18+

Статьи — Журнал — Медицина — Клинический случай

Клинический случай: худо от худобы

В погоне за стройностью и комплиментами девушка-подросток заработала редкую кишечную патологию — ее рвало 2 недели после того, как она сбросила 22 кг.

В отделение неотложной помощи в тяжелом состоянии поступила худая 16‑летняя девушка. Ее сильно тошнило и рвало, а также мучили боли в верхней части живота. Всё началось за две недели до этого: у девушки случился приступ сильной тошноты, рвоты и диареи длительностью в целые сутки. Последнюю неделю до обращения пациентка переживала эпизоды рвоты, тупой боли в животе и снижение аппетита. За несколько дней до госпитализации рвота стала желчной. Боли в верхней части живота стали резкими, после рвоты ослабевали, но снова нарастали при попытке поесть или попить. Такие симптомы могли быть признаками кишечной непроходимости. Температура пациентки при поступлении в стационар была в норме, не было признаков респираторной инфекции или желудочно-кишечного кровотечения.

Анамнез: комплименты за стройность

При сборе анамнеза выяснилось, что за последние 16 месяцев девушка похудела на 22 кг. Со слов матери и самой пациентки, она сознательно исключила жир и мясо из своего рациона и увеличила физические нагрузки, начав больше играть в футбол и бегать. Девушка характеризовала свое состояние как «неудовлетворительное», и отмечала, что «бросает себе вызов быть лучше». Пациентка признавалась, что ей очень нравилось получать комплименты, которые сыпались на нее по мере похудения. Она называла себя «перфекционисткой» и нервничала из‑за пропуска школьных занятий.

Девушка употребляла около 900 калорий в день, трижды в неделю пробегала по 5,5 километров, занималась йогой 1,5 часа в день по выходным, а также играла в футбол. При таком режиме питания и нагрузок будущая пациентка неотложки похудела с 61 до 39 кг. Девушка не прислушивалась к замечаниям семьи и друзей по поводу ее нездоровой худобы. Педиатр пытался убедить подростка увеличить потребление калорий и снизить уровень физических нагрузок.

Осмотр и диагностика

Осмотр в отделении неотложной помощи показал брадикардию (пульс от 45 до 55), пациентка весила 39 кг при росте 161 см, а ее индекс массы тела (ИМТ) был равен 15 при норме 18,5–25.

Состояние кожи на голове и шее нормальное, зубы также без патологии. Дыхание в легких чистое, затемнений на рентгенограмме нет. Живот при пальпации был умеренно чувствительным, аускультативно — слышались звуки вялой перистальтики.

Анализ крови на электролиты показал небольшое снижение хлора и повышение бикарбонатов, что вполне объяснялось длительной рвотой. Кроме того, были повышены амилаза и липаза крови. Других отклонений врачи не выявили.

Зато контрастный рентген ЖКТ с барием показал чрезвычайно расширенный желудок и непроходимость на уровне двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

27-08-1.png

Рис. 1. Рентгеновский снимок тонкого кишечника с барием: затруднено прохождение контраста в средней части двенадцатиперстной кишки

Компьютерная томография также выявила расширение желудка и двенадцатиперстной кишки в проксимальном отделе, а также существенное сужение дистальной трети двенадцатиперстной кишки. Осевая контрастная КТ во время артериальной фазы четко показала сжатие двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой (рис. 2).

27-08-2.png

Рис. 2. Компьютерная томография: сжатие двенадцатиперстной кишки между аортой пациента (белая стрелка) и верхней брыжеечной артерией (черная стрелка).

Таким образом, врачи диагностировали синдром верхней брыжеечной артерии (СВБА). Пациентке немедленно сделали декомпрессию желудка назогастральной трубкой, благодаря чему боль начала ослабевать.

Синдром верхней брыжеечной артерии (СВБА) представляет собой один из вариантов хронического нарушения дуоденальной проходимости, обусловленный сдавливанием нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и брюшной частью аорты. В литературе этот синдром описывается и под другими названиями. Наиболее частые из них: артериомезентериальная компрессия 12‑перстной кишки, синдром Уилки, артериомезентериальная дуоденальная обструкция, сосудистая компрессия 12‑перстной кишки и др. Уровень заболеваемости СВБА точно неизвестен, что обусловлено определенными сложностями в диагностике — клинические симптомы неспецифичны, постановка диагноза базируется прежде всего на данных инструментальных методов обследования [1].

Лечение

После консультации с детскими хирургами пациентке установили назоеюнальный зонд для ввода питательной смеси непосредственно в двенадцатиперстную кишку за пределы препятствия. Хирурги-педиатры решили, что защемление двенадцатиперстной кишки между аортой и верхней брыжеечной артерией произошло из‑за истощения запасов висцерального жира, и операции не потребуется, если с помощью нутритивной поддержки удастся восполнить жировую прослойку. Это позволит снизить давление на двенадцатиперстную кишку и предотвратить ее дальнейшее сжатие. Девушка начала получать энтеральное питание, обеспечивающее 1800 ккал/день с постепенным увеличением калорийности, под контролем синдрома возобновления кормления. Пациентка должна была набрать не менее 3 кг до начала перорального приёма пищи.

Кроме этого, детские психиатры диагностировали нервную анорексию ограничивающего типа на основании следующих симптомов: самоограничение веса в течение 16 месяцев, чрезмерные физические нагрузки, низкий ИМТ, фиксация на питании и физических упражнениях. Они рекомендовали перевести девушку в отделение расстройств пищевого поведения после прекращения энтерального питания и удаления зонда, однако пациентка и ее родственники отказались от этого плана.

В конечном счете, после многочисленных встреч с участием медсестер, представителей страховой компании, семьи и причастных врачей девушку перевели на амбулаторное лечение. Терапевт, специализирующийся на расстройствах пищевого поведения, согласился консультировать пациентку три раза в неделю. Это позволило девушке жить дома, сохраняя зондовое питание и получая психотерапию.

Счастливый конец истории

Через шесть недель после выписки из стационара пациентка принимала около 1600 ккал/день энтерального питания и еще 1300 ккал/день протеиновых коктейлей, йогурта и мягких пищевых продуктов. Тошноты, рвоты или запоров не было. Девушка без проблем перешла на пероральный приём пищи 3000 ккал/день. Вскоре после этого зонд удалили, и пациентка начала посещать программу помощи при расстройствах питания, которая состояла в интенсивной ежедневной психотерапии на протяжении месяца.

Через год после выписки из больницы её вес достиг 53 кг, она оставалась активной спортсменкой и отличной ученицей.

Обсуждение

Нервная анорексия — расстройство пищевого поведения, при котором человек намеренно ограничивает свой рацион с целью сбросить «лишние» килограммы. Адекватность восприятия собственного тела при этом нарушена. В начале болезни пациентом овладевают мрачные мысли о собственной неполноценности и ущербности в связи с мнимой полнотой. Появляются первые попытки ограничивать себя в еде, поиск идеальной диеты.

Необратимая дистрофия внутренних органов наступает обычно через 1,5–2 года жестких диет. Пациенты теряют половину нормальной массы тела, начинаются безбелковые отёки, нарушается водно-электролитный баланс, падает уровень калия в организме.

Синдром верхней брыжеечной артерии (СВБА) описан у пациентов с нервной анорексией, однако сообщений о том, как его можно успешно купировать, опубликовано не было [2]. В литературе приводятся два случая, в которых пациенты с нервной анорексией и СВБА не желали наблюдаться у психотерапевта, не набирали вес и, следовательно, подвергались нескольким хирургическим операциям без улучшения состояния [3, 4]. Очевидно, что СВБА может ускорять и усугублять нервную анорексию из‑за тошноты, связанной с непроходимостью тонкой кишки, и, наоборот, нервная анорексия воздействует на желание (или возможность) пациента потреблять адекватные калории, чтобы естественным образом снять СВБА.

В описываемом случае девушке не нужно было оставаться в обычном стационаре для длительного наблюдения, поскольку энтеральное питание можно было получать дома. Однако убедить семью в том, что пациентка нуждалась в госпитализации в психиатрическое отделение для регулярного наблюдения за потенциально смертельным заболеванием (анорексией) было трудно. Обсуждались различные варианты лечения, включая операцию.

Врачи решили не подвергать пациентку риску хирургического вмешательства. Кроме того, медперсонал принял во внимание психологические и финансовые последствия продолжительной госпитализации девушки для нее и ее семьи.

Врачи психиатрического отделения полагали, что отделение плохо подготовлено как к стационарному, так и амбулаторному уходу за пациентом, получающим питание через зонд, а также, что зонд пациента может оказать неблагоприятное воздействие на других участников сеансов групповой терапии. В конечном счете, общими усилиями пришли к оптимальному варианту терапии для пациентки и ее семьи.

По материалам: doi.org

Unique challenges for appropriate management of a 16‑year-old girl with superior mesenteric artery syndrome as a result of anorexia nervosa: a case report

Verhoef P., Rampal A.

Journal of Medical Case Reports 2009, 3:127

Источники

  1. Тихон Н. М., Волкова М. П., Хмеленко А. В., Гринь А. И.: Синдром верхней брыжеечной артерии. Клинический случай в педиатрической практике. Вестник ВГМУ, 2016, 15:6, с. 63–73.
  2. Gerhard P. Jordaan, Anneke Muller, Maritha Greeff, Dan J. Stein: Eating disorder and superior mesenteric artery syndrome. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2000, 39:4.
  3. Elbadaway M. H.: Chronic superior mesenteric artery syndrome in anorexia nervosa. Br J Psychiatry. 1992, 160: 552–554. 10.1192/bjp. 160.4.552.
  4. Froese A. P., Szmuilowicz J., Bailey J. D.: The superior-mesenteric-artery syndrome: cause or complication of anorexia nervosa? Can Psychiatr Assoc J. 1978, 23: 325–327.

2 0 лайков 2142 просмотра

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Клинический случай: обезглавленная мигрень

Опытный врач испытывал необъяснимые зрительные иллюзии — ему не могли поставить верный диагноз 30 лет

0 лайков 1382 просмотра

Болезнь Рандю — Ослера

Ребенка пять лет безуспешно лечили от тяжелой астмы, пока не выяснили, что на самом деле причина в другой редкой патологии

0 лайков 2253 просмотра

Комментарии

comments powered by HyperComments