если организовать лечение на дому невозможно;
• стартовая терапия не даёт положительных результатов [3].

Антибиотикотерапия — базовые правила

Как выбрать стартовый препарат, если показано назначение системных антибиотиков? Специалист подбирает лечение опытным путём, исходя из вероятного возбудителя и его лекарственной чувствительности.

Предпочтение следует отдавать терапии одним пероральным препаратом. Если в течение двух суток наступает улучшение, значит, антибиотик подобран правильно, а если нет — врач назначает другое антибактериальное средство или же сочетание ЛС.

Типичная пневмония. По данным автора работы, при клинически типичной пневмонии (возбудители S. pneumoniae — пневмококки — и H. influenzae — гемофильная палочка) препаратами выбора следует считать пенициллины широкого спектра, а именно β-лактамы, а альтернативой — цефалоспорины II–III поколения [3, 8, 9]. β-лактамы оказывают бактерицидное действие.

Атипичная пневмония. Среди возбудителей атипичной внебольничной пневмонии —Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia spp. При лечении данной группы заболеваний предпочтение следует отдавать макролидам.

При этом, существуют данные, что у 30–50 % пациентов при инфекции, вызванной пневмококками, сформировалась резистентность к приёму макролидов из‑за их широкого применения [10, 11]. Рост резистентности пневмококка макролидам привёл к тому, что они применяются в основном при атипичных инфекциях. Если заболевание вызвано сочетанием типичных и атипичных возбудителей, макролиды используют как второе антибактериальное средство [12].

Преимущества макролидов в лечении пневомнии

Макролиды не разрушаются ß-лактамазами. Некоторые причинно-значимые микроорганизмы, такие, как гемофильная палочка и моракселла, производят особые ферменты — ß-лактамазы. Макролиды устойчивы к их воздействию, что имеет важное значение для терапии.

Минимум нежелательных реакций. По данным автора публикации, макролиды отличаются высокой безопасностью и дают минимальное количество побочных эффектов, в том числе и при очень высоких дозах [13–15]. Это позволяет использовать данные препараты у детей разного возраста. Пероральное применение (суспензии и саше) 1–2 раза в день непродолжительными курсами отличается высокой эффективностью [16].

Эффективное распределение. Макролидные антибактериальные препараты — это липофильные соединения, которые хорошо распределяются в различных органах и тканях.

Высокая и стабильная концентрация в тканях. Высокая эффективность этих препаратов против внутриклеточных возбудителей достигается благодаря тому, что тканевые концентрации некоторых препаратов в 10–100 раз превышают плазменные. Макролиды имеют высокую тропность к лёгочной ткани, этим объясняются хорошие результаты их использования для лечения бронхолегочных заболеваний [17].

Благодаря описанным свойствам макролиды применяют при лечении пневмоний, которые вызваны внутриклеточными патогенными микроорганизмами. По данным автора исследования, наиболее эффективны такие представители группы, как джозамицин, кларитромицин, азитромицин.

Иммуностимулирующие свойства. Такие препараты, как кларитромицин, джозамицин, азитромицин оказывают иммуностимулирующее действие [18, 19]. Они увеличивают активность Т-киллеров, фагоцитарную активность и дегрануляцию фагоцитов. Это имеет важное значение при терапии заболеваний дыхательных путей.

Пролонгированный эффект. Все макролиды даже после прекращения приёма продолжают действовать в организме, подавляя рост бактерий.

Выводы

Макролиды отличаются целым рядом преимуществ в лечении атипичной внебольничной пневмонии у детей и могут считаться препаратами выбора в данной ситуации.