18+

Статьи — Журнал

Путеводитель по запорам

Елена Шведкина о том, почему слабительные не лечат и как первостольнику подобрать оптимальный препарат для покупателя

Слабительные средства — одни из самых запрашиваемых препаратов в любой аптеке, и все они относятся к препаратам безрецептурного отпуска, или ОТС-препаратам, то есть поступают к посетителям аптеки непосредственно из рук провизора, минуя врача. Это накладывает ответственность на фармацевта, который рекомендует то или иное средство. Что нужно знать о проблеме запоров, чтобы подобрать и рекомендовать подходящий для конкретного покупателя препарат? Давайте разбираться.

Досье КС

Елена Юрьевна Шведкина

врач-эндокринолог, г. Санкт-Петербург

Запор (obstipatio, constipatio) — длительная (более 48 часов) задержка кала в кишечнике или же недостаточное, затруднённое опорожнение кишечника, чувство неполной или удлиненной эвакуации кала или твердый, сухой кал. Частота дефекации у здоровых людей варьируется значительно, от трех раз в день до трех раз в неделю. Всемирная организация здравоохранения в МКБ-10 относит запор к болезням (код К59.0). Тогда как Всемирная организация гастроэнтерологов и Американская гастроэнтерологическая ассоциация считают, что запор — не болезнь, а симптом. Их позицию разделяют и ведущие российские гастроэнтерологи.

Большинство людей с запорами никогда не обращается за медицинской помощью, поэтому распространенность запоров посчитать достаточно тяжело. По обобщенным данным популяционных исследований, запорами страдает до 20 % взрослого населения развитых стран. Женщины и пожилые люди более склонны к развитию запоров.

Запоры можно разделить на функциональные (связаны с нарушением динамики кишечника, «привычные запоры») и органические (связаны со стойким сужением просвета кишки и затруднением прохождения каловых масс).

Основными причинами возникновения запора могут быть:

  • диета (отсутствие в рационе клетчатки и недостаточное потребление жидкости);
  • малоподвижный образ жизни;
  • болезни желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический панкреатит, дисбактериоз, синдром раздраженного кишечника, опухоли толстой кишки, стриктуры, ишемия, заворот кишок, дивертикулы, мегаколон и долихосигма);
  • заболевания заднего прохода (анальные трещины, геморрой, парапроктит), сопровождающиеся болью и препятствующие опорожнению кишечника;
  • неврологические заболевания (инсульт, повреждения спинного мозга, рассеянный склероз, травмы, болезнь Паркинсона);
  • заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона, феохромоцитома и прочее);
  • прием некоторых препаратов (атропин, опиаты, антидепрессанты, НПВС, антигистаминные препараты, блокаторы кальциевых каналов и многие другие);
  • депрессия, анорексия, шизофрения и другие психические заболевания;
  • поздние сроки беременности и ранний послеродовый период.
  • Факторы риска развития запора:
  • возраст старше 55 лет;
  • недавно перенесенные операции на органах брюшной полости или малого таза;
  • беременность;
  • ограничение двигательной активности;
  • неадекватная диета;
  • избыточная масса тела;
  • прием множественных лекарственных препаратов, особенно в пожилом возрасте;
  • бесконтрольное применение слабительных;
  • терминальные стадии заболеваний, длительные комы.

Кроме того что запоры часто сопровождаются тяжестью в животе, метеоризмом и болью при дефекации, длительные запоры приводят к опасным осложнениям, таким как кишечная непроходимость, дивертикулез толстой кишки, выпадение прямой кишки, геморроидальное кровотечение. Грозное осложнение длительных запоров — рак толстой кишки: при нарушении эвакуации содержимого кишечника образуются повреждающие слизистую канцерогенные соединения. По данным Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии за 2011 год, частота колоректального рака у пациентов, страдающих запорами, составляет 4,5 %. Сами запоры зачастую могут быть первым признаком серьезных неврологических (например, болезни Паркинсона), эндокринных, желудочно-кишечных и онкологических заболеваний.

Лечение запоров в первую очередь сводится к устранению их причин, нормализации образа жизни и питания, физической активности, а также к периодическому приему слабительных средств, но только в тех случаях, когда другие меры недостаточно эффективны!

Роль врача и фармацевта

К огромному сожалению, не только участковые врачи-терапевты, но и врачи-гастроэнтерологи по разным причинам не всегда могут найти время на приеме и подробно рассказать пациентам о современных способах профилактики и лечения запора. Поэтому именно фармацевтам следует разъяснять покупателям, что слабительные средства не лечат, а лишь купируют симптом болезни. Однако в большинстве случаев и до врача пациент не доходит. При появлении первых симптомов люди предпочитают сэкономить время и просто пойти в аптеку. Первостольник чаще контактирует с пациентом, чем доктор. Поэтому фармацевт должен знать особенности всех слабительных средств, правила их приема и противопоказания, чтобы дать индивидуальную грамотную консультацию каждому покупателю. Кроме того, первостольник обязан проинформировать клиента о том, что своевременное обращение к врачу при хронических запорах поможет выявить их причину, увеличит вероятность излечения и снизит риск осложнений.

Только врач сможет выбрать оптимальную тактику ведения пациента с длительным запором. Самостоятельная, без консультации врача, продолжительная борьба пациента с запорами лишь затрудняет последующую диагностику и выявление основной причины.

Алгоритм

Итак, клиент-пациент, минуя доктора, пришел в аптеку, узнал, что врач мог бы поставить точный диагноз, и всё же хочет слабительное, чтобы облегчить свои муки. Какие же вопросы должен задать первостольник, прежде чем рекомендовать то или иное средство от запора?

  1. Длительность отсутствия стула

      Если задержка стула не превышает 48 часов — прием слабительных не требуется, ведь это может быть вариантом нормы.

      Если стул отсутствует более 48 часов — необходим подбор слабительного с учетом показаний и противопоказаний.

  2. Есть ли «тревожные» жалобы, такие как:
    • боль в животе (любого характера);
    • тошнота, рвота, навязчивая отрыжка;
    • повышение температуры;
    • вздутие живота, задержка отхождения газов;
    • слабость;
    • примеси крови и/или слизи в кале, следы крови на туалетной бумаге;
    • черный, дегтеобразный кал;
    • запоры, сменяющиеся жидким стулом;
    • любые внезапные изменения в характере стула;
    • резкая потеря веса.
    Уважаемые фармацевты, запомните, если к «привычным запорам» присоединяется хотя бы один из вышеописанных симптомов — это повод немедленно направить покупателя к врачу! Промедление в этом случае может быть опасно для жизни! Применение слабительных средств категорически противопоказано! Ведь за «тревожными» симптомами могут скрываться кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухоли и полипы, сдавливающие просвет кишечника, или перитонит.

  3. Наличие или отсутствие беременности у женщины?

    Во время беременности в норме прогестерон значительно снижает перистальтическую активность кишечника, а на более поздних сроках беременности растущая матка отодвигает петли кишечника к диафрагме, что в совокупности может приводить к задержке стула. Как правило, для лечения слабительных средств не требуется, всё решается нормализацией диеты. В случае упорных запоров у беременных лечение назначает врач.

  4. Принимает ли пациент другие лекарственные препараты?
    • алюминийсодержащие антациды;
    • нейролептики, психотропные средства;
    • антидепрессанты;
    • блокаторы кальциевых каналов;
    • препараты железа;
    • НПВС;
    • опиаты.

    Все эти препараты могут вызывать запоры. В этом случае можно рекомендовать периодический прием слабительных средств.

  5. Запор появился впервые?
    • Если запор носит эпизодический характер, связан с погрешностями в диете, стрессом или другими факторами, можно рекомендовать прием слабительного.
    • Если запор беспокоит длительно, необходимо направить покупателя к врачу для обследования.
    Важно: если запоры имеют постоянный характер и требуют частого приема слабительных (каждые 2–3 дня и чаще), или если слабительные средства оказываются неэффективными, это повод обратиться к врачу для обследования!

  6. Принималось ли слабительное? Если да, то какое?
    • Если слабительное ранее не принималось — рекомендовать препарат из группы слабительных набухающего действия (см. таблицу). Это препараты выбора на старте терапии.
    • Если ранее слабительное принималось, то следует уточнить, какое именно. При неэффективности препаратов из группы слабительных набухающего действия — рекомендовать препараты из группы осмотических слабительных. При неэффективности последних — рекомендован прием стимулирующих слабительных (разово).
    Важно: Если покупатель снова и снова обращается к фармацевту за подбором всё более «сильного» слабительного — это повод направить такого покупателя к врачу!

В настоящее время можно выделить следующие группы слабительных средств:

Группа Механизм действия Препараты Когда рекомендовать Когда
не рекомендовать
Важно
Слабительные набухающего действия

Задерживают воду в кишечнике и увеличивают объем каловых масс, способствуя опорожнению кишечника

Мягкое и физиологичное действие

Эффект через 8–10 часов
Поликарбофил кальция, метилцеллюлоза, пектин, семена подорожника блошиного, семена льна, морская капуста

Впервые возникший запор (погрешности в диете, стресс, поездки)

Хронические запоры у обследованных пациентов с установленной причиной

При любом подозрении на атоническую форму запора
(пожилые пациенты, иммобилизованные больные, послеоперационный, послеродовый период)
Не ограничивать употребление жидкости, чтобы слабительные действовали эффективно
Осмотические слабительные Способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением рецепторов слизистой

Эффект через 3–6 часов

Солевые: магния сульфат, магния гидроксид, натрия фосфат, натрия сульфат

Многоатомные спирты: сорбитол, маннитол, глицерин

Слабоабсорбируемые ди- и олигосахара: лактулоза, лактитол

Гидрофильные коллоиды: полиэтиленгликоль

Перед исследованиями ЖКТ

Если слабительные набухающего действия не дают желаемого эффекта

Возможно применение во время беременности и лактации после консультации с врачом

Пожилые пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, из-за возможных электролитных нарушений

Пациенты с атоническими запорами любого генеза
Возможна гиперчувствительность к препаратам лактулозы, что проявляется метеоризмом, вздутием живота, тошнотой
Лубриканты

Размягчают твердые каловые массы, облегчают их скольжение по кишечнику. Применяются перорально или в виде микроклизм

Эффект через 4–5 часов при пероральном приеме и через 1–3 часа при использовании в виде суппозиториев ректально
Касторовое масло, вазелиновое масло, жидкий парафин, докузат натрия, глицерол, глицериновые свечи Свечи и микроклизмы могут рекомендоваться в дополнение к слабительным набухающего действия и осмотическим слабительным для размягчения каловых масс и более легкой дефекации

Противопоказаны при беременности

Свечи противопоказаны при геморрое, анальных трещинах, любых воспалительных заболеваниях кишечника

Могут вызывать тошноту, рвоту при пероральном приеме

В настоящее время перорально применяются редко
Стимулирующие слабительные

Обладают прямой стимуляцией нервных окончаний толстой кишки, вызывая усиление перистальтической активности кишечника

Эффект через 6–10 часов

Сеннозиды: препараты сенны, алоэ, крушины, ревеня

Производные дифенилметана: фенолфталеин, бисакодил, пикосульфат натрия

Рицинолевая кислота: касторовое масло

Поверхностно-активные вещества: желчные кислоты
Атонические запоры у пожилых пациентов, пациентов с длительным постельным режимом, в послеоперационном периоде, в послеродовом периоде Впервые возникший запор (при погрешностях в диете, стрессе, поездках),
хронические запоры у пациентов с установленной причиной без атонии кишечника

Бесконтрольное частое (каждые 2–3 дня) применение нежелательно, из-за последующего усиления атонии кишечника

Возможно появление или усиление спастических болей в животе

Проблема лечения запора требует самого серьезного подхода. Основной залог успешного лечения — это выявление истинной причины симптома, что возможно лишь при полном обследовании у специалиста. В связи с этим задача фармацевта заключается не только в том, чтобы подобрать максимально эффективное и безопасное средство, но и в том, чтобы мотивировать покупателя обратиться к врачу для прохождения детального обследования.

Источники

  1. worldgastroenterology.org
  2. Бобров Л. Л, Обрезан А. Г. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней. Учебное пособие для курсантов и студентов факультетов подготовки врачей. СПб. 2014.
  3. Глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Запоры: глобальная перспектива. Ноябрь 2010.
  4. Ивашкин В. Т., ред. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Москва. 2003 г.
  5. Свистунов А. А., Осадчук М. А., Осадчук А. М., Буторова Л. И. Римские критерии синдрома раздраженного кишечника IV пересмотра (2016): что нового? Клиническая медицина.

0 0 лайков 2319 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку