18+

Статьи — Журнал — Медицина — Врачебная этика

12 пациентов и их психотипы

Александр Чернов о классификации психотипов пациентов

Александр Чернов (Енакиево, Донецкая область, Украина) — анестезиолог и реаниматолог, работает в Енакиевском онкологическом диспансере и городской больнице № 7, стаж работы — 11 ­лет.

Если вы хотите показать уважение к пациенту, научитесь бережно обращаться с тем,
что он считает своим ­«я».
Врач-психиатр, академик РАМН, Владимир Бойко
 
Осмелюсь предположить, что уже у праэскулапов доисторических эпох существовала некая праклассификация больных. За прошедшие полвека бурное развитие медицинской психологии привело к появлению большого числа работ, посвященных проблеме взаимоотношений «врач-пациент» и, соответственно, выделению среди страждущих отдельных ­психотипов.
 
Типы пациентов: немного истории и теории
Известный советский терапевт профессор Роман Лурия еще в 1935 году ввел в клиническую медицину понятие «внутренней картины болезни» (ВКБ), под которой он понимал все то, что переживает, испытывает пациент, его общее самочувствие, самонаблюдение, представления о заболевании и его причинах. Данная концепция и по сей день широко используется в медицинской ­психологии.
 
На Западе одну из наиболее известных классификаций «субъективных типов отношения к болезни» — определения, во многом тождественного ВКБ — предложили психологи Роберт Конечный и Милан Боухал в 1982 году. Эта классификация включает следующие типы ­реакции:
 

1. нормальный (реальная оценка объективного ­состояния);

2. пренебрежительный (недооценка тяжести ­заболевания);

3. отрицающий (игнорирование самого факта ­болезни);

4. нозофобный (понимает, что утрирует ситуацию, но преодолеть панику не ­может);

5. ипохондрический (погружение в ­болезнь);

6. нозофильный (своеобразная форма удовлетворения от того, что болезнь освобождает от ряда неприятных ­обязанностей);

7. утилитарный (стремление нажиться на заболевании — материально или ­морально).

 

С 1980 года в отечественной медицинской психологии успешно используется классификация типов отношения к болезни, разработанная коллективом врачей Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством доктора медицинских наук Андрея Личко. Она включает 12 психотипов потенциальных больных и охватывает практически весь спектр возможных реакций на возникшее ­заболевание.
 
1. Гармоничный психотип (реалистичный, ­взвешенный).
2. Эргопатический (стенический). «Уход от болезни в ­работу».
3. Анозогнозический (эйфорический). «Отрицание ­болезни».
 
Нужно отметить, что первые три типа реакции считаются «рациональными», поскольку социальная адаптация у таких пациентов не нарушена и они могут самостоятельно справиться со своими психологическими ­проблемами.
 
4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Мнительный больной, ­«фантазер».
5. Ипохондрический. «Ой! Как болит!».
6. Неврастенический. «Оставьте меня! Мне плохо!».
7. Меланхолический (витально-тоскливый). «Жизнь ­кончена».
8. Апатический. «Мне все равно!».
9. Сенситивный. Мелочно-­озабоченный.
10.Эгоцентрический (истероидный). «Мне все должны! Я — страдалец!».
11. Паранойяльный. «Кругом — враги!».
12. Дисфорический (агрессивный). Гневливо-мрачный ­молчун.
 
В 2001 году на основе этой классификации профессор Людвиг Вассерман и его коллеги из Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. Бехтерева разработали оригинальный психодиагностический тест, позволяющий лечащему врачу определить тип реагирования пациента на болезнь (с ним можно ознакомиться, например, на интернет-сайте журнала «Клиническая и медицинская психология» — www.medpsy.ru). Исследования личностных реакций пациентов, основанные на вышеприведенной классификации, после этого не раз предпринимались в отечественной медицинской ­психологии.
 
Например, в 2010 году в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Александрова был проведен скрининг, согласно данным которого рациональное отношение к болезни отмечалось лишь у 7 % пациентов и проявлялось в эргопатическом (уходе в работу) и анозогнозическом (отрицающем) типе. Патологическое же отношение выявлено у 93 % больных. Оно проявлялось в неврастенических, тревожных, ипохондрических, апатических реакциях, а также в мелочной озабоченности пациентов второстепенными обстоятельствами (сенситивный ­тип).
 
Такое соотношение характерно именно для тяжелых, чреватых летальным исходом заболеваний. В качестве противоположного примера можно упомянуть исследование психотипов больных геморроем, проведенное в 2012 году Валентиной Савчук, сотрудником Северо-Западного медицинского университета им. Мечникова. Выявлено, что наряду с тревожным (5 %), неврастеническим (4 %), апатическим (5 %) типами отношения к болезни распространены сенситивный (8 %), эгоцентрический (11 %), паранойяльный (10 %) и дисфорический типы (6 %), а позитивно на свое состояние и перспективы излечения смотрела почти половина ­больных.
 
Всё это лишь подтверждает интуитивно очевидную каждому врачу истину, что любое заболевание вовлекает пациента в зону психологического бедствия. Вполне закономерно, что чем тяжелее патология, тем чаще встречаются самые сложные типы реагирования: неврастенический и апатический. Патологии, не представляющие непосредственной опасности для жизни, нередко вызывают эгоцентрическую и паранойяльную ­реакцию.
 

В отечественной практике здравоохранения выделяются и другие типы «особых пациентов»: ветераны войны, бизнесмены, дети-инвалиды… Психологами проводятся тренинги, посвященные «особым пациентам», выпускаются специздания о работе с ними, например, журнал «Трудный пациент». Некоторые психологи и социологи предлагают внести в разряд «особых» и пациентов-­врачей.

Типажи онкопациентов — мой скромный опыт
Работая врачом-анестезиологом в онкологическом диспансере, я сталкиваюсь практически со всеми типажами пациентов. Разумеется, каждый из них требует индивидуального подхода. Ведь онкологические больные — особая категория пациентов, которые часто находятся под двойным грузом психологического прессинга: кроме факта болезни как таковой, над ними еще и довлеет «проклятие рака» — социального стереотипа неизлечимости и особой опасности онкологического ­заболевания.
 
Гармоничный психотип
Гармоничное отношение к заболеванию — факт едва ли не исключительной редкости. Один из наиболее ярких эпизодов: женщина, слегка за 50, замужем, взрослые дети и двое внуков; поставлен диагноз «рак молочной железы», проведена мастэктомия, химио- и лучевая терапии. Весь период лечения пациентка находилась в бодром настроении, верила в благополучный исход заболевания, аккуратно выполняла врачебные назначения. Она стала активным членом городской организации «Грация», объединяющей женщин, перенесших рак груди, и даже вывела ее деятельность на областной уровень. Сегодня она продолжает общественную жизнь, воспитывает внуков и радуется каждому ­дню.
 
Эргопатический психотип
Нечасто, быть может, в 1 случае из 10, отмечается эргопатический («уход в работу») тип отношения — ведь у большинства онкобольных, особенно получивших инвалидность, просто не остается места для работы. Мне запомнился пациент с раком желудка, пенсионер, более 30 лет проработавший преподавателем в музыкальной школе. В течение последних двух лет жизни, уже зная о тяжести своего заболевания, он возобновил репетиторскую деятельность и издал руководство по игре на гитаре. Этот пример наглядно подтверждает необходимость создания адаптационных программ, дающих возможность пациентам, склонным к эргопатическому типу реагирования, найти свою нишу: работа, общественная деятельность, хобби. В немалой степени социальной реабилитации может способствовать лечащий врач, направляя интересы пациента и возрождая в нем тягу к ­жизни.
 
В повести Владимира Солоухина «Приговор» описан эргопатический тип реакции пациента: «Работа всегда спасала меня… Главное, чтобы отыскалась в тебе зацепка за жизнь, чтобы чего‑нибудь тебе хотелось. Главное, чтобы было в тебе живое местечко, через которое ты бы ощутил себя живым ­человеком».
 
Анозогнозический психотип
Нередко пациенты ищут психологическую защиту в анозогнозии («отрицании болезни»): узнав онкодиагноз, попросту обвиняют врача в ошибке и… хлопают дверью, отказываясь от дальнейшей терапии. Это весьма опасная ситуация, которая нередко заканчивается переходом в апатию, неврастению или дисфорию, почти не оставляющие места для продуктивной работы тандема «врач — пациент» и исключающие совещательную и интерпретационную модели отношений. Некоторых пациентов, например, 40‑летнего мужчину с раком кишечника, нам удалось с помощью участковых врачей вернуть в стены диспансера и продолжить лечение. В результате больной получил еще пять лет полноценной жизни в окружении друзей и родственников. А откажись он от лечения — отведенный ему жизненный срок вряд ли превысил бы один ­год.
 
Ипохондрический психотип
Неоднократно мне приходилось наблюдать ипохондрический тип пациента. Помню 50‑летнюю женщину — экономист, мать взрослого сына, после диагностики рака молочной железы впала в слезливо-жалостливое состояние. Любое неприятное ощущение трактовалось как симптом грозного осложнения, а врача упрекала, что он скрывает истинный диагноз и отказывается адекватно обследовать и лечить ее. Несколько раз в день у больной, по ее словам, возникали острые боли, имеющие самую разную локализацию. Причем пациентка внимательно наблюдала за медсестрами, вводившими ей анальгетики, вплоть до чтения этикеток на ампулах. Молодой лечащий врач применил оригинальную тактику: медсестрам предписал в течение 3–4 дней под видом анальгетиков вводить обычные витамины. Через несколько дней врач сообщил об этом пациентке. Расчет на сохранившуюся у представительницы интеллектуальной профессии гордость себя оправдал: имидж «мученицы» попросту сломался. После беседы женщина изменилась: непонятные боли стали возникать реже, их интенсивность снизилась, поток слез иссяк… После курса химиотерапии из диспансера выписалась адекватная, стремящаяся жить мать и бабушка. Вот пример, когда хитрость может быть полезной. Разумеется, хитрец — в нашем случае врач — должен быть хорошим ­психологом.
 
Паранойяльный психотип
Одно из греющих душу воспоминаний: 60‑летняя пациентка, измотанная курсами химио- и лучевой терапии, обделенная вниманием родственников. У женщины выработался паранойяльный тип отношения к болезни: она крайне подозрительно относилась к врачебным назначениям, отказывалась от необходимой ей мастэктомии. Я стал свидетелем благотворного воздействия на нее соседок по палате, у которых после мастэктомии заметно улучшилось состояние. Позитивную роль сыграл и подход заведующего, который с пониманием отнесся к нервозности пациентки и в течение нескольких недель подводил ее к мысли о необходимости операции. Итог: операция проведена, больная выписана и уже пару лет как живет полноценной жизнью. Это яркое доказательство того, что даже распределение по палатам пациентов с различным типом реагирования на болезнь может повысить эффективность лечебного ­процесса.
 
В повести Татьяны Соломатиной «Акушер-Ха» описан эгоцентрический тип пациента: ««Милочка же знала об акушерстве-гинекологии всё. Она знала, что у нее несомненные показания к кесареву сечению, потому что ей двадцать девять лет, а рожать — больно. Она не посещала женскую консультацию, потому что «все врачи — дураки!»… В общем, она рассказала мне, как и что я должна делать и в какой последовательности. Безапелляционным тоном…»
А в моей новой книге «Спи спокойно, дорогой товарищ» встречается тип паранойяльный: ««Знаю вас, докторов! Напортачите — с вас станется!… Вот я адвоката и прихватил с собой!..» — ««Я — адвокат пациента и должен проверить все ампулы!..»
 
Эгоцентрический психотип
Эгоцентрический тип реагирования требует своего, иногда жестковатого подхода. Пару лет тому назад в отделении проходил химиотерапию пациент — классический представитель данного типа. 60‑летний мужчина понимал «в своей ситуации» все: он давал четкие указания заведующему, чем и как надо лечить, на какие консультации направить, какие анализы провести; безосновательно попрекал медсестер, предъявляя к ним завышенные требования. Несогласия не терпел и легко скатывался в истероидное состояние. Однажды в конце рабочего дня заведующий отделением пригласил его в палату для крайне тяжелых пациентов. Стоило видеть испуганно-ошарашенного мужчину перед изможденными собратьями по несчастью. Заведующий объяснял эгоцентрику, что у медсестер есть обязанности и по уходу за этими больными, которым требовалось особое внимание и гораздо больший объем процедур, в то время как он сам получает лечение в достаточном объеме, а, сотрудничая с медперсоналом, достигнет еще лучших результатов. Через пару недель мужчина начал проявлять черты реалистичного подхода. Он советовался с заведующим, а не ставил ему ультиматумы, не придирался к медсестрам, если они не могли мгновенно откликнуться на его просьбы. Это типичный пример, как необходимо иногда расширить взгляд пациента на болезнь, чтобы достичь ­взаимопонимания.
 
 
Дисфорический психотип
Встречается и дисфорический (гневливо-мрачный) тип отношения к болезни, который считается одним из наиболее деструктивных и не поддающихся коррекции. Но вспоминается случай, когда уникальная способность к взаимопониманию нашего аксакала — 73‑летнего онкохирурга — буквально вернула дисфоричного пациента к жизни. 50‑летний мужчина с раком желудка замкнулся в себе, халатно относился к лечебным процедурам. Целыми днями просиживал на скамейке в парке перед онкодиспансером. Наш врач как‑то присел рядом с ним. С полчаса они сидели молча. На следующий день ситуация повторилась. Через несколько дней медик на глазах у пациента повесил на ветвях ближайшего дерева кормушку для птиц — теперь их одиночество нарушалось чириканьем воробьев. На протяжении двух недель доктор завел еще и привычку прямо с лавки кормить приблудную кошку. Через несколько дней мужчины уже вели куцые диалоги… Примерно через месяц пациент вернулся к жизни: стал выполнять врачебные назначения, начал интересоваться ходом лечебного процесса. Разумеется, в этом случае успех удалось достичь благодаря мудрости и жизненному опыту пожилого врача, однако к подобному уровню взаимодействия с пациентом должен стремиться каждый ­медик.
 
 
Классический пример, иллюстрирующий эволюцию мировосприятия пациента от тревожного к дисфорическому типу, — повесть Льва Толстого «Смерть Ивана Ильича». Автор поэтапно описывает восприятие болезни своим героем: «Неловкость эта стала увеличиваться и переходить не в боль еще, но в сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа. Дурное расположение духа это, все усиливаясь и усиливаясь, стало портить установившуюся было… приятность легкой и приличной жизни…»
««боль в связи с неясными речами доктора получала другое, более серьезное значение…»
««Иван Ильич остается один с сознанием того, что жизнь отравлена для него… И жить так на краю погибели надо было одному, без единого человека, который бы понял и пожалел его…»
 
Заключение
Каждое время вносит свои коррективы в портрет больного. Сегодняшний пациент, как правило, образован, активно интересуется медицинскими источниками информации, но в то же время доверяет парамедицинским, «народным» методам лечения. Он требователен к врачебным назначениям (стереотип «чем больше, тем — лучше» очень живуч), но склонен игнорировать те рекомендации, что подразумевают ограничения в излюбленных занятиях. Платные медицинские услуги также наложили свой отпечаток на менталитет больных; среди них все чаще встречаются эгоцентрики, не понимающие, что если «клиент всегда прав», то пациент прав далеко не ­всегда.
Однако, независимо от типа реакции пациента, врач обязан знать особенности каждого психотипа и учитывать их при разработке стратегии лечения. Это позволяет минимизировать вероятность возникновения деструктивных психосоматических состояний, которые могут навредить ходу лечебного ­процесса.

 

0 0 лайков 10309 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку