Лекарства для лечения головной боли

18+

Головная боль

патогенетическая классификация и обзор терапевтических средств

Роза Исмаиловна Ягудина

доктор фармацевтических наук, профессор, председатель правления Московского фармацевтического общества.

Евгения Евгеньевна Аринина

кандидат медицинских наук, эксперт Московского фармацевтического общества.

Наверное, не найти человека, у которого ни разу в жизни не болела бы голова. Головная боль — это самая частая и привычная причина плохого самочувствия, которой страдает около 90% населения планеты. Данные многих исследований показывают, что приблизительно у 60% всего мужского населения и 75% женского наблюдалось хотя бы по одному приступу головной боли на протяжении месяца.

Согласно классификации Международного общества головной боли 2013 года головную боль разделяют на три основные группы:

Первичные головные боли

мигрень

головная боль напряжения

тригеминальные вегетативные цефалгии

другие первичные головные боли

Вторичные головные боли

головная боль, связанная с травмой головы

и/или шеи

головная боль, связанная с черепно-мозговой травмой или сосудистыми расстройствами в области шеи

головная боль, связанная с внесосудистыми внутричерепными расстройствами

головная боль, связанная с приемом химических веществ или их отменой

головная боль, связанная с инфекцией

головная боль, связанная с расстройством гомеостаза

головная боль или лицевая боль, связанная с заболеваниями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух носа, зубов, рта или других отделов лица или шеи

головная боль, связанная с психическим расстройством

Неклассифицируемые в других рубриках головные боли

болезненные черепные невропатии и другие боли лица

головная боль при других нарушениях

Пока эта классификация не получила широкого распространения в нашей стране. Однако вполне вероятно, что в ближайшее время после выхода нового издания международной классификации болезней 11‑го пересмотра она будет более востребована.

На сегодняшний день в России наиболее часто используется классификация головной боли с учетом патогенеза.

С позиции патогенеза можно выделить следующие типы головных болей:

сосудистый;
мышечного напряжения;
ликвородинамический;
невралгический;
психалгический.

Рассмотрим их клинические особенности.

Типы головной боли и лекарства для лечения

Сосудистый тип головной боли

Артериодилататорной вариант сосудистого типа боли связан со снижением тонуса краниоцеребральных артерий, возникающим при избыточном растяжении сосудов пульсовым объемом крови. Избыточное пульсовое растяжение гипотоничной артериальной стенки иногда происходит и при нормальном уровне системного артериального давления, однако чаще — при его повышении. Если избыточному пульсовому растяжению подвергается артерия мягких покровов головы (поверхностная, височная артерии), то сдавление приводящего ствола артерии в височно-скуловой области пальцем, как правило, уменьшает боль.

Клиника: пульсирующая головная боль. При нарушении проницаемости и плазматическом пропитывании артериальной стенки развивается периваскулярный отек. В этих случаях амплитуда пульсации уменьшается и головная боль утрачивает пульсирующий характер, становится тупой, затем ломящей или распирающей.

Терапия: для купирования боли используют противомигренозные препараты, содержащие эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан. Эрготаминовые препараты купируют боль за счет мощного сосудосуживающего действия и предотвращают нейрогенное воспаление. Эрготамин в сочетании с кофеином или с кофеином и дименгидринатом назначают в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками, противорвотными и седативными ЛС.

При вегетососудистой дистонии назначаются препараты ксантинового ряда: аминофиллин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, которые, как правило, назначаются курсом 1–2 раза в год. Данная группа препаратов действует на гладкую мускулатуру, расслабляя ее, снимает спазм кровеносных сосудов, снижает давление в системе легочной артерии, оказывает диуретическое действие, а также тормозит агрегацию тромбоцитов.

Артериоспатический вариант возникает при спазме краниоцеребральных артерий и при повышении артериального тонуса, что влечет за собой ишемическую дисциркуляцию и ишемическую гипоксию.

Клиника: боль носит ломящий и тупой характер, и воспринимается как ощущение сдавления. Боль, как правило, сопровождается тошнотой, несистемным головокружением, потемнением и мельканием «черных мушек» в глазах.

Терапия: назначают спазмолитические препараты: ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, дротаверин), a-адренергические блокаторы (дигидроэрготоксин, ницерголин), антагонисты кальция (нифедипин, нимодипин). При ГБ, связанных с нарушением кровоснабжения мозга, используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение. Среди рецептурных ЛС этого ряда самые известные — церебровазодилататор винпоцетин, БМКК циннаризин, пирацетам, никотиноил гамма-аминомасляная кислота. Необходимо помнить, что эти препараты противопоказаны больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Венозный вариант обусловлен избыточным кровенаполнением венозных сосудов и затруднением венозного оттока.

Клиника: ощущение тяжести в голове и ощущение тупого распирания. Возникает или усиливается в положении лежа, а также при работе с низко опущенной головой, а также при натуживании или кашле. Характерна утренняя головная боль. Иногда боль бывает ограниченной только областью затылка.

Терапия: препаратами выбора являются также препараты ксантинового ряда, благодаря своему венотонизирующему действию и способности снижать агрегацию тромбоцитов, а также мягкие венотоники, например диосмин+гесперидин.

Диагностика сосудистых типов головной боли

При осмотре пациента с головной болью можно выявить следующие закономерности. При артериодилататорном варианте заметно расширение мелких артерий, капилляров на лице, розовый румянец. При артериолоспастическом варианте, наоборот, кожа бледная, мраморная, слизистая носа также бледная, пациенты плохо переносят холод. При венозном варианте — цианоз слизистой носа, пастозность лица, особенно нижних век.

Наиболее простой диагностикой сосудистых вариантов головных болей является осмотр глазного дна. Так, при артериодилататорном варианте можно увидеть расширение и извитость мелких артерий. При артериолоспастическом варианте, наоборот, глазное дно более светлое за счет спазмированных артерий. При венозном варианте выявляются расширенные вены, глазное дно имеет более интенсивную окраску за счет венозного стаза.

Однако наиболее диагностически верным является проведение РЭГ (реоэнцефалографии) для объективизации сосудистой патологии. Как правило, необходимо выполнить два исследования — в период приступа головной боли и в период ее отсутствия, для того чтобы лучше видеть изменения, происходящие с сосудами головы во время приступа. Иногда для уточнения сосудистых изменений проводят фармакологические пробы с нитроглицерином.

Сосудистый тип головной боли возникает при мигрени, вегетососудистой дистонии, артериальной гипертензии, при системных васкулитах. Эффективность патогенетического лечения сосудистой головной боли повышается при адекватной терапии основного заболевания.

Головная боль мышечного напряжения (ГБН)

Это преобладающая форма первичной головной боли, а ее распространенность среди населения, по данным различных исследований, колеблется от 30 до 78%. ГБН приводит к самым значительным социально-экономическим последствиям, однако она остается недостаточно изученной. ГБН возникает при напряжении или сдавлении мышц мягких покровов головы.

Есть два пути возникновения головной боли мышечного напряжения:

При действии центральных или системных факторов, облегчающих и усиливающих передачу в нервно-мышечном синапсе (при стрессе, при неврозе, при тиреотоксикозе); во всех случаях психофизиологической недостаточности (психоэмоциональной или психофизической), при соматических заболеваниях, особенно с прогрессирующим течением (гипертоническая болезнь); при незавершившейся адаптации после тяжелых соматических или инфекционно-токсических заболеваний, а также после травм головы.
Когда напряжение мышц мягких покровов головы возникает в ответ на патологическую болезненную импульсацию при местных процессах (заболевание глаз, ушей, придаточных пазух носа, шейный остеохондроз) — сегментарно-рефлекторный механизм.

Клиника: ощущение стягивания головы повязкой или обручем/шлемом. Боль может быть локальной (лоб, теменная область, шейно-затылочная область). Быстро генерализуется, так как напряжение с одной мышцы через сухожильный апоневроз шлема передается другим мышцам. ГБН может сопровождаться тошнотой, несистемным головокружением; больным неприятно расчесывать волосы, носить головной убор. Постоянство головной боли делает больных раздражительными, они плохо переносят громкие звуки, яркий свет, иногда отмечается снижение памяти и работоспособности.

Диагностика: на электромиограмме выявляют повышение потенциалов электрической активности мышц мягких покровов головы.

Терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — препараты выбора для лечения ГБН.

N. B.! У нестероидных противовоспалительных препаратов немало ограничений к приему; в частности, из‑за ульцерогенного эффекта они противопоказаны при воспалительных заболеваниях ЖКТ. Исключение составляет парацетамол, который, в отличие от других НПВП, не блокирует синтез простагландинов в периферических тканях.

Патогенетическое лечение боли центрального генеза включает транквилизаторы и антидепрессанты. Применяют преимущественно традиционные трициклические антидепрессанты. В резистентных к лечению случаях дополнительно к антидепрессантам назначают β-адреноблокаторы.

При шейной ГБ, возникающей обычно вследствие резких шейных движений, утомления, простуды, остеохондроза, наряду с анальгетиками врачи часто назначают центральные миорелаксанты — толперизон, тизанидин, баклофен. Это объясняется тем, что в генезе шейной ГБ заметную роль играет центральное нарушение регуляции тонуса краниальных и церебральных артерий, тонуса перикраниальных мышц, а также снижение порога болевого восприятия.

В жизни мы очень часто сталкиваемся с головной болью смешанного генеза. На практике нередко наблюдаются ситуации, когда у одного и того же пациента обнаруживаются различные типы ГБ, например мигрень плюс головная боль напряжения. Самыми универсальными и широко используемыми препаратами при ГБ различного генеза являются, конечно, НПВП.

При сегментарно-рефлекторном генезе боли существенную роль могут играть методы местного воздействия: лидокаиновые блокады, физиотерапия, иглорефлексотерапия; а при заболеваниях глаз, придаточных полостей носа, ушей — лечение процессов, обусловивших избыточную болезненную импульсацию, у соответствующих специалистов.

Нередко ГБ регистрируются в педиатрической практике, в первую очередь у школьников, среди которых частота ГБ достигает 60%. Своевременное определение типа и генеза головной боли и проведение адекватной терапии предупреждает хронизацию ГБ. Предпочтение следует отдавать парацетамолу и ибупрофену (суспензии), прием которых разрешен уже с первых месяцев жизни ребенка.

N. B.! Ацетилсалициловую кислоту для детей до 14 лет не применяют из‑за опасности развития синдрома Рейя (острой печёночной энцефалопатии), который регистрируется исключительно в педиатрии.

Нельзя обойти стороной и такую обособленную группу пациентов, как беременные и лактирующие женщины. В этот период пациентки должны особенно ответственно относиться к приему различных препаратов и применять их только при крайней необходимости. Если покой, сон, прогулки на свежем воздухе не помогают и ГБ не проходит, то можно прибегнуть к приему парацетамола. Другие болеутоляющие средства использовать не следует из‑за их способности проникать через плаценту или секретироваться с молоком и оказывать неблагоприятное воздействие на состояние плода или новорожденного.

Ликвородинамический тип головной боли

Внутричерепная гипертензия возникает, как правило, при «объемных процессах», которые ограничивают внутричерепное пространство (опухоли, паразитарные и арахноидальные кисты, абсцесс мозга, отек мозга в результате травмы, нарушение мозгового кровообращения, после черепно-мозговой травмы и т. д.). Кроме того, у молодых девушек или женщин с избыточным весом имеет место повышение внутричерепного давления без каких‑либо новообразований в головном мозге. Нередко такие боли сопровождаются нарушениями зрения. При медленном повышении внутричерепного давления возможны адаптационные и компенсаторные изменения ликвороциркуляции.

Клиника: головная боль носит распирающий характер, и пациенты испытывают ощущение давления из центра головы кнаружи, усиливающееся при натуживании, кашле, чиханье. Боль зависит от положения тела и головы. Положения, затрудняющие циркуляцию спинномозговой жидкости, усиливают головную боль. Острая гидроцефалия всегда вызывает сильную головную боль. При объемных процессах в головном мозге помимо головной боли появляются очаговые неврологические симптомы, рвота, нарушение сознания.

Диагностика: один из первых признаков повышения внутричерепного давления — венозный застой на глазном дне и отек диска зрительного нерва. Показаны методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии для выявления объемного процесса. Совокупность всех симптомов позволяет поставить правильный диагноз и не опоздать с консультацией больного у нейрохирурга для определения показаний и срочности нейрохирургического вмешательства.

Терапия: при внутричерепной гипертензии назначают дегидратирующие средства: осмотические диуретики — мочевину, маннитол, сорбитол, глицерин (в случае нормальной осмолярности крови); диуретики другого механизма действия — фуросемид, этакриновую кислоту, гидрохлортиазид, хлорталидон, клопамид, калийсберегающие диуретики — триамтерен, спиронолактон.

Внутричерепная гипотензия возникает как осложнение после люмбальной пункции: ликворея после люмбальной пункции или при аномалиях развития, ликворный свищ — дефект твердой мозговой оболочки с сообщением между субарахноидальным пространством и носовой полостью.

Клиника: головная боль, как правило, имеет тупой, малоинтенсивный характер, с генерализацией, и протекает достаточно длительно (дни, недели, месяцы), усиливаясь в вертикальном положении.

Диагностика: снижение давления спинномозговой жидкости подтверждается люмбальной пункцией, другие внутричерепные и церебральные нарушения уточняются с помощью КТ и МРТ.

Терапия: лекарственных средств, которые увеличивают продукцию спинномозговой жидкости, не существует. Поэтому при внутричерепной гипотензии рекомендуют постельный режим, увеличивающий кровенаполнение, а также обильное питье с большим, чем обычно, содержанием поваренной соли в пище, что приводит к относительному увеличению содержащей жидкость коллоидной массы мозга.

Невралгическая головная боль

Этот тип боли выделяют в отдельную группу — лицевые боли (прозопалгии). В патогенезе данного вида головных болей ключевую роль играет дисфункция центральной антиноцицептивной системы мозга с формированием ирритативного очага патологической активности.

В большинстве случаев причина лицевых болей — это очаг патологической активности в центральных структурах ноцицепции, относящихся к системе тройничного нерва и его центральных проекций. В некоторых случаях невралгия возникает при сдавлении чувствительного нерва по механизму тоннельного синдрома. Именно этот механизм является основным при невралгии затылочного нерва, которая не включается в группу прозопалгий, а представляет собой краниальную невралгию.

Обострению прозопалгий также способствуют расстройства кровообращения, переохлаждение, инфекционные и аллергические заболевания, эндогенные и экзогенные интоксикации, нарушения обмена, авитаминозы.

Клиника: первой отличительной особенностью данного типа является их пароксизмальность. При этом короткие пароксизмы, как правило, следуют один за другим, нередко заставляя больного мучиться от невралгии часами или сутками. Боль, как правило, пронизывающая, стреляющая, «как молния» или «электрический ток». Второй отличительный признак — наличие курковых, или триггерных, зон (плотные болезненные уплотнения по ходу нервов, так называемый миофасциальный синдром и т. д.), раздражение которых провоцирует приступ. Третий характерный признак — иррадиация боли в соседние или отдаленные участки.

Терапия: при невралгиях центрального генеза наиболее эффективно лечение противоэпилептическими средствами, например карбамазепином. Анальгезирующий эффект препарата связан с торможением синаптической передачи раздражений в спинальном ядре тройничного нерва за счет блокады натриевых каналов мембран гиперактивных нервных клеток, снижения влияния возбуждающих нейромедиаторов и усиления тормозных процессов. В случаях сдавления чувствительных окончаний нерва кроме средств противоэпилептического ряда назначают препараты с местным воздействием: лидокаиновые блокады, физиотерапию, иглорефлексотерапию.