18+

Статьи — Журнал — Интервью экспертов

«Мы не просто ожидаем эпидемию аллергии — мы уже находимся в ней»

Педиатр Вера Зеленская — о белых пятнах аллергологии и других актуальных проблемах педиатрии

Кафедра педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета еще в девяностые начала исследовать специфику аллергических заболеваний в Новосибирске: именно здесь проводилось исследование в рамках международной программы ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood). «Благодаря этим материалам мы знаем, что и у нас, и в России в целом увеличивается количество аллергических заболеваний у детей. Мы не просто ожидаем эпидемию аллергии — мы уже находимся в ней: день, когда атопиком может оказаться каждый второй, не так уж и далек», — говорит профессор кафедры Вера Викторовна Зеленская.

фото_Зеленская.png""

Досье КС

Вера Зеленская

Город: Новосибирск

Должность: д. м. н., профессор кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, с 2010 года — заведующая Центром интернатуры и ординатуры НГМУ.

О досуге: «У меня мало свободного времени, поэтому я его посвящаю семье — мужу, ребенку, а теперь еще и кошке: дочь, которой скоро семь, настояла на том, чтобы завести именно бурманскую кошку. Увлекаюсь чтением — читаю в основном детективы. Иногда еще сажаю цветы на даче, но сказать, что я великий дачник, было бы преувеличением».

КС: Вера Викторовна, насколько на сегодня изучены факторы, вызывающие аллергию?

Вера: Факторов, вызывающих аллергию, невероятное количество, при этом генетика не определяет абсолютно всё. Когда расшифровали геном человека, была безумная эйфория — тогда казалось, что теперь мы всё будем знать о человеке, всё предскажем и везде подстелем соломку. На деле же оказалось, что невозможно предугадать, сработает ген или нет: есть достаточное число исследований, которые показывают, что люди, практически не имевшие наследственной отягощенности, становятся аллергиками, а люди, которые имели таковую, — нет.

В связи с этим огромный интерес представляет изучение механизмов формирования толерантности к аллергенам. Когда механизмы полностью расшифруют, будет колоссальный прорыв и вместе с тем — достаточно большое число новых вопросов. Вот, к примеру, дефицит витамина D мы привычно связываем с рахитом и остеопорозом. А между тем возникновение аллергических заболеваний, их тяжесть и особенности течения — например, бронхиальной астмы и атопического дерматита — также имеют отношение к дефициту витамина D. Это абсолютно очевидная связь, она доказана исследованиями, другое дело, что это еще не вошло в программы лечения: пока что нет четкого понимания того, насколько такая терапия будет эффективна.

КС: Много споров вызывает «гигиеническая» теория, согласно которой матери, стерилизующие всё и вся, своими руками запускают механизм формирования аллергии у ребенка.

Вера: Это совершенно удивительная гипотеза, которая имеет и сторонников, и некоторое количество противников. Но, в общем‑то, исследователи находят всё новые и новые подтверждения того, что мы действительно тренируем свою иммунную систему в самом раннем возрасте — в какой‑то степени еще и до рождения: если иммунная система не борется с инфекцией, она борется с тем, что считает своим врагом — с аллергенами. Хотя, опять же, это сложно оформить во врачебную рекомендацию. Если мама ежедневно всё намывает с хлоркой — это ситуация определенно абсурдна, и лучше этого не делать. Но и рекомендовать всем поголовно переехать из квартир с евроремонтом в загородные дома возделывать морковку мы не можем — это привело бы к возникновению других проблем. У жизни в стерильных условиях — один вред, в нестерильных — другой.

КС: Говоря о лечении аллергии — что появилось нового за последние десять лет в терапии заболевания?

Вера: В настоящее время широко используются антилейкотриеновые препараты (АЛТП): согласно международным согласительным документам, антагонисты лейкотриеновых рецепторов применяются начиная с 1‑й ступени терапии бронхиальной астмы в качестве монотерапии или со 2‑й ступени терапии в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Кроме того, не так давно у нас появилась возможность лечения тяжелых форм атопии с использованием моноклональных антител к IgE, направленных на подавление IgE-транскрипции и увеличение IgG-транскрипции в В-лимфоцитах — проще говоря, селективно связываясь с иммуноглобулином, моноклональные антитела позволяют ликвидировать тяжелую симптоматику. Метод достаточно эффективен, однако существует ограничение назначения анти-IgE-терапии при высоком уровне IgE в крови больных.

Произошло качественное улучшение специфической иммунотерапии: если ранее она проводилась инъекционными методами, то сейчас появились сублингвальные капли, что определенно удобнее и для врача, и для пациента. Нужно понимать, что любой способ лечения не дает стопроцентного результата, но на сегодня это один из наиболее эффективных методов лечения: вероятность получения хорошего результата при применении иммунотерапии велика и шансы на успех выше, потому что она обычно комбинируется с другими методами лечения.

КС: Какие ограничения существуют для ее применения?

Вера: Первым ограничением специфической иммунотерапии является возраст — до пяти лет она не проводится. Второе — ее эффективность зависит от количества значимых аллергенов: чем их меньше, тем она эффективнее, и, разумеется, если у человека поливалентная аллергия, мы не можем ввести много разных аллергенов — выбирается один, наиболее значимый (впоследствии можно перейти на другой). При этом мы можем увидеть улучшение клинической картины, связанное с уменьшением чувствительности к значимому аллергену (например, к пыльце березы), но нельзя сказать, что облегчается течение аллергии по остальным аллергенам. Третье ограничение — материальное: всегда существует вопрос доступности пероральных аллергенов населению, потому что, во‑первых, стоимость препарата — около пяти тысяч рублей, во‑вторых, на фоне кризиса достаточно остро стоит вопрос его поставок в Россию.

КС: С какой аллергией работать сложнее — с детской или взрослой? Есть ли какие‑то специфические, «детские» методы лечения аллергии?

Вера: Здесь в основном всё упирается в дозировку и возрастные особенности применения лекарственных препаратов. Есть разница в особенностях ухода за кожей, ведь детский атопический дерматит имеет некоторую специфику: у детей более тонкий эпидермис, хуже развиты волокна соединительной ткани, и, как следствие, у детской кожи выше проницаемость, чем у кожи взрослых. Именно поэтому она требует гораздо больше внимания: для детей особенно важен лечебно-косметический уход, оказывающий дополнительное влияние на само течение атопического процесса, — чем лучше уход за кожей, тем меньше требуется противовоспалительных препаратов для наружной терапии.

Если говорить о диагностике, у взрослых всё более стабильно — мы уже имеем сформированное заболевание, с определенной степенью тяжести и историей его лечения. Первичный же прием маленького пациента всегда более волнителен, в частности, потому, что детская аллергия — это, как правило, большая проблема для родителей, особенно если они страдают кортикофобией. Когда речь заходит о том, что необходимо применять кортикостероиды для купирования воспалительной реакции, у родителей зачастую возникает паника, и аллергологу приходится приложить немало усилий, чтобы объяснить, что польза и вред в этом случае несопоставимы.

КС: Наверное, услышав страшное слово «кортикостероид», родители уходят в лучшем случае искать другого аллерголога, а в худшем — в Интернет за «народными» способами лечения?

Вера: Несколько лет назад немецкие ученые провели исследования, доказавшие, что пациенты у первого аллерголога обычно не остаются, — они обходят многих, и только потом, когда понимают, что рекомендации у всех врачей примерно одинаковые, смиряются. Видимо, пытаются найти кого‑нибудь, кто предложит что‑то «не такое страшное» и при этом не будет требовать четкого соблюдения рекомендаций — ведь поначалу пациенту кажется, что с аллергией можно «торговаться», не принимать те ограничения в образе жизни, которые она навязывает. Что касается Интернета — это больное: иногда мы читаем, что пишут по нашей теме, и становится немного не по себе, потому что «экспертные» рекомендации встречаются всякие — от заваривания веток калины до разведения кортикостероидов в питательном креме.

КС: Среди гуглящих родителей сейчас очень популярны советы «Школы доктора Комаровского». Как вы к ним относитесь как педиатр?

Вера: Не очень люблю кого‑то ругать — остановлюсь на позитивных сторонах. У Комаровского много неплохих комментариев, касающихся основ оказания неотложной помощи — это, я считаю, замечательно. Понятно, что родитель, столкнувшись с экстренной ситуацией, может впасть в ступор, и последнее, что сделает — побежит за книжкой. А вот остаточные знания в памяти всплыть могут: вот же что‑то в передаче было по переломам/электротравмам/инородным телам. Так что очень даже неплохо, что нашлась харизматичная личность, которая всё это как‑то сгруппировала и преподносит.

КС: Каковы сегодня наиболее актуальные направления в педиатрии?

Вера: В педиатрии в принципе нет таких областей, которые не развивались бы и не были бы интересны. Ведутся исследования, касающиеся ревматических заболеваний, много делается в детской гастроэнтерологии, появился большой прогресс в лечении таких, казалось бы, банальных вещей, как острые респираторные заболевания, — здесь происходят попытки стандартизации, ухода от полипрагмазии, и есть определенные успехи: на сайте Минздрава размещены программные документы, содержащие рекомендации по лечению различных видов вирусных заболеваний, что предполагает более дифференцированный подход при назначении симптоматической и противовирусной терапии. Есть четкие критерии, когда и кому прописывать жаропонижающее, какие именно препараты применяются при ангине, а какие — при гриппе. Изменилось и отношение к физическим методам охлаждения: если ранее их рекомендовали всем и каждому, то на сегодняшний момент можно говорить о снижении актуальности этих методов. В общем, какую бы отрасль мы ни рассматривали — там активно развивается наука, которую всегда стараются объединить с практикой, насколько это возможно.

КС: Педиатрия вынуждена заниматься всеми областями сразу еще и потому, что многие заболевания «молодеют». Где наблюдается наибольший «приток» нетипичных для детей заболеваний?

Вера: Если раньше, говоря о сердечно-сосудистых заболеваниях у детей, мы касались врожденных пороков и на этом останавливались, то сейчас мы имеем очень много симптоматических артериальных гипертензий, и сама артериальная гипертензия молодеет. Буквально десять лет назад не было даже представления, что у детей может быть метаболический синдром, а сейчас мы говорим уже о массе факторов риска, которые приводят к его развитию. Изучаются варианты гиперхолестеринемии, которая стартует в детском возрасте и является предиктором развития тяжелой сердечно-сосудистой патологии у взрослых. Становится более молодой, более коварной онкология: стало больше маленьких пациентов с онкогематологией, но в педиатрии с ней достаточно неплохо справляются.

КС: Насколько участковая педиатрия за всем этим успевает?

Вера: Старается — по сути, ей ничего другого и не остается: работа с пациентами-детьми предполагает постоянное обучение медицинских кадров. И могу сказать, что специалисты нашего города имеют достаточную и во многом хорошую подготовку, действительно много учатся, читают и стараются посещать проводимые образовательные мероприятия и конференции. Наша кафедра занимается переподготовкой врачей, и на ней, помимо прочего, работают эксперты Росздравнадзора — они отслеживают ошибки, которые совершаются, и мы можем акцентировать на них внимание, когда учим докторов.

КС: А как дела с самообразованием — доступны ли педиатрам данные передовых исследований, та же иностранная литература?

Вера: Здесь сложно что‑то сказать: вся иностранная литература доступна в основном платно, и если мы, как работники медицинского университета, можем пользоваться многими базами международных данных, то для среднестатистического педиатра это означает серьезные затраты. Да, есть и бесплатные сервисы, но это в основном отечественная, во многом вторичная литература. Прибавьте к этому дефицит кадров в лечебных учреждениях и загруженность докторов в период эпидемии — неудивительно, что времени на самообразование у педиатров практически нет.

КС: Но ведь учиться как‑то надо.

Вера: Естественно, потому у нас и происходят реформы в системе медицинского образования. В этом году выпускники нашего стоматологического факультета проходят первичную аккредитацию, после которой они могут идти работать стоматологами общей практики без дальнейшей учебы в интернатуре или ординатуре. На следующий год такое же будет у педиатров и выпускников лечебного факультета.

Проходили активные дискуссии по поводу отмены интернатуры: начиная со следующего года выпускники могут либо идти работать врачами первичного звена, либо продолжать свое обучение в ординатуре. Связано это с тем, что в Федеральном законе об образовании к формам высшего образования относятся ординатура и аспирантура, а интернатура как таковая всегда была последипломным образованием.

Так что теперь мы находимся в стадии постепенного перехода к так называемому «непрерывному» медицинскому образованию, и первыми это ощутят на себе выпускники 2018 года, которые должны будут каждый год — не раз в пять лет! — получать какое‑то количество зачетных единиц, посещая лекции, значимые конференции и другие образовательные мероприятия.

0 0 лайков 379 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Родителям разрешили отказаться от пробы Манту при приеме ребенка в детский сад

0 комментариев 0 лайков 327 просмотров

Прием пробиотиков улучшил качество жизни людей, страдающих от аллергии

Группа исследователей Университета Флориды (University of Florida) опубликовала результаты исследования о влиянии пробиотика на качество жизни больных сезонным аллергическим риноконъюнктивитом (поллинозом) в сезон цветения. Материал вышел 22 февраля в журнале American Journal of Clinical Nutrition.

0 комментариев 0 лайков 740 просмотров

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку