18+

Статьи — Журнал — Медицина — Клинический случай

Необычный клинический случай местнораспространенного рака желудка

В стационар поступила пожилая женщина с симптомами тревоги

По материалам: A multidisciplinary approach to an unusual medical case of locally advanced gastric cancer: a case report

Nicola Carlomagno, Fabrizio Schonauer, Vincenzo Tammaro, Annalena Di Martino, Carmen Criscitiello, Michele L. Santangelo

Journal of Medical Case Reports 2015, 9:13

81‑летняя женщина поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, потерю веса, рвоту и боли в животе. В анамнезе: гипертоническая болезнь и холецистэктомия по поводу острого холецистита. При осмотре обнаружена припухлость на передней брюшной стенке, высказано предположение о послеоперационной грыже. Однако при эндоскопическом исследовании выявлена опухоль антрального отдела желудка. В следующие несколько дней над описанной припухлостью образовалась сначала небольшая кожная язва, а затем сформировался свищ. Пациентка была переведена в хирургическое ­отделение.

v_2016_01-02_клиника_01.png

Для справки

Пан-цитокератин (общий цитокератин, цитокератин АЕ1/АЕ3) — смесь моноклональных антител к различным цитокератинам, белкам цитоскелета эпителиальных клеток. Используется для дифференциальной диагностики рака и неэпителиальных ­опухолей.

Хромогранин А содержится в гранулах большинства нейроэндокринных клеток. Специфичный маркер нейроэндокринных опухолей разного ­происхождения.

При лабораторном исследовании выявлены гипопротеинемия 46 г/л, гипоальбуминемия 20 г/л и анемия (гемоглобин 83 г/л). При выполнении компьютерной томографии (КТ) описано массивное образование 10×14×15 см в области антрума с центральным некрозом и кровоизлияниями, со слабой васкуляризацией, без четкой границы с левой долей печени (рис. 1). Опухолевая масса врастала в поперечную ободочную кишку и прямую мышцу живота, занимала значительную часть верхнего этажа брюшной полости и формировала наружный свищ. При КТ-исследовании не обнаружено ­метастазов.

Проведено хирургическое лечение. Вокруг неопластического поражения выполнен эллиптический разрез в пределах 2 см здоровых тканей (рис. 2). Боковые края расширены линейными ­разрезами.

Единым блоком резецированы участок передней брюшной стенки, часть желудка и часть ободочной кишки (рис. 3), проведена систематическая лимфодиссекция, после чего наложен аппаратный гастроеюноанастомоз и ручной тонко-толстокишечный анастомоз. Установлены 2 внутрибрюшных дренажа (рис. 4).
Дефект передней брюшной стенки протезирован сетчатым трансплантатом, рана закрыта методом реверсивной абдоминопластики (рис. 5). Внутрибрюшное давление в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде было
ниже 10 мм. рт. ст.

v_2016_01-02_клиника_02.png

Для справки

CD56 — молекула клеточной адгезии, в норме экспрессируется на поверхности натуральных киллеров, нейронов, клеток глии, скелетных мышц. Определяется на клетках многих солидных и гематологических ­опухолей.

Виментин — белок цитоскелета клеток мезодермального происхождения, в частности соединительной ткани. Обнаруживают при фиброзных опухолях, саркомах, ­мезотелиоме.

Синаптофизин участвует в формировании синаптических пузырьков в нервных клетках. Маркер нейроэндокринных ­опухолей.

Белок S-100 — семейство кальций-связывающих белков, повышение концентрации наблюдается при прогрессии ­меланомы.

По данным гистологического исследования, удаленная опухоль соответствовала малодифференцированной аденокарциноме с чертами нейроэндокринной дифференцировки с прорастанием до слизистой оболочки поперечной ободочной кишки и мягких тканей до кожи (рис. 6а‑с). При иммуногистохимическом исследовании выявлено позитивное окрашивание к пан-цитокератину, хромогранину и CD56 (рис. 6d), негативное — к виментину, синаптофизину и S-100.

Состояние пациентки в раннем послеоперационном периоде было удовлетворительным. По поводу анемии легкой степени проведены гемотрансфузии в первые 3 дня. Активная перистальтика отмечена с 3‑го дня. С 6-го дня, после контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ, пациентка начала самостоятельно принимать ­пищу.

К сожалению, с 10‑го дня у пациентки на фоне пневмонии развился тяжелый респираторный дистресс-синдром. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию и перевод в отделение интенсивной терапии, она умерла на 20‑й день после ­операции.

v_2016_01-02_клиника_03.png

v_2016_01-02_клиника_04.png

Обсуждение

Несмотря на то что рак желудка часто обнаруживают только на поздних стадиях [1, 2], прорастание опухолью брюшной стенки с ее деструкцией и формированием наружного желудочного свища встречается редко. Обычно поражение опухолевыми клетками ограничивается серозными оболочками и прилежащими тканями смежных органов [3]. В литературе описаны единичные случаи серьезного поражения кишечника при раке желудка и манифестации болезни с кишечной непроходимости [4–7], прямокишечного кровотечения, запоров и тенезмов [8]. Еще более редки случаи доминирования симптомов массивного прорастания брюшной стенки. Описан 62‑летний пациент с диффузной инвазией опухолевых клеток в переднюю брюшную стенку при раке желудка, однако без ее полного разрушения [9].

Ранее опубликованы случаи гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка, достигавших гигантских размеров и отличавшихся быстрым ростом по сравнению со «средними» аденокарциномами [10, 11], но в данном случае описан ранее не представленный тип этой опухоли — ­нейроэндокринный.

Публикация клинического случая и сопутствующих иллюстраций осуществлялись с одобрения родственников пациентки. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case ­reports».

В запущенных случаях рака желудка возможности терапии обычно ограничены неоадъювантной химиотерапией с гастростомией или еюностомией. В описанном случае подобная тактика была неприменима из‑за обширного дефекта брюшной стенки и вовлечения поперечной ободочной кишки. Было принято решение о резекции всех пораженных органов единым ­блоком.

При онкологических операциях во избежание контаминации опухолевыми клетками распространено широкое иссечение больших участков мягких тканей. Устранение кожного дефекта после оперативных вмешательств возможно пластикой на питающей ножке местными и отдаленными тканями, либо с переносом свободного кожного лоскута [1]. Для реконструкции дефекта верхней части передней брюшной стенки могут быть использованы кожно-мышечные лоскуты на основе прямой мышцы живота или широчайшей мышцы спины. При значительном поражении местных тканей может потребоваться свободная кожная пластика. Ее преимущество — лучший косметический эффект, а недостатки — более длительное время операции, возможность отторжения трансплантированного лоскута и большие повреждения донорского ­участка.

Альтернативой перечисленным методам может быть использованная в описанном случае реверсивная абдоминопластика [12]. Кожу нижнего края операционной раны вместе с поверхностной фасцией отделяют от мышечного футляра. Разрез продолжают до лобковой области, полученный лоскут подтягивают кверху для закрытия дефекта брюшной стенки. Реверсивная абдоминопластика чаще используется в пластической хирургии для коррекции формы живота после значительной потери веса [13, 14] и редко — для реконструктивных операций после резекции опухоли [15–17]. Она может быть использована в комбинации с другими типами лоскутов, а также для покрытия сетчатого ­эндопротеза.

Стоит отметить особо, что смерть пациентки наступила не из‑за хирургических осложнений. Внутрипузырное измерение внутрибрюшного давления рутинно проводили на всех этапах терапии, наиболее угрожаемых по развитию внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Оперативное вмешательство проведено усилиями хирурга-онколога и пластического хирурга с применением адекватной техники. Авторы статьи убеждены в пользе и важности индивидуального подхода и нестандартных решений в сложных случаях хирургического вмешательства при онкологических ­заболеваниях. 

Список источников

  1. Santangelo M, et al. Extended total gastrectomy: indications in the 3rd millennium. Minerva Chir. 2001;56 (1):1–6.
  2. Tammaro V, et al. Prognostic value of splenectomy and lymph-node dissection during gastric cancer resection. Chir Ital. 2006;58 (2):163–70.
  3. Feczko PJ, et al. Metastatic disease involving the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am. 1993;31:1359–73.
  4. Tomikashi K, et al. Gastric cancer metastatic to the colon. Gastrointest Endosc. 2002;55:561.
  5. Kumagai K, et al. Octreotide acetate successfully treated a bowel obstruction caused by peritoneally disseminated gastric cancer, thereby enabling the subsequent use of oral S-1 chemotherapy. Int J Clin Oncol. 2009;14:372–5.
  6. Fukuda Y, et al. A case of advanced gastric cancer with direct invasion of the transverse colon responding to paclitaxel/5'-DFUR combined therapy. Gan To Kagaku Ryoho. 2005;32:1945–8.
  7. Yu X, Zhang J. Gastric cancer with large bowel obstruction as the first presentation: a case report. Oncol Lett. 2013;6:1377–9.
  8. Alegre R, et al. Gastric cancer: an unusual presentation. Acta Gastroenterol Latinoam. 2003;33 (1):29–32.
  9. Waguri N, et al. A case of gastric cancer with abdominal wall invasion treated by weekly low-dose paclitaxel therapy. Gan To Kagaku Ryoho. 2006;33 (8):1151–4.
  10. Aomatsu N, et al. A case of emergency resection of a giant gastrointestinal stromal tumor of the stomach associated with hemorrhagic shock. Gan To Kagaku Ryoho. 2013;40 (12):2185–7.
  11. Okada K, et al. A case of gastrointestinal stromal tumor of the stomach with rapid growth in a short term. Gan To Kagaku Ryoho. 2008;35 (12):2080–2.
  12. Halbesma GJ, van der Lei B. The reverse abdominoplasty: a report of seven cases and a review of English-language literature. Ann Plast Surg. 2008;61:133–7.
  13. Akbas H, et al. The combined use of classic and reverse abdominoplasty on the same patient. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2595–6.
  14. Hurwitz DJ. Single-staged total body lift after massive weight loss. Ann Plast Surg. 2004;52:435–41.
  15. Pantelides NM, et al. Reverse abdominoplasty: a practical option for oncological trunk reconstruction. Eplasty. 2013;13: e2.
  16. Bury TF, et al. Closure of massive chest wall defects after full-thickness chest wall resection. Ann Plast Surg. 1995;34:409–14.
  17. Dagregorio G, Darsonval V. Aesthetic surgery techniques after excision of dermatofibrosarcoma protuberans: a case report. Br J Plast Surg. 2005;58:556–60.

0 0 лайков 437 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку