18+

Статьи — Журнал — Медицина — Клинический случай

Клинический случай: брюшная беременность с живым новорожденным

Случай оперативного вмешательства при поздней диагностике брюшной беременности с живым новорожденным

По материалам: Gudu W., Bekele D. A pre-operatively diagnosed advanced abdominal pregnancy with a surviving neonate: a case report. Journal of Medical Case Reports 2015, 9:228

35‑летняя замужняя женщина поступила в стационар с жалобами на разлитые боли в животе и рецидивирующие мажущие кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся тошнотой, потерей аппетита и эпизодической рвотой. Указанные симптомы беспокоили в течение 4 месяцев. Со дня последней менструации прошло около 9 месяцев, в последние 2 месяца пациентка отмечала болезненность при движениях плода. На медицинском учете по беременности не состояла. В анамнезе — 2 беременности, окончившиеся мертворождениями.

Публикация клинического случая осуществлялась с одобрения пациентки. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case reports».

При физикальном обследовании: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, показатели дыхания и гемодинамики стабильны. Живот увеличен, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, без защитного напряжения мышц. Пальпаторно легко определялись части тела плода, расположенного в поперечном положении. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не было. Шейка матки твердая, гладкая, полностью закрытая. При аускультации прослушивалось сердцебиение плода.

При лабораторном исследовании была выявлена легкая анемия (Hb=100 г/л), остальные показатели — в пределах нормы. При УЗИ обнаружены несколько увеличенная пустая матка с тонким эндометрием и поперечно расположенный живой плод, соответствующий ~37‑й неделе гестации.

Между передней брюшной стенкой и частями плода не визуализировалось каких‑либо тканей (рис. 1). В области правого придатка матки выявлено образование 12 × 10 см с интенсивным кровотоком при допплерометрии. Признаков амниотической жидкости не обнаружено, однако в левом околоободочном кармане описано небольшое количество перитонеальной жидкости. Выставлен диагноз: прогрессирующая брюшная беременность на позднем сроке.

Врачи получили информированное согласие пациентки на оперативное вмешательство. Доступ осуществлен через срединный подпупочный разрез, в ходе операции беспрепятственно извлечен из брюшной полости живой окрашенный меконием плод мужского пола. Вес новорожденного составил 2600 г, оценка по шкале Апгар — 7–9 баллов, грубых врожденных аномалий при осмотре не выявлено. На видео, доступном по ссылке, представлен момент извлечения плода.

Доступ в тазовую полость был ограничен спайками между тканями плаценты, сальником и частью подвздошной кишки. После рассечения спаек на правом придатке матки была визуализирована тонкая хрупкая плацента с сетью переполненных кровью сосудов, соединенных с сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки. Фимбриальный отдел правой трубы был загнут и вплетен в основание плаценты (рис. 2). Матка была увеличена, но в процесс не вовлечена, внешних патологических изменений не обнаружено (рис. 3). Оба яичника и левая маточная труба также были нормальными. Была проведена правосторонняя сальпингэктомия с перевязкой сосудов у основания плаценты. Плацента была полностью успешно удалена без значительной кровопотери. Оставлен абдоминальный дренаж. Пациентке проведена трансфузия 2 единиц (1 л) цельной крови. Послеоперационный период у женщины и ребенка протекал без осложнений, они были выписаны на пятый день.

Обсуждение

Внематочная беременность развивается в 1–2 % случаев от всех беременностей [1]. Более 90 % составляет трубная беременность, оставшиеся приходятся на долю яичниковой, брюшной, шеечной беременности, а также беременности, развившейся в послеоперационном рубце на матке [1]. Брюшная локализация встречается примерно в 1,4 % случаев внематочной беременности [1, 2]. Большинство из них вторичны: жизнеспособный эмбрион попадает в брюшную полость после трубного аборта или разрыва трубы [2]. В описанном случае, вероятнее всего, имел место трубный аборт, учитывая искривление правой трубы и вовлечение ее латеральной части в основание плаценты.

Клинические проявления брюшной беременности разнообразны, зависят от локализации и срока гестации [1]. Как и в ранее описанных случаях обнаружения брюшной беременности на поздних сроках, у представленной пациентки симптомы были неспецифичны и включали болезненность при шевелениях плода, боли в животе, легко пальпируемые части тела плода и его поперечное предлежание [2, 3–5]. Рецидивирующие маточные кровотечения могли быть связаны с ответом эндометрия на повышение уровня эстрогенов при беременности [1]. Описаны отдельные случаи брюшной беременности, манифестировавшей с картины острого живота и геморрагического шока [1, 2].

В обнаружении и верификации брюшной беременности поздних сроков имеет огромное значение настороженность врача и направленный диагностический поиск. Классическая находка при УЗИ — отсутствие эхо-признаков миометрия между материнским мочевым пузырем и плодом, имевшая место у описанной пациентки. Дополнительные признаки: плохая визуализация плаценты, маловодие и поперечное предлежание [1, 6]. Без тщательной оценки перечисленных признаков брюшная беременность может остаться незамеченной даже после серии УЗИ. Для подтверждения диагноза могут быть полезны КТ и МРТ, позволяющие различить анатомические структуры, место прикрепления плаценты и вовлеченные сосудистые соединения [7].

Выявление брюшной беременности на поздних сроках при живом плоде требует немедленного оперативного вмешательства, однако отношение врачей к отделению плаценты остается противоречивым.

В представленном случае отделение плаценты и перевязка питающих ее сосудов не представляли сложностей. Если плацента имплантирована в стенку органов брюшной полости или крупные сосуды, большинство авторов предлагает перевязку пуповины с последующим системным введением метотрексата либо без него [2, 6, 8]. Описаны редкие случаи успешной выжидательной тактики при брюшной беременности до достижения плодом срока жизнеспособности [9].

Прогноз для матери и плода при брюшной беременности обычно серьезный. Материнская смертность, обычно в результате неконтролируемого кровотечения, достигает 20 % [1]. Перинатальная смертность составляет 40–95 %, врожденные аномалии развития или деформации наблюдаются у 21,4 % плодов [10]. В описанном случае исход был благоприятным и для матери, и для ребенка. У женщины не было значительной интраоперационной кровопотери благодаря плаценте, легко доступной для удаления. Несмотря на отсутствие амниона, у новорожденного не было каких‑либо аномалий развития или деформаций. В данном случае выживание и развитие плода до достаточного срока стало возможным благодаря достаточной плацентарной поддержке, обеспеченной сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки матки. Большую роль в благоприятном исходе сыграли также быстрая диагностика и своевременное оперативное вмешательство.

Заключение

Диагностированная на поздних сроках брюшная беременность — угрожающее жизни состояние, редко заканчивающееся рождением жизнеспособного ребенка. Врачебная настороженность, тщательная оценка клинических данных и не допускающее разночтений ультразвуковое исследование способствуют раннему выявлению данной патологии, особенно в отсутствие современных инструментальных методов визуализации. Своевременное хирургическое вмешательство способно предотвратить серьезные осложнения у матери и плода.

Библиография

  1. Molinaro TA, Barnhart KT. Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy. UpToDate [last updated 16 January 2014]. http:// www. uptodate. com/ contents/ abdominal-pregnancy-cesarean-scar-pregnancy-and-heterotopic-pregnancy
  2. Nkusu Nunyalulendho D., Einterz E. M. (2008) Advanced abdominal pregnancy: case report and review of 163 cases reported since 1946. Rural Remote Health 8 (4):1087.
  3. Isah A. Y., et al. (2008) Abdominal pregnancy with a full term live fetus: case report. Ann Afr Med 7:198–9.
  4. Masukume G., et al. (2013) Full-term abdominal extrauterine pregnancy complicated by post-operative ascites with successful outcome: a case report. J Med Case Rep 7:10.
  5. Dahab A. A., et al. (2011) Full-term extrauterine abdominal pregnancy: a case report. J Med Case Rep 5:531.
  6. Beddock R., et al. (2004) [Diagnosis and current concepts of management of advanced abdominal pregnancy]. Gynecol Obstet Fertil 32:55–61. French.
  7. Ngene N. C., et al. (2014) Antepartum uterine rupture in a twin gestation presenting as an advanced extrauterine pregnancy in a patient with a previous lower segment caesarean section. Trop Doct 44:176–8.
  8. Oneko O., et al. (2010) Management of the placenta in advanced abdominal pregnancies at an East African tertiary referral center. J Womens Health (Larchmt) 19:1369–75.
  9. Rahaman J., et al. (2004) Minimally invasive management of an advanced abdominal pregnancy. Obstet Gynecol 103:1064–8.
  10. Stevens C. A. Malformations and deformations in abdominal pregnancy. (1993) Am J Med Genet 47:1189–95.

1 0 лайков 964 просмотра

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку