Врача вызывали?

Однажды я была свидетельницей того, как скорая доставила в приемное отделение пациентку на небольшом сроке беременности, которая жаловалась на боли в животе. Всем беременным с такими жалобами скорая ставит диагноз «угроза выкидыша». Дежурному гинекологу женщина сообщила, что болей в животе у нее нет и не было, просто ей не терпится узнать пол ребенка, а поступающим больным делают УЗИ. Возмущения и негодования дежурной бригады она не поняла, заявив им: «Вы же все равно работаете».

Увы, этот случай не единственный: люди часто пользуются скорой или неотложной помощью, а также вызывают участкового на дом тогда, когда в этом нет необходимости.

В отличие от скорой помощи (СП), неотложная помощь существует только в Москве, Санкт-Петербурге и некоторых других крупных городах, она входит в структуру районных поликлиник и берет на себя часть работы СП. Врачи неотложной помощи круглосуточно выезжают только на дом и только в случае неопасных острых, вроде высокой лихорадки при ОРВИ, и обострения хронических заболеваний, например, при гипертоническом кризе. Пациенты вызывают неотложную помощь через регистратуру поликлиники или через 03.

Вызовы врача на дом бывают разные

Все вызовы врача на дом, вне зависимости от того, обращаются ли в скорую помощь или к участковому терапевту, можно условно разделить на три категории.

Обоснованные – врача вызывают, когда требуется медицинская помощь при серьезных проблемах и пациент не имеет возможности самостоятельно добраться до ЛПУ. Для СП это, например, травмы, ограничивающие возможность передвижения, ожоги 3–4 степени, приступ некупируемых нитроглицерином загрудинных болей, затянувшийся астматический статус и другие жизнеугрожающие состояния. Для участкового – это простудные заболевания с высокой температурой или ухудшение самочувствия хронических больных терапевтического профиля.

Необоснованные – пациент не представляет эпидемиологической опасности и вполне мог бы самостоятельно дойти до поликлиники. Например, при температуре 37,8 °C. В случае со СП необоснованным считается вызов, когда серьезной угрозы здоровью и жизни пациента в данный момент не существует. Например, температура 38,2 °C с головной болью.

Ложные вызовы скорой помощи или врача – это обычное хулиганство, неоткрытая врачу дверь или отсутствие пациента по указанному адресу. Из-за таких вызовов страдают действительно нуждающиеся в своевременной помощи больные. Кроме того, ложные вызовы наносят значительный материальный ущерб государству – стоимость одного выезда СП в 2012 году составляет в среднем 1700 рублей.

К сожалению, для нашей системы здравоохранения очень актуальна проблема ложных и необоснованных вызовов, доля которых для службы СП составляет от 30% в городах и до 60% – в сельской местности. По работе участковой службы официальных статистических данных нет.

Закон не запрещает необоснованные вызовы врача и СП

У нас существует законодательный «пробел» в сфере вызовов врачей на дом. Федерального закона, регламентирующего вызовы СП, не существует.

Последний нормативный документ по этой тематике датируется 2003 годом (Федеральный закон №131 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации») и относит организацию оказания СМП к полномочиям местных органов самоуправления. В документе не оговаривается, какой вызов считается обоснованным и срочным. В регионах действуют приказы и должностные инструкции, дифференцирующие поводы для вызовов по категориям срочности. Однако они являются внутренними документами для служебного пользования, и население об их существовании в большинстве случаев понятия не имеет и вызывает СП, когда экстренная помощь действительно необходима и когда оснований для обращения в СП нет.

У нас также нет законодательно закрепленной на федеральном уровне модели организации амбулаторной помощи на дому. Статья 37.2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ сообщает: «порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». То есть правила вызова врача на дом должны быть разработаны Министерством здравоохранения, которое на сегодняшний день никаких нормативных документов на эту тему не обнародовало.

Порядок оказания поликлиникой медицинской помощи на дому определяется нормативными актами и территориальными программами субъектов Федерации, а если таковых в регионе не имеется – локальными актами ЛПУ, согласованными с местными органами здравоохранения. Но документов, регламентирующих обоснованность вызова на дом участкового врача, нет ни на каком уровне, максимум – перечисляются показания для выезда бригады, хотя проблема ложных и необоснованных вызовов весьма актуальна.

Лед было тронулся или плата за вызов скорой помощи

Какая ответственность грозит за ложный вызов скорой помощи? В разных областях России периодически предпринимаются попытки законодательно установить правила вызова скорой, но без особенного успеха. Например, в Екатеринбурге в 2008 году был разработан и выставлен на общественное обсуждение проект такого закона. В частности, в нем разъяснялась разница между амбулаторным звеном и скорой помощью, выезжающей при угрозе жизни. Жители города восприняли его как ущемление своих свобод и лишение дарованного конституцией права на бесплатное здравоохранение и категорически отвергли предложение местных властей.

В Ставрополе в 2006 году решением мэра города была введена плата за вызов скорой помощи – 150 рублей. При этом ветераны Великой Отечественной войны, блокадники, чернобыльцы, дети, инвалиды и некоторые другие категории граждан получили льготы в размере 50 или 100%. В результате среднесуточная нагрузка на бригаду сократилась на 40% и увеличилась скорость прибытия «неотложки» на место – 70% бригад доезжала на вызов меньше чем за 15 минут при нормативе 15–20 минут. Но в 2007 году распоряжение мэра опротестовала прокуратура, и все вернулось на круги своя.

Понятно, что для решения проблемы ложных вызовов СП и введение ответственности должны быть осуществлены законодательные нововведения на уровне государства. Но и в масштабах страны законопроект, призванный свести работу СП к ургентным состояниям, вполне может вызвать бурю возмущения – граждане привыкли иметь право бесплатно вызывать бригаду из нескольких человек в любое время суток, чтобы убедиться, что не происходит ничего страшного.

В гости к шутникам

Вы, возможно, помните яркий пример ложного вызова СП, который получил широкий резонанс в СМИ: во время новогодних праздников, когда службы оказания экстренной медицинской помощи работают с перегрузкой, диспетчеру СП в Челябинске поступил звонок с корпоративной вечеринки. Звонивший сообщил, что умирает молодой человек. Все обслуживавшие район машины были заняты и, учитывая серьезность случая, в развлекательный центр была направлена машина СП из соседнего района. Когда бригада прибыла на вызов, выяснилось, что никто не умирает. По сценарию вечера одному из аниматоров «стало плохо», и медики должны были подыграть, изобразив реанимационные мероприятия. На возмущение бригады аниматоры не отреагировали и настаивали на продолжении спектакля, в качестве компенсации предлагая денежное вознаграждение (по 5000 рублей каждому медработнику) и участие в праздничном банкете.

Штраф за ложный вызов скорой помощи

Жители Челябинска в качестве наказания предлагали назначить шутникам крупные денежные штрафы и исправительные работы. Однако единственное взыскание, предусмотренное действующим законодательством за подобные деяния (заведомо ложный вызов пожарной охраны, скорой помощи или иных специализированных служб) – административный штраф в размере от 1000 до 1500 рублей (статья 19.13 КоАП РФ). Конечно, служба может потребовать возмещения стоимости прогона машины, морального ущерба, но «пострадавшим» не гарантирован положительный исход такого судебного разбирательства.

Полицию от заведомо ложных сообщений о готовящихся преступлениях и терактах защищает не административный, а уголовный кодекс, и ответственность за них предусмотрена более серьезная – крупные денежные штрафы, исправительные работы или даже лишение свободы (ст. 207 УК РФ).

Дайте мне врача!

Зачастую граждане РФ вызывают СП не из желания пошутить и развлечься, а в качестве перестраховки. То есть повод для обращения к врачу имеется, но никакой срочности и необходимости в немедленном его прибытии нет. Население «избаловано» сложившейся системой, потому что вызов скорой или неотложной помощи бесплатен.

По данным обзора «Модернизация службы скорой медицинской помощи РФ: спорные вопросы», составленного врачом-методистом МУЗ «Станция СМП им. В.Ф. Капиноса» г. Екатеринбурга Владимиром Фиалко, 30% вызовов скорой и неотложной помощи на дом необоснованны. Это и обращения хронических больных терапевтического профиля, которые вполне могли бы получать адекватную помощь на уровне семейного врача, это и температура 37,5°C у взрослого, и нежелание идти в поликлинику из-за плохой погоды, и необходимость измерить давление, и сыпь третий день, и «Легкие послушать, а то у коллеги пневмония, вдруг и у меня тоже». Пожилые же пациенты часто вызывают скорую помощь, потому что нуждаются в общении.

Необоснованный вызов скорой помощи может быть обоснован

Конечно, нельзя забывать, что каждый пациент имеет право на ошибку. Трудно от острозаболевшего человека (особенно впервые) требовать объективной оценки собственного состояния. Особенно тяжело приходится одиноким пожилым людям, и большинство врачей, зная, что их помощь может свестись просто к душеспасительной беседе, вполне снисходительны к таким пациентам. В конце концов, наша система оказания помощи действительно гуманна, хотя здорового прагматизма ей явно не хватает.

Огромное количество необоснованных вызовов связано со злоупотреблением алкоголем. Ну и, наконец, в последние годы добавилась еще одна существенная причина – отсутствие медицинского полиса. Без него в поликлинике или больнице бесплатно могут не принять, а скорая помощь поедет к пациенту в любом случае, поскольку функционирует не в системе ОМС. Опытные граждане с обострением хронического заболевания могут сознательно описывать диспетчеру на самом деле отсутствующие серьезные симптомы, чтобы бригада прибыла как можно скорее. Таким образом, тысячи машин по всей стране ежедневно выполняют, по сути, функцию поликлиники на колесах.

Везде хорошо, где нас нет

В зарубежных странах здравоохранение денег на ветер не выбрасывает и очень «экономит» выезды СП. В Израиле, например, скорая с бригадой парамедиков, не имеющих высшего медицинского образования, но владеющих навыками экстренной помощи, доставляет всех обратившихся к ним в приемный покой больницы, при этом со счета пациента автоматически снимается сумма, эквивалентная 100 долларам. Если врач после осмотра больного делает вывод о необходимости госпитализации, деньги пациенту возвращаются. Если повода для оказания экстренной помощи не было, вызов остается оплаченным лично пациентом.

Аналогичная система действует в некоторых провинциях Канады: если врач стационара сочтет вызов СП необоснованным, больному пришлют счет за вызов неотложной помощи. Впрочем, в Канаде есть регионы, где всякий вызов СП бесплатен. Полагаю, что население в этих странах к возможности позвонить в СП относится более ответственно и серьезно, чем у нас.

Кроме того, в странах дальнего зарубежья больные приучены первым делом консультироваться у семейных врачей, благодаря чему необоснованные вызовы отфильтровываются еще до обращения пациента в СМП. К сожалению, у нас подобная служба не развита и существует острый дефицит кадров в амбулаторном звене, что пока затрудняет копирование западной модели. Но, по крайней мере, нам есть, к чему стремиться.

Поликлиника идет к Магомету

Проблема ложных и необоснованных вызовов актуальна и для поликлинического звена здравоохранения. И причины таких вызовов схожи с аналогичными причинами на СП. Иногда врач не может встретиться с пациентом. Может быть, звонивший неверно указал адрес или регистратор неправильно его записал, по правильному адресу могут просто не открыть дверь. Бывает, что родственники не хотят будить заснувшего больного или пациент как раз в это время вышел в аптеку. Работая в поликлинике, я регулярно слышала от участковых, что к пациенту они сходили зря, тот вполне мог сам прибыть в поликлинику. Количество ложных и необоснованных вызовов во многом определяется тем, как работает регистратура. Опытный регистратор, вооруженный четким алгоритмом сортировки вызовов, поможет врачу сократить количество безрезультатных поездок.

Большинство частных клиник в подобных случаях накладывают на пациента денежный штраф, сумма его и формулировка «ложный вызов» четко прописываются в договоре на медицинское обслуживание. Такая мера дисциплинирует пациентов, но она неприменима в условиях муниципальной поликлиники.

В наших силах…

…улучшить качество работы регистратуры. Для этого старшая медицинская сестра должна давать четкие инструкции регистраторам. Кроме того, необходимо постоянно проводить разъяснительные беседы с самыми тревожными и скорыми на ложные вызовы пациентами участка. При встречах с ними стоит терпеливо и доходчиво объяснить им, в каких случаях вызывать вас на дом, а в каких самостоятельно идти в поликлинику.

Идеальный вариант

Проблема ложных вызовов – во многом следствие несовершенства организации нашего здравоохранения, в первую очередь отсутствия единых нормативных документов, регламентирующих правила оказания медицинской помощи на дому. Нам очень не хватает единых call-центров, в которых обученные регистраторы сортировали бы звонки на вызовы для скорой, для посещения участкового на дому, для самостоятельного обращения в приемный покой больниц и для обыкновенного амбулаторного приема. Сегодня же фактически любой набравший «03» получит «в свое распоряжение» одного или нескольких специалистов, что в 30–60% случаев оказывается абсолютно необоснованным.

Также нам очень не хватает программы образования граждан, которая научила бы их вызывать скорую в действительно серьезных случаях. Возможно, своеобразным средством обучения могла бы стать система небольших штрафов за необоснованные и больших штрафов – за ложные вызовы врача домой.

Но пока это мечты и утопия, что наглядно демонстрирует разумная попытка упорядочить вызовы скорой помощи в Ставрополе, пресеченная Прокуратурой.