Бронхит

Подбор ЛС для лечения бронхита

Роза Исмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Бронхит — инфекционное заболевание, сопровождающееся диффузным воспалением бронхов. По длительности течения бронхит разделяют на острый (до 3‑х недель) и хронический (не менее трех месяцев в течение года на протяжении двух лет и более). Если бронхит сопровождается выраженной одышкой, то можно говорить о присоединении к заболеванию обструктивного синдрома.

Этиология бронхитов

Острый бронхит может быть первичным и вторичным. Первичный развивается как самостоятельное заболевание, при этом патологический процесс начинается и протекает только в бронхах. Вторичный возникает как проявление или осложнение другого заболевания. По этиологии бронхиты разделяют на инфекционные (вирусные, бактериальные, вирусно-бактериальные, грибковые), аллергические, смешанные (возникающие при воздействии физических и химических факторов) и бронхиты неизвестной природы.

Основные бактериальные возбудители бронхита — стафилококки, пневмококки, стрептококки; возбудители вирусной природы — вирусы гриппа, респираторная синцитиальная инфекция, аденовирус, парагрипп и т. д. Также возбудителями бронхита могут быть и «атипичные» хламидии (Chlamydia pneumonia), микоплазмы (Mycoplasma pneumonia). Грибковые инфекции редко (но чаще представителей следующей группы) являются причиной развития бронхита.

Следующей по частоте причиной развития бронхита являются возбудители кори, дифтерии, коклюша, краснухи, брюшного тифа, паратифов и других инфекционных болезней. Инфекционный агент попадает в бронхиальное дерево аэрогенным, реже гематогенным и лимфогенным путями.

В последнее время бронхиты часто связаны с физическими и химическими причинами: пыль, холодный или горячий сухой воздух (использование кондиционеров), воздух, загрязненный химическими продуктами (высокое содержание углеродного газа, серы, хлора и др.).

Факторы риска развития бронхита:

возраст менее 5 и старше 50 лет, курение, работа в условиях вредного производства, частые переохлаждения, алкоголизм, хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Главным патогномоничным признаком любого бронхита является кашель.

Острый бронхит: течение и симптомы

Бронхит, как правило, начинается с таких признаков, как першение и саднение за грудиной, чувства разбитости, вялости. Затем присоединяется сухой болезненный кашель, иногда имеющий приступообразный характер. Через 1–3 дня кашель становится влажным, начинает отходить слизистая или слизисто-гнойная мокрота (в зависимости от этиологии бронхита). При длительных приступах кашля возможны головная боль и головокружение. При бронхите температура тела может повышаться до субфебрильной, однако часто она остается нормальной. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы практически над всей поверхностью легких и жесткое дыхание. При поражении мелких бронхов может развиваться обструктивный синдром — расстройство функции внешнего дыхания из‑за нарушения проходимости бронхов, связанное с отеком их слизистой оболочки, гиперпродукцией слизи и повышением тонуса мускулатуры бронхов. При обструктивном синдроме помимо сухого надсадного кашля появляется одышка на выдохе. Аускультативно выслушиваются так называемые «свистящие» хрипы, отмечается удлинение выдоха, перкуторно может выявляться коробочный оттенок легочного звука. Иногда развивается артериальная гипоксемия.

Обструктивный бронхит (аллергический) связан с возникновением бронхообструкции при контакте больного с аллергеном, при этой форме бронхита в крови и мокроте повышается количество эозинофилов.

Морфологические изменения иногда ограничиваются гиперемией и отеком слизистой оболочки бронхов, гипертрофией желез, увеличением числа бокаловидных клеток, дегенерацией и повышенным слущиванием реснитчатого эпителия. Воспалительный процесс, захватывающий только слизистую оболочку (эндобронхит), обычно заканчивается полным восстановлением ее структуры. При тяжелом течении заболевания воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои бронхов (мезобронхит). В крупных бронхах инфильтрация поверхностная и локализуется в слизистой оболочке, в средних и мелких бронхах, в бронхиолах она может захватывать все слои стенки бронха (панбронхит). Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспалительных изменений, значительным снижением экссудации, выраженной пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки бронха.

Выделяют следующие клинические формы бронхита: простой неосложненный (с выделением или без выделения слизистой мокроты, без бронхиальной обструкции); гнойный (с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты, без бронхиальной обструкции); обструктивный (с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции); гнойно-обструктивный (с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции).

Хронический бронхит: симптомы и описание

Хронический бронхит — диффузное, обычно прогрессирующее воспалительное заболевание бронхов с избыточной секрецией слизи в бронхиальном дереве, протекающее с обострениями и ремиссиями. По определению ВОЗ, хроническим считается бронхит при наличии у больного кашля с выделением мокроты, продолжающегося не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 лет и более. Хронический бронхит является наиболее распространенной формой хронических неспецифических заболеваний легких. При массовых обследованиях населения на него приходится до 90 % случаев этих заболеваний. Развитие хронического бронхита обусловлено длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (никотином, пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (где основная роль принадлежит вирусам, палочке инфлюэнцы, пневмококкам).

Основой патогенеза хронического бронхита являются: гипертрофия и гиперфункция желез слизистой оболочки бронхов. При этой форме бронхита усиливается секреция слизи и изменяется состав секрета (значительно увеличивается содержание кислых мукополисахаридов), а также повышается его вязкость. Это приводит к тому, что реснитчатый эпителий не обеспечивает очищения бронхиального дерева и нормального обновления секрета и опорожнение бронхов происходит лишь при кашле. Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия, а нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению инфекционного процесса. Активность данного процесса и его рецидивы зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности (снижение содержание лизоцима, лактоферрина, секреторного иммуноглобулина А, активности Т-лимфоцитов).

Клинически хронический бронхит проявляется кашлем с отхождением скудной мокроты, одышкой при физической нагрузке. Эти клинические проявления могут быть ежедневными и постоянными на протяжении всей жизни пациента. При усилении кашля, увеличении объема отделяемой мокроты, усилении одышки, появлении температуры и т. д. говорят об обострении хронического бронхита.

Лечение бронхита препаратами

Бронхит — достаточно серьёзное заболевание, лечение которого должен проводить только врач. Под маской бронхита может протекать целый ряд заболеваний, несвоевременная диагностика и неправильное лечение которых может иметь тяжелые последствия. Лечение бронхита практически всегда проводится в амбулаторных условиях. Стационарному лечению подлежат больные с выраженным бронхообструктивным синдромом и при развитии осложнений (бронхиолита и пневмонии).

Первое место в лечении бронхита (при подозрении на его инфекционную природу) отводится антибактериальным препаратам. Препараты первого ряда — производные пенициллина («Флемоклав», «Флемоксин», «Аугментин» и т. д.) и макролиды («Макропен», «Фромилид», азитромицин, «Хемомицин», «Ровамицин», «Вильпрафен»). Препараты второго ряда — цефалоспорины («Супракс», цефиксим, цефазолин, цефалексин, «Клафоран», цефотаксим, «Фортум», цефтазидим, цефепим, цефтриаксон, «Роцефин»), респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

При бронхитах легкой и средней степени тяжести предпочтительнее использовать лекарственные формы для приёма внутрь (таблетки, суспензию, сиропы и т. д.), при тяжелой форме способ введения препарата — инъекционный. Иногда сочетают оба способа введения лекарств. Степень тяжести заболевания определяется степенью дыхательной недостаточности и выраженности интоксикационного синдрома.

При подозрении на вирусный бронхит назначают противовирусные препараты широкого спектра действия («Ингавирин», «Виферон», «Генферон», «Кипферон» и др.), а также иммуномодулирующие препараты, например «ИРС-19» (активатор неспецифического и специфического противомикробного иммунитета) и стимуляторы неспецифического иммунитета — «Деринат», «Полиоксидоний» и др.

Так как кашель является основным симптомом при бронхите любой этиологии, то его лечение является наиболее актуальным. При выборе лекарственного препарата учитывают: характер кашля (непродуктивный или продуктивный), интенсивность, реологические свойства отделяемой мокроты и др.

**Таблица 1. Антибактериальные лекарства от бронхита, применяемые при лечении**
Фармакологическая группа	МНН/хим. состав	ТН	ЛФ
производные пенициллина	амоксициллин+[клавулановая кислота]	«Флемоклав»	таблетки диспергируемые (Rх)
амоксициллин	«Флемоксин»	таблетки диспергируемые (Rх)
амоксициллин+[клавулановая кислота]	«Аугментин»	- таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (Rх) - порошок для приготовления суспензии (Rх)
макролиды	мидекамицин	«Макропен»	- таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх) - гранулы для приготовления суспензии (Rх)
кларитромицин	«Фромилид»	- таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой (Rх) - таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх) - гранулы для приготовления суспензии (Rх)
азитромицин	«Азитромицин», «Хемомицин»	- капсулы (Rх) - таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх) - лиофилизат для приготовления раствора для инфузий - порошок для приготовления суспензии (Rх)
ровамицин	«Спирамицин»	- таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх) - лиофилизат для приготовления раствора для инфузий (Rх)
джозамицин	«Вильпрафен»	- таблетки диспергируемые (Rх) - таблетки, покрытые оболочкой (Rх)
цефалоспорины	цефиксим	«Супракс», «Цефорал»	- капсулы (Rх) - гранулы для приготовления суспензии (Rх) - таблетки диспергируемые (Rх)
цефазолин	«Цефазолин»	порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (Rх)
цефалексин	«Цефалексин»	- капсулы (Rх) - гранулы для приготовления суспензии (Rх) -таблетки, покрытые оболочкой (Rх)
цефотаксим	«Клафоран»	- порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (Rх)
цефтазидим	«Фортум»	- порошок для приготовления раствора для инъекций (Rх)
цефепим	«Цефепим»	- порошок для приготовления раствора для инъекций (Rх)
цефтриаксон	«Цефтриаксон» «Роцефин»	- порошок для приготовления раствора для инъекций (Rх)
Респираторные фторхинолоны	спарфлоксацин	«Спарбакт», «Спарфло»	- таблетки, покрытые оболочкой (Rх)
левофлоксацин	«Левофлокс», «Левофлоксацин»	- таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх) - раствор для инфузий (Rх) - таблетки (Rх)
моксифлоксацин	«Моксин», «Моксимак», «Плевилокс», «Авелокс»	- раствор для инфузий(Rх) - таблетки, покрытые пленочной оболочкой(Rх)
противовирусные препараты широкого спектра действия	имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты	«Ингавирин»,	капсулы 30 мг(Rх) капсулы 90 мг(ОТС)
интерферон альфа-2b	«Виферон»	суппозитории ректальные(ОТС)
бензокаин+интерферон альфа-2b+таурин	«Генферон»	суппозитории вагинальные и ректальные (Rх)
комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) + интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный	«Кипферон»	суппозитории вагинальные и ректальные(ОТС)
иммуномодулирующие препараты	лизаты бактерий	ИРС-19	спрей назальный(ОТС)
стимуляторы неспецифического иммунитета	дезоксирибонуклеат натрия	«Деринат»	- раствор для внутримышечного введения Rx - раствор для местного и наружного применения (ОТС)
азоксимера бромид	«Полиоксидоний»	лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения(Rх) - суппозитории вагинальные и ректальные(ОТС) - таблетки(ОТС)

Rx – рецептурный препарат, ОТС – препарат отпускается без рецепта.

Сухой кашель при бронхите: лечение препаратами

При непродуктивном (сухом) кашле назначают препараты, устраняющие раздражение, подавляющие кашлевой рефлекс и т. п.

Во время сухого кашля нередко возникает чувство першения, вызванного раздражением верхних дыхательных путей. В этом случае используются таблетки для рассасывания или пастилки на основе ряда лекарственных трав — «Доктор Тайсс Эвкалипт», «Шалфей Зеленый доктор», «Трависил» и т. п.

При мучительном непродуктивном кашле назначают ЛС из группы противокашлевых препаратов с содержанием кодеина в минимальных дозировках (из‑за развития привыкания). Кодеин содержится в составе таких комбинированных препаратов, как: «Коделак» (комбинация с солодкой, термопсисом, натрия гидрокарбонатом); «Терпинкод» (комбинация с натрием гидрокарбонатом и терпингидратом) и др.

Ненаркотические средства, подавляющие кашель, наиболее широко представлены препаратами на основе бутамирата как в форме монопрепаратов («Синекод»), так и в комбинации с гвайфенезином («Стоптуссин») — компонентом, снижающим вязкость мокроты и улучшающим ее отхождение.

Противокашлевый OTC-препарат — «Либексин» (преноксдиазин), обладает местным анестезирующим и бронхорасширяющим действием, а также незначительно снижает активность дыхательного центра без угнетения дыхания.

NB! Преноксдиазин нельзя рекомендовать пациентам с влажным кашлем!

Таблица 2. Препараты, применяемые при лечении сухого кашля при бронхите

Фармакологическая группа	МНН/хим. состав	ТН	ЛФ
мягчительные (устранение раздражения верхних дыхательных путей)	эфирное масло эвкалипта + эфирное масло мяты + ментол	«Доктор Тайсс Эвкалипт»	пастилки, таблетки для рассасывания(ОТС)
сухой экстракт шалфея + эссенциальное масло шалфея	«Шалфей Зеленый доктор»
эфирные масла, экстракты лекарственных растений	«Трависил»
кодеинсодержащие	кодеин + натрия гидрокарбонат + солодки корни + термопсиса ланцетного трава	«Коделак»	- таблетки(Rх) - эликсир(Rх)
кодеин + натрия гидрокарбонат + терпингидрат	«Терпинкод»	таблетки(Rх)
ненаркотические средства	бутамират	«Синекод», «Омнитус»	- сироп(ОТС) - капли(ОТС) - таблетки(ОТС)
бутамират + гвайфенезин	«Стоптуссин»	- таблетки(ОТС) - сироп(ОТС)
преноксдиазин	«Либексин»	таблетки(ОТС)

Rx – рецептурный препарат, ОТС – препарат отпускается без рецепта.

Фармакотерапия влажного кашля при бронхите

При терапии влажного кашля используются отхаркивающие средства и муколитики, снижающие вязкость мокроты, увеличивающие объем бронхиального секрета и способствующие отделению его из дыхательных путей. Эти препараты можно разделить на препараты рефлекторного и прямого действия.

Препараты рефлекторного действия: различные растительные препараты, содержащие сапонины или алкалоиды, — «Геделикс» (экстракт плюща), сироп корня солодки (корень солодки), сироп от кашля с подорожником и мать-и-мачехой (экстракт листьев подорожника и мать-и-мачехи), «Мукалтин» (корень алтея) и др.

Препараты прямого действия: нашатырно-анисовые капли (масло аниса и аммония гидрохлорид), препараты на основе натрия гидрокарбоната и терпингидрата, масла эвкалипта, натрия и калия йодидов.

Некоторые отхаркивающие препараты содержат компоненты обеих групп (грудной эликсир, сироп с подорожником «Доктор Тайсс», таблетки от кашля и др.).

При терапии влажного кашля с легкоотделяемой жидкой мокротой назначают препараты со слабым или умеренным отхаркивающим действием, на основе натрия гидрокарбоната, аммония гидрохлорида, солодки и ингаляции (со сбором «Элекасол» или «Сбором для ингаляций № 1»).

Многие отхаркивающие препараты (сиропы, настои, лекарственное растительное сырье) могут также использоваться и при влажном кашле с трудноотделяемой мокротой. Однако наиболее эффективными в этом случае являются препараты-муколитики, которые, в отличие от отхаркивающих ЛС, облегчают выведение мокроты не за счет повышения ее объема, а благодаря изменению ее химической структуры.

Муколитики по способу разжижающего действия на слизь разделяют на три подгруппы:

протеолитические ферменты (трипсин, химопсин и т. п.) — разрывают пептидные связи белков бронхиального секрета;
дорназа альфа («Пульмозим») — расщепляет внеклеточную ДНК, содержащуюся в большом количестве в вязком секрете бронхов;
амброксол («Лазолван», «Халиксол», «Флавамед» и др.), ацетилцистеин (АЦЦ, «Флуимуцил» и др.), карбоцистеин («Флуифорт», «Бронхобос», «Либексин муко» и др.), бромгексин — нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов и разрушают молекулы гликопротеидов мокроты, таким образом снижают ее вязкость.

**Таблица 3. Препараты, применяемые при лечении влажного кашля**
Фармакологическая группа	МНН/хим. состав	ТН	ЛФ
растительные препараты	плюща листьев экстракт	«Геделикс»	- капли(ОТС) - сироп(ОТС)
солодки корни	«Сироп корня солодки»	сироп(ОТС)
экстракт подорожника + экстракт листьев мать-и-мачехи	«Сироп от кашля с подорожником и мать-и-мачехой»	сироп(ОТС)
алтея лекарственного травы экстракт	«Мукалтин»	таблетки(ОТС)
средства прямого отхаркивающего действия	аммиак + аниса обыкновенного семян масло	«Нашатырно-анисовые капли»	капли
муколитики	трипсин	«Трипсин»	лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения(Rх)
химотрипсин + трипсин	«Химопсин»	лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и местного применения(Rх)
дорназа альфа	«Пульмозим»	раствор для ингаляций(Rх)
амброксол	«Лазолван», «Халиксол», «Флавамед»	- сироп(ОТС) - таблетки(ОТС) - капсулы(ОТС) - пастилки(ОТС) - раствор для ингаляций и внутреннего приема(ОТС) - раствор для инъекций(Rх)
ацетилцистеин	АЦЦ, «флуимуцил»	- таблетки шипучие(ОТС) - гранулы для приготовления раствора(ОТС) - раствор для инъекций(Rх)
карбоцистеин	«Флуифорт», «Бронхобос», «Либексин муко»	- капсулы(ОТС) - сироп(ОТС) - гранулы для приготовления раствора(Rх)
бромгексин	«Бромгексин»	- таблетки(ОТС) - сироп(ОТС) - раствор для приема внутрь(ОТС)

Rx – рецептурный препарат, ОТС – препарат отпускается без рецепта.

Лечение хронического бронхита препаратами

Как лечить бронхит? Обострения данной формы заболевания, как правило, обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции. В этом случае обязательно назначаются антибиотики. Для лечения хронического аллергического (обструктивного) бронхита используют антигистаминные средства («Диазолин», «Тавегил», «Супрастин» и др.), бронхолитики, «Интал»; в тяжелых случаях — глюкокортикоиды. Наличие одышки при бронхите является прямым показанием для применения бронхорасширяющих препаратов. Они выпускаются в таблетированной («Эуфиллин», «Теопэк», «Теотард») и ингаляционной формах (аэрозоль для ингаляции: «Беродуал», «Беротек», «Сальбутамол»).

Профилактика включает закаливание, отказ от курения, предупреждение переохлаждения.

**Таблица 4. Лекарства, применяющиеся для лечения хронического бронхита**
Фармакологическая группа	МНН	ТН	ЛФ
блокаторы H1-гистаминовых рецепторов	мебгидролин	«Диазолин»	- таблетки(ОТС) - драже(ОТС)
хлоропирамин	«Супрастин»	- таблетки(ОТС) - раствор для инъекций(Rх)
клемастин	«Тавегил»	- таблетки(ОТС) - раствор для инъекций(Rх)
стабилизаторы мембран тучных клеток	кромоглициевая кислота	«Интал»	- капсулы с порошком для ингаляций(Rх) - аэрозоль для ингаляций(Rх)
кетотифен	«Кетотифен»	- таблетки(Rх) - сироп(Rх)
производные ксантина аденозинергические средства	аминофиллин	«Эуфиллин»	- таблетки(Rх) - раствор для внутривенного введения(Rх)
теофиллин	«Теопэк» «Теотард»	капсулы пролонгированного действия(Rх)
адреномиметики в комбинациях	ипратропия бромид + фенотерол	«Беродуал»	аэрозоль для ингаляций дозированный(Rх)
селективные бета-2-адреномиметики	фенотерол	«Беротек»	раствор для ингаляций(Rх)
сальбутамол селективные бета-2-адреномиметики	«Сальбутамол»	- аэрозоль для ингаляций дозированный(Rх) -таблетки(Rх)

Rx – рецептурный препарат, ОТС – препарат отпускается без рецепта.

Бронхит при беременности

Запрещены к использованию производные тетрациклина, стрептомицин, левомицетин. С осторожностью применяют эуфиллин.

Акцент на ингаляционную терапию.

Профилактика бронхита

Профилактика включает в себя несколько аспектов:

Приём иммуноукрепляющих препаратов в сезон возможного обострения бронхита (осень-зима) — «Бронхомунал», «Рибомунил», «ИРС-19» и т. д. Схемы и дозировки определяются врачом.
Вакцинация пациентов. В последнее время специалисты рекомендуют пациентам из группы риска прививаться вакциной ПНЕВМО-23, обеспечивающей иммунную защиту именно от данного вида возбудителя. Эффект от вакцинации длится 5 лет. Так как именно вирусные инфекции чаще всего являются пусковым фактором развития бронхита, рекомендуется ежегодная вакцинация от вируса гриппа.

NB! Профилактические прививки противопоказаны при аллергическом бронхите, при остальных формах они проводятся по общему плану, но не ранее чем через месяц после излечения острого или затяжного бронхита, после обострения рецидивирующего или хронического бронхита.