18+

Статьи — Журнал — Медицина — Клинический случай

Необычная беременность

Молодая жительница Зимбабве на сороковой неделе беременности поступила в стационар с болевым синдромом

Автор перевода:
Александра Варшал
По материалам: Full-term abdominal extrauterine pregnancy complicated by post-operative ascites with successful outcome: a case report
Gwinyai Masukume, Elton Sengurayi, Alfred Muchara, Emmanuel Mucheni, Wedu Ndebele and Solwayo Ngwenya, 
Journal of Medical Case Reports 2013, 7: 10
Источник: www.jmedicalcasereports.com
 
 
Африканка 33 лет, на сороковой неделе беременности поступила с жалобами на боль в области пупка, не прекращавшуюся на протяжении трех дней. Других жалоб пациентка не ­предъявляла.
 
История беременности
По данным медицинской карты, пациентка обращалась к врачу в связи с болью в низу живота на сроке беременности восемь с половиной недель, а затем на сроке 14 недель. Оба раза боль удалось купировать консервативно. Периодически у пациентки боль появлялась и исчезала. По мере прогрессии беременности боли прошли. Кровянистые выделения из влагалища на протяжении беременности больная ­отрицала.
 
В антенатальном периоде анализ на ВИЧ и сифилис — отрицательные, на 22 неделе Hb — 107 г/л. В связи с повышенным давлением с 22‑й недели назначены метилдопа и нифедипин. При визитах к врачу в 26, 30, 34 и 37 недель — давление было нормальным. На 38 неделе зафиксировано давление 150/100 мм рт. ­ст.
 
Ультразвуковое исследование на 33 неделе выявило один живой плод в полости матки, в ягодичном предлежании, плаценту в верхней левой части матки, незначительное снижение объема околоплодных вод, зафиксировано небольшое количество свободной жидкости в гепаторенальной области. Срок беременности, по данным УЗИ, составлял 34 недели и два дня. После обследования врач в документах изменил предлежание, определенное ранее при осмотре как ­головное.
 
В стационаре
При поступлении в стационар АД — 140/90 мм рт. ст., остальные жизненные показатели в норме, индекс массы тела — 27. При осмотре определено ягодичное предлежание плода. Врачи рекомендовали пациентке экстренное кесарево сечение в связи с ягодичным предлежанием и возможной преэклампсией; больная согласилась и подписала информированное согласие
 
При приеме гипотензивных препаратов давление оставалось высоким (≥160/110 мм рт. ст. при нескольких измерениях). На третий день госпитализации проведено кесарево сечение через разрез по Пфанненштилю. Операцию проводил ординатор. Когда он вскрыл париетальную брюшину, неожиданно хлынул поток околоплодных вод, окрашенных меконием. Показалась спинка плода. Младенца достали, пуповину зажали и перерезали, удалили часть плаценты. Ввиду необычных обстоятельств пациентке наложили зажимы, чтобы остановить кровотечение из оставшегося участка плаценты. Позвали старших коллег. Операция была продолжена под общей анестезией, поскольку предполагалась большая кровопотеря и чтобы минимизировать тревогу ­пациентки.
 
Диагноз абдоминальной беременности поставил более опытный доктор, который вызвал консультанта. Когда консультант приехал, врачи уже обнаружили остатки плаценты, которые в основном были прирощены к тонкой кишке (рисунки 1 и 2), толстой кишке и верхней поверхности мочевого пузыря. Было принято решение их удалить. Ложе плаценты сильно кровоточило. Оно было настолько объемным, что наложение швов не повредило окружающие ­органы.
 
Кишечник, окрашенный меконием, был промыт изотоническим раствором; видимых дефектов кишечной стенки не было. Часть плодных оболочек, прикрепленных к толстой и тонкой кишке и мочевому пузырю, были оставлены. Матка находилась в малом тазу и соответствовала по размерам 10 неделям беременности. 
 

 

Кишечник, окрашенный меконием, был промыт изотоническим раствором; видимых дефектов кишечной стенки не было. Часть плодных оболочек, прикрепленных к толстой и тонкой кишке и мочевому пузырю, были оставлены. Матка находилась в малом тазу и соответствовала по размерам 10 неделям беременности. Потеря крови составила около 1,5 литра. Пациентке перелили три дозы ­эритромассы.

Родилась девочка, весом 2850 г, 8 и 10 баллов по шкале Апгар через минуту и через 10 минут после рождения. При осмотре никаких особенностей кроме незначительной асимметрии черепа не выявлено. Окружность головы ребенка была 32 см (норма 32–38 см). На пятый день после операции мать свободно двигалась, ела, пила, у нее были нормальные перистальтика кишечника и мочеиспускание. Ребенка мать кормила грудью, и он нормально пребывал в весе. После кесарева сечения у пациентки нормализовалось артериальное давление; однако протеинурия сохранилась (3+ = 3 г/л).
 
На пятый день после родоразрешения, по данным УЗИ, матка была слегка увеличенной, 9 см в длину, что меньше, чем размеры матки после родов. Кроме того, выявлен асцит с фибринозными тяжами. На пятый день пациентка была выписана по собственному желанию. Ей были назначены фолаты и ­железо.
 
Вторая госпитализация
На девятый день после операции пациентка поступила вновь. В течение трех дней у нее была рвота после еды, боль в животе и вздутие; задержки стула и газов не было. При осмотре обращал на себя внимание сильно увеличенный живот. УЗИ выявило выраженный асцит. Поставлен диагноз функциональной кишечной обструкции вследствие повышенного внутрибрюшного давления. Пациентке несколько раз пунктировали брюшную полость с целью постепенного выведения асцитической жидкости. Назначены кристаллоидные растворы внутривенно, антибиотики и низкомолекулярный ­гепарин.
 
На 15 день после операции по мочевому катетеру отведено 5700 мл темно-коричневой жидкости, при этом живот «опал». Последующие дни врачи наблюдали за состоянием пациентки. Через 11 дней мать вместе с ребенком выписаны в удовлетворительном состоянии. Продолжена терапия ­железом.
 
Дальнейшее наблюдение
Через пять недель после кесарева самочувствие ребенка и матери — совершенно нормальное. В шесть месяцев развитие ребенка соответствовало возрастной норме. Окружность головы была 40 см; асимметрия черепа была едва заметной. Мать никаких жалоб не предъявляла. Однако выявлены повышенное давление (160/93 мм рт. ст.); гипокалиемия (3,3 ммоль/л, норма 3,6–5,0) и гипонатриемия (124 ммоль/л, норма 135–145). Хлориды — 101 ммоль/л (норма 101–111), бикарбонаты 15 ммоль/л (норма 21–31).
Данные лабораторных анализов крови представлены в таблице.
 
 
 
Обсуждение
Прогрессирующая абдоминальная беременность (ПАБ) определяется как наличие живого плода или плода, который был живым на сроке более 20 недель, в брюшной полости матери [1]. По данным исследования, в Зимбабве ПАБ встречается в 1 случае из 9500 родов и в 1 из 60 случаев эктопической беременности [2]. ПАБ может быть первичной и вторичной [3]. Первичная ПАБ развивается, если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется сразу в брюшной полости. Вторичная ПАБ развивается, если изначально имплантация происходит в фаллопиевой трубе или матке, а затем из‑за трубного аборта или разрыва [4, 5] фаллопиевой трубы или матки — плод начинает жить и развиваться в брюшной полости матери. В большинстве случаев ПАБ возникает вследствие прервавшейся трубной беременности. Овариальные, трубные и межсвязочные беременности к ПАБ не ­относят.
 
Материнская смертность и младенческая смертность при ПАБ высоки [1–5]. Несмотря на повсеместное распространение УЗИ диагноз ПАБ вовремя поставить сложно [6]. Большинство случаев ПАБ распознаются только во время операции [1]. Операция и послеоперационный период часто осложняются [7]. Кроме того, пациентки с ПАБ чаще имеют гестозы и преэклампсию [7–13].
 
Данный случай завершенной ПАБ закончился благополучно для матери и ребенка. Ретроспективно, можно отметить, что данные УЗИ и клинические данные соответствовали ПАБ. Боль внизу живота в восемь недель беременности совпала с пиком прерывания эктопических беременностей [14]. Вероятно, в это время прервалась трубная беременность, а плодное яйцо реимплантировалось в брюшной полости. Чаще всего при ПАБ имеет место неправильное предлежание плода [1], в описанном случае предлежащей частью были ­ягодицы.
 
Свободная жидкость в брюшной полости и уменьшенное количество амниотической жидкости, выявленные при УЗИ в 33 недели, — характерны для ПАБ [3, 4, 7, 15]. И тем не менее ПАБ было трудно заподозрить, поскольку, по заключению УЗИ, беременность была маточной. Боль в области пупка у пациентки при поступлении в стационар, скорее всего, связана с раздражением висцерального листка брюшины между тощей и поперечной ободочной кишкой, раздражение исходило из места плацентации. Боль в регионе от тощей до поперечной ободочной кишки ощущается в области пупка [16].
 
Спорный вопрос в ведении ПАБ — удалять или оставлять плаценту после операции кесарева сечения [1]. Удаление детского места может привести к катастрофическому кровотечению [3] и повредить смежные органы. Если оставить плаценту, возможны следующие ­осложнения:
  • вторичное кровотечение
  • формирование абсцесса
  • спайки
  • коагулопатия
  • продолжится преэклампсия
  • отсутствие лактации [17]
Таким образом, может возникнуть необходимость ревизии брюшной полости и потребуется длительное наблюдение за ­пациенткой.
 
В описанном случае была возможность экстренно перелить эритромассу, поэтому плаценту удалили, предварительно проверив безопасность и выполнимость операции. При недоступности переливания крови и интенсивной терапии предпочтительнее оставлять плаценту в брюшной полости [18].
 
В 20 % случаях ПАБ у детей обнаруживают мальформации и деформации головы [19], в описанном случае имела место незначительная асимметрия черепа. Асимметрия возникла, скорее всего, из‑за отсутствия защищающего слоя миометрия и сниженного количества амниотической жидкости. Хотя материнская и детская смертность чрезвычайно высоки при ПАБ, нормальное развитие ребенка вполне возможно при благополучном исходе, как это произошло в описанном случае [18].
 
Природа выпота у пациентки до конца не ясна. Авторы предполагают, что это транссудат или экссудат из места прикрепления плаценты. Авторы также считают, что жидкость, отведенная по мочевому катетеру на 15‑й день после операции, поступила в мочевой пузырь из брюшной полости через то место мочевого пузыря, к которому крепилась плацента. К сожалению, не было финансовой возможности исследовать полученную жидкость, чтобы определить ее природу, назначить пациентке дорогостоящее лечение, провести гистологическое исследование ­плаценты.
 
Пациентка теперь находится в группе риска по эктопической беременности [20], сердечно-сосудистой и почечной патологии [21]. Поэтому ей рекомендовано тщательное наблюдение при следующей беременности. Сочетание гипертензии, гипокалиемии и гипонатриемии через 6 месяцев после кесарева ставит вопрос о возможной гиперренинемии, что требует дальнейшего изучения и терапии [22]. Связь ПАБ с гиперренинемией ­неясна.
 
Пациентка дала письменное согласие на публикацию случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE ­REPORTS).

  1. Nkusu Nunyalulendho D, Einterz EM: Advanced abdominal pregnancy:case report and review of 163 cases reported since 1946. Rural Remote Health 2008, 8 (4):1087.
  2. White RG: Advanced abdominal pregnancy — a review of 23 cases. Ir J Med Sci 1989, 158 (4):77–78.
  3. Dahab AA, Aburass R, Shawkat W, Babgi R, Essa O, Mujallid RH: Full-term extrauterine abdominal pregnancy: a case report. J Med Case Reports 2011, 31 (5):531.
  4. Amritha B, Sumangali T, Priya B, Deepak S, Sharadha R: A rare case of term viable secondary abdominal pregnancy following rupture of a rudimentary horn: a case report. J Med Case Reports 2009, 29 (3):38.
  5. Naim NM, Ahmad S, Siraj HH, Ng P, Mahdy ZA, Razi ZR: Advanced abdominal pregnancy resulting from late uterine rupture. Obstet Gynecol 2008, 111 (2 Pt 2):502–504.
  6. Roberts RV, Dickinson JE, Leung Y, Charles AK: Advanced abdominal pregnancy: still an occurrence in modern medicine. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005, 45 (6):518–521.
  7. Worley KC, Hnat MD, Cunningham FG: Advanced extrauterine pregnancy: diagnostic and therapeutic challenges. Am J Obstet Gynecol 2008, 198 (3):297. e1‑e7.
  8. Clark JF, Niles JH: Abdominal pregnancy associated with toxemia of pregnancy. Report of two cases and review of the literature. J Natl Med Assoc 1967, 59 (1):22–24.
  9. Baehler RW, Copeland WE, Stein JH, Ferris TF: Plasma renin and aldosterone in an abdominal pregnancy with toxemia. Am J Obstet Gynecol 1975, 122 (5):545–548.
  10. Anderton KJ, Duncan SL, Lint RL: Advanced abdominal pregnancy with severe pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1976, 83 (1):90–93.
  11. Moodley J, Subrayen KT, Sankar D, Pitsoe SB: Advanced extra-uterine pregnancy associated with eclampsia. A report of 2 cases. S Afr Med J 1987, 71 (7):460–461.
  12. Piering WF, Garancis JG, Becker CG, Beres JA, Lemann J Jr: Preeclampsia related to a functioning extrauterine placenta: report of a case and 25‑year follow-up. Am J Kidney Dis 1993, 21 (3): 310–313.
  13. Ekele BA, Adamu AN, Ladan H, Abitare H: Eclampsia in advanced abdominal pregnancy. Niger J Clin Pract 2007, 10 (4):343–345.
  14. Masukume G: Nausea, vomiting, and deaths from ectopic pregnancy. BMJ 2011, 343: d4389.
  15. Mittal SK, Singh N, Verma AK, Agarwal H, Kulkarni CD, Kanaujia R: Fetal MRI in the preoperative diagnosis and assessment of secondary abdominal pregnancy: a rare sequela of a previous caesarean section. Diagn Interv Radiol 2012, 18 (5):496–502.
  16. Rogers AW: The digestive system. In Textbook of Anatomy. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992: 456.
  17. Pieh-Holder KL, Scardo JA, Costello DH: Lactogenesis failure following successful delivery of advanced abdominal pregnancy. Breastfeed Med 2012, 7:543–546.
  18. Oneko O, Petru E, Masenga G, Ulrich D, Obure J, Zeck W: Management of the placenta in advanced abdominal pregnancies at an East African tertiary referral center. J Womens Health (Larchmt) 2010, 19 (7):1369–1375.
  19. Stevens CA: Malformations and deformations in abdominal pregnancy. Am J Med Genet 1993, 47 (8):1189–1195.
 

 

0 0 лайков 590 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Переливание крови от женщин, перенесших беременность, может быть опасно для мужчин

0 комментариев 0 лайков 288 просмотров

Внезапная потеря сознания и судороги у младенца

О жестоком обращении и его последствиях для 3‑месячного ребенка

0 комментариев 0 лайков 1702 просмотра

Комментарии

comments powered by HyperComments