18+

Статьи — Журнал — Медицина — Клинический случай

Светило бьет в живот

Девушка перегрелась на солнце и получила колит — врачи нашли связь в механизмах терморегуляции

Перегрев организма во время физических нагрузок может вызвать широкий спектр проблем — от тепловых судорог («судороги шахтера», «судороги кочегара»), до угрожающего жизни состояния, известного как тепловой удар физического напряжения. Он характеризуется выраженным повышением температуры тела, расстройством центральной нервной системы и поражением внутренних органов.

Тепловые травмы при физических нагрузках — одна из основных причин смерти молодых спортсменов в США [1]. Кроме того, в группе повышенного риска находятся военные, особенно новобранцы во время интенсивной подготовки, а также люди, занятые тяжелым трудом [1]. Основные факторы риска, предрасполагающие к перегреванию при напряженной физической нагрузке: повышенная температура и влажность воздуха, отсутствие акклиматизации, обезвоживание, ожирение и недостаточная физическая подготовка [2].

Случай

27‑летняя девушка потеряла сознание после часового бега во время первой в жизни попытки пробежать марафон. Очевидцы попытались привести ее в чувство, опрыскав лицо водой. Это не помогло, и они вызвали «скорую помощь», которая немедленно увезла бегунью в больницу. При поступлении в лечебное учреждение девушка была дезориентирована и сонлива, у нее путались мысли. Также у нее поднялась температура (до 40,2 °C) и пульс (до 125 уд./мин), а артериальное давление, напротив — упало (до 82/54 мм рт. ст.). Индекс массы тела был нормальным — 23,29.

Анализы

Анализ крови не показал ничего, кроме признаков физической нагрузки и обезвоживания: повышение уровней креатинина — 141,44 мкмоль/л (при норме 50–98 мкмоль/л), лактата — 2,5 ммоль/л (при норме 0,5–2,2 ммоль/л) и креатинкиназы — 1825 Ед/л (при норме < 167 Ед/л), а также снижение концентрации калия — 1,4 ммоль/л (при норме 3,5–5,1 ммоль/л). КТ головного мозга также не показала каких‑либо паталогий.

Терапия

Врачи провели нормализацию электролитного состава крови, а также несколько процедур по понижению температуры тела: внутривенное вливание холодного физиологического раствора, обкладывание пакетами со льдом и укутывание в простыни, смоченные холодной водой. После этого пациентка почувствовала себя значительно лучше, и ее сознание прояснилось.

Новая проблема

Однако на следующий день у пациентки сильно заболел живот и появился кровянистый жидкий стул. Нестероидные противовоспалительные препараты она накануне не принимала. КТ брюшной полости показала локальное утолщение стенки восходящей ободочной кишки, свидетельствовавшее об ишемическом колите. Кроме этого, сильно ухудшились лабораторные показатели, указывающие на острое повреждение печени (АлАТ — 1484 Ед/л (при норме < 31 Ед/л), АсАТ — 1217 Ед/л (при норме < 31 Ед/л)) и разрушение мышечной ткани (креатинкиназа — 2213 Ед/л). Более того, появились лабораторные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома): снижение уровня тромбоцитов до 92 ×109/л (при норме 150–400 ×109/л) и фибриногена до 0,98 г/л (при норме 2–4 г/л), увеличение времени свертывания — протромбиновое время 21 с (при норме 11–16 с) и др. При ДВС-синдроме повышенная свертываемость крови и микротромбозы сменяются истощением системы коагуляции и кровотечениями.

Лечение

Девушку начали лечить капельницами растворов в больших объемах, свежезамороженной плазмой и антикоагулянтами. Также проводилась симптоматическая терапия. Через три дня биохимические показатели были близки к нормальным значениям, и пациентку перевели на амбулаторное лечение. Через две недели все лабораторные данные и самочувствие девушки вернулись к норме.

Обсуждение

Чтобы понять патогенез перегревания, нужно обратиться к физиологии терморегуляции. При интенсивной работе в мышцах образуется много тепла, и для его рассеивания организм использует все доступные ему механизмы: испарение, излучение, конвекцию и теплопроведение [3]. Любой из них требует увеличения циркуляции крови в коже, однако при интенсивных физических нагрузках объем крови перераспределяется в пользу работающих мышц. В случае, если температура окружающей среды выше температуры тела, теплопроведение, конвекция и излучение становятся неэффективными. Испарение — наиболее эффективный способ отдачи тепла — в условиях повышенной влажности будет ограничено.

В описываемом случае марафон начался около 10 ч. утра при температуре воздуха 26,8 °C и влажности 80 %. В таких условиях расчетная тепловая нагрузка соответствовала 29 °C.

Тепловой удар физического напряжения приводит к нарушению кровообращения. Оксидативный стресс и воздействие токсичных продуктов метаболизма оксида азота вызывают ишемию головного мозга, повреждение почек и печени, а также разрушение скелетных мышц. Все это врачи и наблюдали у 27‑летней бегуньи. Дисфункция ЦНС может проявить себя широким спектром симптомов: от головной боли и дезориентации до энцефалопатии, судорог и комы [4].

И ДВС-синдром, и желудочно-кишечные осложнения, например, ишемия кишечника, — нетипичные осложнения для теплового удара [5, 6]. Ишемия кишечника может произойти из‑за перераспределения крови из брыжеечной сосудистой системы в пользу сосудов кожи и мышц. Кроме того, ишемию усугубит продолжающаяся интенсивная потеря жидкости при испарении [7]. Стоит отметить, что описанные серьезные осложнения возникли несмотря на адекватную гидратацию при поступлении в больницу.

Лечение теплового удара физического напряжения включает быстрое охлаждение организма, восстановление водно-электролитного баланса и симптоматическую терапию в зависимости от пораженных органов. Приемы быстрого охлаждения: погружение в холодную воду, холодный душ, смоченные холодной водой полотенца или пакеты со льдом на места близкого прилегания к коже крупных сосудов. Безопасность и эффективность внутривенного вливания холодных кристаллоидных растворов, использованного врачами в описанном случае, пока не является рекомендуемым и общепринятым методом, его продолжают изучать [8, 9].

Важно уметь своевременно распознать перегрев организма и быстро обеспечить пострадавшего медицинской помощью. Охлаждение, адекватное восполнение потерь жидкости и коррекция электролитных нарушений предотвратят развитие тяжелой патологии.

По материалам: Bowel Ischemia from Heat Stroke: A Rare Presentation of an Uncommon Complication

Masood U., Sharma A., Syed W., Manocha D.

Case Reports in Medicine. V. 2016, Article ID 5217690, 3 pages, 2016. https://doi.org/10.1155/2016/5217690.

Источники

  1. B. J. Maron, J. J. Doerer, T. S. Haas, D. M. Tierney, F. O. Mueller, “Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980–2006,” Circulation, vol. 119, no. 8, pp. 1085–1092, 2009.
  2. J. F. Capacchione and S. M. Muldoon, “The relationship between exertional heat illness, exertional rhabdomyolysis, and malignant hyperthermia,” Anesthesia and Analgesia, vol. 109, no. 4, pp. 1065–1069, 2009.
  3. W. Winkenwerder and M. Sawka, “Disorders due to heat and cold,” in Cecil Medicine, Edited by L. Goldman, Saunders Elsevier, Philadelphia, Pa, USA, 2008.
  4. A. Bouchama and J. P. Knochel, “Heat stroke,” The New England Journal of Medicine, vol. 346, pp. 1978–1988, 2002.
  5. L. V. A. Boersma, Q. H. Leyten, J. W. R. Meijer, E. J. Strubbe, F. H. Bosch, “Cerebral hemorrhage complicating exertional heat stroke,” Clinical Neurology & Neurosurgery, vol. 100, no. 2, pp. 112–115, 1998.
  6. J. E. Dematte, K. O’Mara, J. Buescher et al., “Near-fatal heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago,” Annals of Internal Medicine, vol. 129, no. 3, pp. 173–181, 1998.
  7. M.‑K. Tsai, I.‑H. Chen, C.‑C. Wang, J.‑C. Shiang, “Colon perforation as a critical complication of exertional heat stroke,” Internal Medicine, vol. 49, no. 22, pp. 2473–2476, 2010.
  8. A. Bouchama, M. Dehbi, and E. Chaves-Carballo, “Cooling and hemodynamic management in heatstroke: practical recommendations,” Critical Care, vol. 11, no. 3, article R54, 2007.
  9. W. F. Atha, “Heat-related illness,” Emergency Medicine Clinics of North America, vol. 31, no. 4, pp. 1097–1108, 2013.

0 0 лайков 1907 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Болезнь Рандю — Ослера

Ребенка пять лет безуспешно лечили от тяжелой астмы, пока не выяснили, что на самом деле причина в другой редкой патологии

0 лайков 2012 просмотров

Клинический случай: худо от худобы

В погоне за стройностью и комплиментами девушка-подросток заработала редкую кишечную патологию — ее рвало 2 недели после того, как она сбросила 22 кг.

0 лайков 1987 просмотров

Комментарии

comments powered by HyperComments