18+

Статьи — Журнал — Медицина — Клинический случай

Эпикардит, симулирующий опухолевый процесс

Пожилой мужчина был госпитализирован в стационар с жалобами на слабость и головокружение

Автор перевода: Александра Варшал
 
По материалам: Nonconstrictive epicarditis mimicking a cardiac mass in a 71-year-old Caucasian man: a case report and review of the literature
Asa Margolis, Andrew Emmerman, Mario Rascon and Saima Chaudhryo, 
Journal of Medical Case Reports 2009, 3: 2
Источник: www.jmedicalcasereports.com
 
Пациент 71 года в течение пяти недель испытывал повышенную утомляемость и в последний день перед госпитализацией — головокружение. В анамнезе сахарный диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, экссудативный перикардит (восемь месяцев назад) и ­гипотиреоз.
 
При осмотре: температура тела нормальная, АД — 140/90 мм рт. ст., пульс аритмичный, 102 удара в минуту, ЧДД — 16 в минуту. Парадоксального пульса нет. Конъюнктива бледная, нет пальпируемых лимфоузлов в области головы и шеи, набухания и шума в югулярных венах. При аускультации легких выявлены немногочисленные рассеянные сухие хрипы. При аускультации сердца дополнительные тоны и шумы отсутствовали. Иные патологические симптомы не ­выявлены.
 
На ЭКГ зафиксированы фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков и низкий вольтаж комплекса QRS. Рентгенография грудной клетки выявила минимальный плевральный выпот, кардиомегалию; инфильтратов и каких‑либо других образований обнаружено не ­было.
 
Данные лабораторных исследований: лейкоциты — 12,9*109/л, с нормальной формулой, Hb — 72 г/л, Ht — 23,4 %, тромбоциты — 387*109/л. Эритроцитарные индексы указывали на микроцитоз, а биохимическое исследование выявило железодефицитную анемию. Печеночные ферменты были в норме. ЛДГ — 167 Ед/л ­(норма).
 
Пациенту была перелита эритромасса и назначено эндоскопическое исследование ЖКТ с диагностической целью. ФГДС выявила образование в кардиальном отделе желудка и три язвы желудка без кровотечения. Эндоскопическое ультразвуковое исследование образования определило его размеры (30×17 мм), структуру (полиповидная) и степень проникновения (слизистая и подслизистая). Биопсия определила аденокарциному желудка со стадией T1N0M0, Helicobacter pylori — ­отрицательную.
 
Пациенту провели двухмерную эхокардиограмму, чтобы оценить динамику выпота в перикард восьмимесячной давности. При этом выявлено образование 20×27 мм, связанное с правым предсердием. Были назначены дополнительные процедуры для уточнения диагноза. Трансэзофагеальная эхокардиограмма показала два эхоплотных образования: одно, хорошо очерченное площадью 5,7 кв. см, — внутри стенки правого предсердия, второе — 16 кв. см — в области атриовентрикулярной бороздки (рисунок 1). КТ с контрастированием грудной клетки, брюшной полости и малого таза не выявила метастазов, но на томограмме виден объемный перикардиальный выпот без утолщения перикарда и дефект заполнения 26×21 мм в правом предсердии (рисунок 2). Во время МРТ сердца обнаружено гомогенное образование вдоль латеральной стенки правого предсердия. Позитронно-эмиссионная томография определила в сердце область с повышенным метаболизмом там же, где были выявлены образования при ­КТ.
Чтобы определить природу образований в сердце, пациенту провели биопсию через отверстие в перикарде при переднелатеральной торакотомии. Париетальный листок перикарда выглядел здоровым. Осмотр выявил несколько узлов на поверхностях правого предсердия, верхней и нижней полых вен. Утолщения перикарда и признаков констрикции сердца не было. Из полости перикарда откачено 200 мл желтоватой жидкости, которая не содержала опухолевых клеток; в ней содержались редкие доброкачественные мезотелиальные клетки, клетки воспаления и белковые обломки. Посевы на вирусы, бактерии и микобактерии не дали роста. Биопсия подтвердила нормальное строение париетального перикарда и миокарда. Висцеральный листок перикарда имел лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, что позволило диагностировать эпикардит (рисунок 3). Затем была проведена частичная резекция желудка с удалением аденокарциномы. Послеоперационный период осложнился инфекцией, пациент три месяца провел в отделении интенсивной терапии и умер от сепсиса. Симптомы эпикардита и констрикции сердечной мышцы отсутствовали, поэтому повторных исследований сердца не ­проводили.
 

Дифференциальную диагностику проводили между первичной аденокарциномой с метастазами в сердце и двумя независимыми неопластическими процессами (в сердце и желудке).

Обсуждение
Изолированный эпикардит (воспаление висцерального листка перикарда) возникает крайне редко. Чаще всего эпикардит развивается одновременно с воспалением париетального листка перикарда, что сопровождается констриктивной симптоматикой. В описанном случае примечательны несколько редких проявлений ­эпикардита:
  • не было вовлечения париетального ­перикарда;
  • заболевание протекало без констрикции сердечной ­мышцы;
  • эпикардит выглядел как опухоль ­сердца;
  • заболевание было ассоциировано с ­аденокарциномой.
Burchell [1] и Edwards [2] впервые описали связь перикардиального выпота и констриктивного перикардита в 1954 году. С тех пор были описаны случаи эпикардита при различных патологических состояниях (таблица 1) [3–11]. Подострый экссудативный констриктивный эпикардит переходит в хронический констриктивный без выпота, и в конечном счете может осложниться миокардитом [4]. История данного пациента — первый описанный случай асимптоматического течения эпикардита без вовлечения париетального листка перикарда. Ранее описаны только два случая изолированного эпикардита, но оба протекали с выраженной клинической картиной, в том числе симптомами констрикции миокарда. В этих случаях у пациентов макро- и микроскопически париетальный листок перикарда был нормальным (таблица 1). Существует большая вероятность, что асимптоматический эпикардит возникает у пациентов чаще, чем регистрируется. Впрочем, работ о посмертных случайных находках измененного эпикарда ­нет.
 
 
Описанный случай демонстрирует необходимость биопсии сердца для проведения дифференциальной диагностики образований. Несмотря на отсутствие метастазов по данным лучевых методов исследования, необходимо было исключить метастатическое поражение сердца или независимый ­онкопроцесс.
 
Ряд исследований указывает на инфекционную (вирусную, бактериальную и туберкулезную) природу эпикардитов, однако во многих случаях причину установить не удается. Эпикардиты не описывают в рамках каких бы то ни было паранеопластических процессов, но несколько сообщений о паранеопластических синдромах при аденокарциноме желудка встречается. Возможно, в описанном случае аденокарцинома желудка создала «воспалительную готовность», которая реализовалась в локализованном эпикардите, симулировавшим опухолевый процесс. Биологический механизм при этом может быть сходен с другими паранеопластическими процессами, которые запускаются выработкой ИЛ-6 и факторами роста клеток опухоли [12]. Рак желудка редко сопровождается паранеоплазиями, задокументированы системные проявления, включая дерматомиозит [13]. Кроме того, показана связь рака желудка с паранеопластической дегенерацией мозга [14], пальмарным фасциитом и полиартритом [15].
 
Заключение
Описанный случай позволяет сделать несколько важных выводов относительно течения ­эпикардита:
  • оно может быть бессимптомным, без вовлечения париетального ­перикарда;
  • заболевание может симулировать опухолевый ­процесс;
  • его диагностика требует проведения ­биопсии;
  • вероятна паранеопластическая природа возникновения эпикардита, что до сих пор не описано в литературе и должно стать предметом будущих ­исследований.
Лечение эпикардита после верификации диагноза следует проводить дифференцированно, основываясь на имеющихся симптомах и сопутствующей патологии. При развитии констрикции миокарда необходимо определить, результатом воспаления какого листка перикарда стала констрикция: париетального и/или висцерального. Затем следует удаление этого слоя ­перикарда.
 
Родственники пациента дали письменное согласие на публикацию случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE ­REPORTS).

1.Burchell HB: Problems in the recognition and treatment of ­pericarditis. J Lancet 1954, 74 (12): 465–470.

2. Edwards JE: An atlas of acquired diseases of the heart and great vessels. Volume 1. London and Philadelphia: WB Saunders & Co; 1961: 436–441.

3. Dalvi BV, Bisne VV, Khandeparkar S: Localized epicarditis mimicking a cardiac tumor. Chest 1990, 98: 758–759.

4. Rasaretnam R, Chanmugam D: Subacute effusive constrictive epicarditis. Br Heart J 1980, 44: 44–48.

5. Ha JW, Chang BC, Choi BW, Chung N, Shin WH, Cho SY, Kim SS: Constrictive epicarditis as an unusual cause of constrictive physiology. Circulation 2005, 111: 365–366.

6. Cooper DK, Sturridge MF: Constrictive epicarditis following Coxsackie virus infection. Thorax 1976, 31: 472–474.

7. Castellanos A, Mercado H, Traggis DG, Altman DH: Successful surgical treatment of constrictive epicarditis in a ten-month-old infant: a case report. Acta Cardiol 1969, 24 (6):633–644.

8. Chou TM, Jue J, Merrick SH, Schiller NB, Foster E: Effusive constrictive epicarditis and atrial septal defect. AM Heart J 1993, 125: 1193–1195.

9. Walsh TJ, Baughman KL, Gardner TJ, Bulkley BH: Constrictive epicarditis as a cause of delayed or absent response to pericardiectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1982, 83 (1): 126–132.

10. Wilson DR, Lenkei SC, Paterson JF: Acute constrictive epicarditis following Infectious Mononucleosis; case report. Circulation 1961, 23:257–260.

11. Stolberg HO, Molnes RB: Constrictive epicarditis and hemopericardium. J Can Assoc Radiol 1962, 13: 86–94.

12. Algun E, Alici S, Topal C, Ugras S, Erkoc R, Sakarya ME, Ozbey N: Coexistence of subacute thyroiditis and renal cell carcinoma: a paraneoplastic syndrome. CMAJ 2003, 168: 985–986.

13. Dhungel S, Chalise SN, Kandel S, Shrestha B, Paudel B: Dysphagia as a presenting symptom in a case of dermatomyositis and occult gastric malignancy. Nepal Med Coll J 2005, 7: 77–80.

14. Meglic B, Graus F, Grad A: Anti-Yo-associated paraneoplastic cerebellar degeneration in a man with gastric adenocarcinoma. J Neurol Sci 2001, 185: 135–138.

15. Enomoto M, Takemura H, Suzuki M, Yuhara T, Akama T, Yamane K, Sumida T: Palmar fasciitis and polyarthritis associated with gastric carcinoma: complete resolution after total gastrectomy. Intern Med 2000, 39:685–686.

 

0 0 лайков 371 просмотр

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Внезапная потеря сознания и судороги у младенца

О жестоком обращении и его последствиях для 3‑месячного ребенка

0 комментариев 0 лайков 1595 просмотров

Медицинская ошибка: отравление углекислым газом и роковая горошина

Пожилого мужчину с одышкой госпитализировали в стационар — через месяц он скончался на фоне сердечной и дыхательной декомпенсации

0 комментариев 0 лайков 2653 просмотра

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку