18+

Статьи — Журнал — Медицина — Клинический случай

Необычный случай: подготовительная зараза

Переносимый тропическими комарами вирус прошел без симптомов для молодого мужчины, но помог простому герпесу серьезно ударить по мозгу больного

В 2016 году в палату интенсивной терапии госпиталя в штате Пернамбуко в восточной Бразилии привезли 26‑летнего мужчину с жалобами на лихорадку (до 38,8 оС), тошноту, спутанность сознания и усиливающуюся головную боль в течение 6 предшествующих дней. В итоге врачи столкнулись с необычным случаем вирусного заражения.

Обследование

При осмотре пациента врачи не обнаружили значительных неврологических нарушений, в том числе ригидности затылочных мышц. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) нашли три вида отклонений:

  • цитоз — 95 клеток/мл (норма 1–2 клетки в 1 мл), при этом 100 % клеток были лимфоцитами;
  • повышенный уровень белка — 1,8 г/л (норма 0,16–0,33 г/л);
  • сниженный уровень глюкозы — 2,28 ммоль/л (норма 2,78–3,89 ммоль/л).

Иммунологическое тестирование ликвора обнаружило иммуноглобулины IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа. Наличие ВПГ удалось подтвердить и с помощью ПЦР-исследования (полимеразной цепной реакции) ЦСЖ.

Вирус Зика принадлежит к роду Flavivirus семейства Flaviviridae. Впервые описан в Африке, затем обнаружен в Юго-Восточной Азии, Южной и Центральной Америке, описаны случаи в Северной Америке, в западной части Тихого океана. Основной переносчик — комары рода Aedes, также возможна передача половым путем. Вызывает относительно легко протекающую лихорадку Зика, сопровождающуюся повышением температуры тела, конъюнктивитом, мышечными и головными болями, сыпью. Вирус Зика связан с развитием микроцефалии плода у женщин, инфицированных вирусом во время беременности, также, вероятно, связан с развитием синдрома Гийена — Барре. Специфической терапии нет.

Еще одной важной находкой оказалось РНК вируса Зика в ЦСЖ и сыворотке крови. Антитела к вирусу Зика в ЦСЖ проверять не стали, поскольку этот анализ не так информативен: известны ложноположительные результаты из‑за высокой перекрестной реактивности с вирусом денге, который также часто встречается в этом регионе Бразилии. В то же время ПЦР-исследование не подтвердило наличие РНК вируса денге в ЦСЖ.

При помощи ЭЭГ врачи выявили патологический процесс в правой лобно-височной области (медленноволновую активность). При МРТ головы обнаружен отек в правой височной области, воспалительные изменения мозговых оболочек и мозговой паренхимы.

Лечение

Мужчину начали лечить ацикловиром, вводя препарат внутривенно. Уже на 4‑й день пациент перестал жаловаться на симптомы, в том числе на головную боль или лихорадку. На 12‑й день терапии цитоз в ЦСЖ вырос еще сильней — на этот раз уже до 160 кл/мл (с 95 кл/мл, при норме 1–2 клетки на мл), а уровень белка снизился в два раза (до 0,95 г/л) и начал приближаться к норме.

ПЦР-анализ по‑прежнему определял ДНК вируса простого герпеса 1‑го типа. Учитывая показатели анализа ликвора, говорившие о сохраняющемся воспалении, результаты ПЦР и выраженные изменения на МРТ, врачи продлили терапию ацикловиром до 21 дня.

На 18‑й день цитоз ЦСЖ снизился до 43 кл/мл, уровень белка вырос до 1,38 г/л, а глюкоза составляла 2,5 ммоль/л. ПЦР больше не выявляла ДНК ВПГ 1‑го типа. ПЦР-анализ на вирус Зика в конце лечения не делали. В течение последующих 6 месяцев пациент не жаловался на прежние симптомы и чувствовал себя удовлетворительно.

Вирус денге — арбовирус из рода Flavivirus семейства Flaviviridae, зарегистрированный в странах Африки, Америки, Юго-Восточной Азии, Восточного Средиземноморья, Западной части Тихого океана. Основной переносчик — комары рода Aedes. Вызывает лихорадку, сопровождающуюся головной болью и болью за глазами, мышечными и суставными болями, появлением сыпи. Описана геморрагическая форма лихорадки денге. Специфической терапии нет, разработана вакцина.

Обсуждение

Каждый год мельчайшие возбудители болезней — вирусы — бросают медицине всё новые и новые вызовы. Учитывая, что часто их переносчиками становятся вездесущие членистоногие, кровососущие насекомые и клещи, избежать столкновения с ними не удается, пожалуй, нигде на планете. Результатом зачастую становится распространение очередного вирусного заболевания, пугающего человечество.

Это «животные» разновидности гриппа, атипичная пневмония, смертельно опасный вирус Эбола и др. В этот список входит и представитель флавивирусов — вирус Зика, крупнейшая в истории вспышка которого была описана в 2015–2016 гг. в Центральной и Южной Америке. Лихорадка Зика до этой вспышки считалась относительно легким заболеванием, однако выраженный нейротропизм вируса, как выяснилось, приводит к развитию микроцефалии и других пороков развития плода при заражении матери во время беременности. Кроме того, с вирусом Зика связывают развитие синдрома Гийена — Барре, неврологического расстройства, которое может привести к параличу и смерти [1, 2]. Более легкие варианты течения связаны с развитием лихорадки, общего недомогания, кожных высыпаний.

Вирус чикунгунья — арбовирус рода Alphavirus семейства Togaviridae. Вспышки описаны в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки, Средиземноморского региона Европы. Переносится комарами рода Aedes. Вызывает лихорадку, сопровождающуюся болью в суставах, головной и мышечной болью, появлением сыпи. Требует дифференциальной диагностики с лихорадкой денге. Специфической терапии нет.

Вирус передается при укусах инфицированных комаров рода Aedes, которые могут переносить и другие заболевания — лихорадку денге, чикунгунья, желтую лихорадку. Это может затруднять лабораторное подтверждение лихорадки Зика. Более того, вирус Зика способен давать перекрестные реакции с перечисленными возбудителями, что еще сильнее усложняет диагностику. Поэтому иногда клиницисты сталкиваются со случаями сочетанной инфекции, при этом бывает сложно оценить вклад каждого из возбудителей в патологический процесс.

В описанном выше случае было бы трудно оценить вклад вируса простого герпеса и вируса Зика в развитие клинических симптомов. Описано несколько случаев Зика-ассоциированных менингоэнцефалитов и энцефалитов, в том числе в сочетании с коинфицированием вирусом чикунгунья и денге. При этом неврологические проявления варьировали от головной боли до комы, иногда — с предшествующей симптоматикой в виде лихорадки [3, 4]. Интересно, что ни степень повышения уровня белка в ЦСЖ, ни ее цитоз — не были пропорциональны тяжести заболевания или его течению.

В описанном случае можно предположить, что временное подавление иммунитета при бессимптомном инфицировании вирусом Зика способствовало развитию герпесвирусного менингоэнцефалита, либо происходило одновременное конкурентное прямое и непрямое повреждающее воздействие обоих вирусов на нервные клетки.

Различные исследовательские группы предлагают свои варианты терапии — от пульс-терапии внутривенными иммуноглобулинами до наблюдения и поддерживающей терапии [4, 6, 7]. По литературным данным, Зика-ассоциированные энцефалиты/менингоэнцефалиты обычно имеют благоприятный прогноз, хотя и описан один летальный случай [4, 6, 7].

Точный механизм развития энцефалита при Зика-инфекции остается неясным [2]. Показано, что вирус Зика может вызывать нарушение работы гематоэнцефалического барьера, а также стимулировать иммунный ответ у пациентов, которые уже сталкивались с родственными вирусами, например с вирусом денге [2, 4, 8]. Вирус денге эндемичен для восточной Бразилии и может провоцировать развитие более мощного иммунного ответа против вируса Зика. Коинфицирование вирусом Зика и другими вирусами (ВИЧ, Эпштейна — Барр, денге, чикунгунья) было описано ранее у пациентов с неврологическими нарушениями [5]. Кроме того, взаимодействие вируса Зика и ВПГ 2‑го типа усиливает поражение клеток плацентарного барьера, что делает это сочетание особо опасным для беременных женщин [9].

Таким образом, вирус Зика, ранее считавшийся неопасным, сейчас вызывает всё больший интерес и всё большие опасения из‑за тех патологических процессов, которые он вызывает в одиночку или в сочетании с другими вирусами.

По материалам: Co-infection ZIKV and HSV-1 associated with meningoencephalitis: Case report and literature review.

Araújo P. S. R., Silva Júnior M. L. M., Tenório M., Santos F. G. T. D.

J Infect Public Health, 2018. pii: S1876–0341 (18) 30046–7. Doi: 10.1016/j. jiph. 2018.04.010.

Источники

  1. Araújo P. S. R., Silva Júnior M. L. M., Tenório M, Santos F. G. T. D. Co-infection ZIKV and HSV-1 associated with meningoencephalitis: Case report and literature review. J Infect Public Health, 2018. — pii: S1876–0341 (18) 30046–7.
  2. Munoz LS, Barreras P, Pardo CA. Zika virus-associated neurological disease in the adult: Guillain — Barre syndrome encephalitis, and myelitis. Semin Reprod Med 2016;34 (5): 273–9
  3. Carteaux G, Maquart M, Bedet A, Contou D, Brugieres P, Fourati S, et al. Zika virus associated with Meningoencephalitis. N Engl J Med 2016; 374 (16): 1595–6.
  4. Soares CN, Brasil P, Carrera RM, Sequeira P, de Filippis AB, Borges VA, et al. Fatal encephalitis associated with Zika virus infection in an adult. J Clin Virol 2016; 83: 63–5.
  5. Acevedo N, Waggoner J, Rodriguez M, Rivera L, Landivar J, Pinsky B, et al. Chikungunya virus, and dengue virus in cerebrospinal fluid from adults with neurological manifestations, Guayaquil, Ecuador. Front Microbiol 2017; 8: 42.
  6. Nicastri E, Castilletti C, Balestra P, Galgani S, Ippolito G. Zika virus infection in the central nervous system and female genital tract. Emerg Infect Dis 2016; 22 (12): 2228–30.
  7. Roze B, Najioullah F, Signate A, Apetse K, Brouste Y, Gourgoudou S, et al. Zika virus detection in cerebrospinal fluid from two patients with encephalopathy, Martinique, February 2016. Euro Surveill 2016; 21 (16).
  8. Fernandes NC, Nogueira JS, Ressio RA, Cirqueira CS, Kimura LM, Fernandes KR, et al. Experimental Zika virus infection induces spinal cord injury and encephalitis in newborn Swiss mice. Exp Toxicol Pathol 2017; 69 (2): 63–71.
  9. Aldo P, You Y, Szigeti K, Horvath TL, Lindenbach B, Mor G. HSV-2 enhances ZIKV infection of the placenta and induces apoptosis in first-trimester trophoblast cells. Am J Reprod Immunol 2016;76 (5): 348–57.
  10. Информационные бюллетени Всемирной организации здравоохранения «Вирус Зика» (http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/zika-virus), «Денге и тяжелая денге» (http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue), «Чикунгунья» (http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/chikungunya).

0 0 лайков 1650 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии

comments powered by HyperComments