Павел Новиков

В жизни каждого человека наступает момент, когда для поддержания активной качественной жизни требуются значительные усилия. Эти слова Павел Игоревич Новиков часто говорит своим пациентам, стараясь настроить их на лечение. Несмотря на молодость, доктор выглядит как большой ученый. Приехав на учебу в Москву из небольшого белорусского городка, он являет собой пример настоящего интеллигента, человека образованного и сосредоточенного на своей ­работе.

КС: Павел Игоревич, когда вы переехали из Белоруссии в ­Москву?

Павел: Я начинал учебу в Гомельском мединституте, а после второго курса подал документы на факультет подготовки научно-педагогических кадров Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова. Отборочные испытания прошел успешно, и с третьего курса продолжил учебу в Москве. Там же, в Первом Московском государственном медицинском университете, окончил ординатуру по внутренним болезням и получил сертификат по специальности ­ревматолог.

КС: Когда вы решили специализироваться на ­ревматологии?

Павел: На третьем курсе начались занятия пропедевтикой на кафедре внутренних и профессиональных болезней в Клинике имени Е. М. Тареева. Поскольку основная сфера интересов моего учителя, Олега Геннадьевича Кривошеева, находилась в области ревматических заболеваний, то и я продолжил заниматься проблемами системных васкулитов, получив специализацию в ревматологии. Со временем эти наблюдения и анализ опыта Клиники составили основу моей кандидатской ­диссертации.

КС: Расскажите, пожалуйста, подробнее, о чём ваша диссертационная ­работа?

Павел: Моя диссертация посвящена гранулематозу с полиангиитом (гранулематозу Вегенера). Проблемой системных васкулитов наша Клиника занимается более 50 лет. Я проанализировал изменение клинической картины, течения, терапии и исходы у пациентов, которые пришли в клинику за последние десять лет, и тех больных, кто наблюдался в предыдущие ­годы.

Благодаря повышению информированности врачей, улучшению диагностики, а также, возможно, из‑за роста заболеваемости, число пациентов за последние несколько лет сопоставимо и даже превышает таковое за предыдущие четыре десятка лет. Поэтому сравнение этих данных было, мне кажется, важным и заслуживающим интереса. Надеюсь, этот систематизированный опыт в результате позволит в будущем улучшить ведение ­пациентов.

КС: Изменился ли прогноз для этой категории пациентов за 50 ­лет?

Павел: С уверенностью можно сказать, что эффективность терапии выросла. Прогноз жизни для пациентов существенно улучшился, и сейчас при правильном использовании и индивидуальном подборе иммуносупрессивной терапии мы ожидаем, что продолжительность их жизни будет мало отличаться от сопоставимых по полу и возрасту здоровых людей. Этот вопрос, вообще‑то, самый частый у заболевших. Особенно, когда они читают в Интернете, что продолжительность жизни может составлять всего 8–16 месяцев после постановки ­диагноза.

Конечно, качество жизни пациента с тяжелым хроническим заболеванием всегда в какой‑то степени страдает. Больному с системным ревматическим заболеванием необходимо регулярно контролировать анализы, наблюдаться у специалистов в зависимости от пораженных органов, корректировать лечение у ревматолога. Однако сейчас человек может сохранить и трудовую активность, и приемлемое качество ­жизни.

КС: Что должен сделать врач первичного звена при подозрении на аутоиммунный процесс у больного с суставным ­синдромом?

Павел: Это зависит от конкретной клинической ситуации и квалификации врача. Анализов на ревматические заболевания очень много, и каждый из них отвечает на определенные вопросы. При этом нет общего скрининга на системные ревматические заболевания, в том числе системные васкулиты, волчанку, склеродермию. Главный вопрос состоит в том, какие конкретные клинические симптомы навели врача на подозрение об аутоиммунном характере патологического ­процесса.

К примеру, при подозрении на ревматоидный артрит будет логично оценить СОЭ, проверить уровень С-реактивного белка, ревматоидный фактор и антитела к циклическим цитруллинированным пептидам. А остальное обследование при наличии клинических и лабораторных признаков активного процесса пациенту желательно продолжить у ­ревматолога.

КС: Каким образом формируется поток пациентов в Клинику имени Е. М. ­Тареева?

Павел: У нас федеральное медицинское учреждение, которое непосредственно входит в структуру Министерства здравоохранения Российской Федерации. В клинике могут обследоваться пациенты со всей страны, имеющие полис ОМС. Если у пациента есть направление из поликлиники, то он может обратиться на прием к терапевту или ревматологу клиники для первичной ­консультации.

Если же направления нет, пациент может записаться на платный прием к тем же специалистам. Если на платном приеме выявляются показания к госпитализации, то госпитализация проводится бесплатно по полису ­ОМС.

КС: Что является показанием к госпитализации конкретно в ваше ­отделение?

Павел: Показания к госпитализации достаточно стандартны. Самое главное, мы должны быть уверены, что можем помочь пациенту. Если понимаю, что пациент непрофильный, что ему могут лучше помочь врачи другой специальности, то это и объясню. Надо понимать, что ревматические болезни являются хроническими. Абсолютным большинством проблем можно и нужно заниматься амбулаторно. А вот начало и подбор терапии, когда высок риск нежелательных эффектов, лучше проводить в условиях ­стационара.

КС: Какие заболевания являются наиболее профильными для вашего ­отделения?

Павел: У нас по системным васкулитам накоплен наибольший опыт в России, значимый даже в масштабах мировой медицины. Это примерно треть пациентов отделения. Вторая треть — это пациенты с диффузными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматополимиозит, а также болезнь Шегрена. И еще треть больных из разряда так назы­ваемой суставной ревматологии (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит — болезнь Бехтерева и др.). Пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов у нас госпитализируется относительно немного. Остеоартрозами мы практически не ­занимаемся.

КС: Насколько хорошо сейчас изучены причины аутоиммунных ­заболеваний?

Павел: Понимание причин увеличивается, но, к сожалению, для большинства этих заболеваний установить причину мы пока не можем. Есть предрасполагающие генетические факторы. Однако мы должны четко понимать, что аутоиммунные болезни не наследуются. И если у ребенка нашего пациента нет жалоб, то никакие дополнительные исследования помимо стандартного наблюдения у педиатра не нужны. Тем более не существует никаких специфических способов профилактики воспалительных ревматических заболеваний. Здесь, как и вообще в медицине, важно ведение общепринятого здорового образа ­жизни.

КС: Существуют ли скрининговые исследования при отягощенной ­наследственности?

Павел: Мы не можем назначать специфические анализы всем подряд, потому что тот же самый антинуклеарный фактор в зависимости от титра встречается у 3–6 % людей в общей популяции. И если мы получим положительный результат без клинических проявлений, то никакого практического применения он иметь не будет. Наоборот, это будет вредно, поскольку в таком случае мы совершенно необоснованно «прокрутим» пациента по разным специалистам и обследованиям. И пациент получит бесполезный значительный стресс и необос­нованный риск осложнения при проведении медицинских манипуляций. Поэтому бессимптомный скрининг ревматологических заболеваний в настоящее время не разработан, не применяется и не ­рекомендован.

КС: Что изменилось за последние годы в подходе к лечению этих тяжелых ­заболеваний?

Павел: Прогресс существенный. В первую очередь это индивидуализация подходов к терапии. Раньше, например, для лечения системных васкулитов использовались очень высокие дозы циклофосфамида и глюкокортикоидов, за что приходилось платить весьма существенную цену в виде побочных эффектов. Сейчас же получены научно-практические данные, которые обосновывают назначение более «слабых», соответственно, более безопасных режимов терапии пациентам без тяжёлых поражений внутренних органов, особенно по достижении ­ремиссии.

За последние пятнадцать-двадцать лет достаточно широкое распространение получили генно-инженерные биологические препараты. Эти лекарства адресно нейтрализуют воспалительные цитокины, позволяя помочь пациентам, у которых не работают традиционные базисные противоревматические ­препараты.

КС: В каком направлении дальше совершенствуются подходы к терапии ревматических ­заболеваний?

Павел: В сторону таргетной (целевой) терапии, механизм которой вкратце таков. Устанавливается ключевая молекула или группа молекул при разных заболеваниях, и далее мы пытаемся воздействовать на них при помощи антител. Происходит нейтрализация молекул, участвующих в патогенезе. Основное внимание в ревматологии сейчас уделяется уточнению конкретных механизмов болезней и созданию антител, которые на них воздействуют. Этот же подход в лечении широко применяется в онкологии, кардиологии, гематологии. В общем‑то, сейчас тема моноклональных антител — горячая точка во всех сферах ­медицины.

КС: Можно ли считать, что панацея для многих заболеваний ­найдена?

Павел: Надо понимать, что применение этих препаратов подняло свой пласт проблем. Во-первых, у них есть свои нежелательные эффекты. Во-вторых, генно-инженерные биологические препараты, как и традиционные подходы к терапии, влияют на механизм болезни, причем часто на поздние звенья патогенеза, поэтому они обеспечивают только временный контроль активности, а при отмене терапии болезнь может возвращаться. Наконец, они дороги, хотя их и можно получать бесплатно в большинстве регионов при наличии инвалидности и строгих показаний. Эти препараты нужны только тем пациентам, у которых не работают традиционные лекарства или же традиционные лекарства вызывают неприемлемые побочные ­эффекты.

У большинства пациентов проверенные стандартные схемы лечения при правильном использовании позволяют успешно контролировать ревматические ­заболевания.

КС: Как служба ревматологии переживает эпоху реорганизации российской ­медицины?

Павел: Я считаю, что в России доступно практически всё, что есть в мировой медицине. Доступно абсолютное большинство препаратов, есть полная информация по схемам лечения. Конечно, существуют объективные сложности. Стоимость месячного лечения «биологическими» препаратами составляет от 50 тысяч рублей, но при наличии показаний, соответственно оформленных документов пациент может эти препараты получать бесплатно. Очень важно эффективно использовать имеющиеся ­ресурсы.

Государственные механизмы для реализации потребностей пациента в таком лечении существуют, хотя доступность лечения различается от региона к региону. Наша задача, как федерального центра, дать рекомендации и обоснование, чтобы пациент получал терапию всё необходимое время. Дальше пациент наблюдается врачами по месту жительства, а к нам приезжает для решения вопроса о стратегическом изменении ­терапии.

КС: Не мешает ли насыщенная работа семейным ­взаимоотношениям?

Павел: Нет, не мешает. Моя жена Ольга — врач-офтальмолог, сейчас продолжает учебу в аспирантуре. Но мы не любим дома обсуждать медицинские вопросы и находим другие интересные темы для общения. В первую очередь они касаются наших детей. У нас два сына, Фёдор и Степан, им соответственно девять лет и четыре года. Стараемся всей семьей выбираться на спектакли в театры, на сеансы в кино, дома часто играем в настольные игры. Фёдор дополнительно изучает английский язык, Степану нравятся занятия хореографией. Хочется, чтобы они выросли в первую очередь хорошими ответственными людьми и нашли увлекательную профессию для себя. А я стараюсь быть для них достойным ­примером.

КС: Какие у вас цели на ближайшее ­десятилетие?

Павел: Я в первую очередь врач-практик, поэтому первая цель — продолжить руководить ревматологическим отделением. Как самостоятельное отделение оно было создано в 2013 году, поэтому актуальна задача и дальше улучшать ревматологическую помощь в нашем многопрофильном ­стационаре.

Отдельная моя забота состоит в том, чтобы увеличить информирование пациентов через главных специалистов о нашей работе, о современных подходах к ­лечению.

Еще одна задача состоит в расширении международного сотрудничества. Поскольку клиника много лет занимается редкими болезнями, накоплен большой опыт, который надо актуализировать и демонстрировать в России и в мире. Также в планах вырастить плеяду молодых ревматологов, поэтому у нас сейчас достаточно много аспирантов. Всем коллективом, я надеюсь, мы будем продолжать славные традиции терапевтической и ревматологической школы Евгения Михайловича ­Тареева.