18+

Статьи / Журнал /

Болезнь Филатова

Болезнь Филатова

Надежда Кнауэр о болезни поцелуев

Человек — существо называющее, особенно человек науки, которому необходимо давать названия новым изучаемым объектам. При этом одни явления до сих пор остаются неоткрытыми и неназванными, а другие, наоборот, получают даже избыточное количество различных наименований. В первую очередь это справедливо для ­медицины.
Например, болезнь Филатова, болезнь Филатова — Дьюка, болезнь Пфайффера, болезнь Тюрка, болезнь студентов, болезнь поцелуев, лихорадка железистая, острый доброкачественный лимфобластоз, мультинодулярный аденоз, моноцитарная ангина и пр., —
все эти названия обозначают заболевание, именующееся так же современным термином «инфекционный мононуклеоз» ­(ИМ).

Инфекционный мононуклеоз: «История болезни»
Предположения об инфекционной природе ИМ высказывались давно. Одним из первых был выдающийся русский врач, основатель русской педиатрической школы — Нил Федорович Филатов (1847–1902 гг.). В 1887 г. он описал лихорадку, сопровождавшуюся «острым припуханием шейных желез», и назвал данное заболевание «идиопатическим воспалением лимфатических желез» [1].
 
В 1889 г. другой педиатр — немецкий врач Эмиль Пфайффер (Emil Pfeiffer) — описал аналогичную клиническую картину, определив заболевание как «железистую лихорадку с поражением зева и лимфатических ­узлов».
 
Время шло, росло число доступных методов исследования, и врачи выявляли все новые особенности болезни. Так, в первой половине XX в. исследователи отметили у пациентов с этим заболеванием характерную гематологическую картину: появление атипичных мононуклеаров, увеличение доли лимфоцитов и моноцитов в ­крови.
 
В 1920 г. американские исследователи Томас Спрант (Thomas P. Sprunt) и Фрэнк Эванс (Frank A. Evans) написали статью «Мононуклеарный лимфоцитоз как реакция на острую инфекцию (инфекционный мононуклеоз)», дав болезни современное название. Однако вопрос о причинном факторе патологии оставался по‑прежнему ­открытым.
 
Идентификация: что это такое - вирус Эпштейна-Барр
Ответ на вопрос, почему возникает ИМ, нашли англичане и американцы в середине XX века. В 1961 г. в медицинской школе госпиталя Мидлсекс (Лондон) состоялась лекция Дэниса Бёркитта (Denis P. Burkitt), посвященная новому онкологическому заболеванию, позже названному «лимфомой ­Бёркитта».
 
Одним из слушателей лекции был профессор Майкл Эпштейн (Michael Antony Epstein) — вирусолог, патолог и специалист в области электронной микроскопии. По всей видимости, новое заболевание так заинтересовало ученого, что в 1963 г. он начал культивировать и изучать клетки лимфомы. Из клеточной культуры Эпштейн выделил вирус, отнесенный к семейству герпесвирусов (лат. ­Herpesviridae).
 
Статья за авторством Майкла Эпштейна и его аспирантки Ивонны Барр была опубликована в 1964 г. в журнале Lancet, а открытый вирус назвали по имени ученых — вирус Эпштейна — Барр ­(ВЭБ).
 
Далее медицинская наука связала ВЭБ и болезнь Филатова. Британские исследователи отправили образцы клеточных линий в США Вернеру (Werner) и Гертруде Хенле (Gertrude Henle) из детского госпиталя в Филадельфии. Американцы нашли антитела к ВЭБ как у больных с лимфомой, так и у здоровых сотрудников ­лаборатории.
 
Полученные результаты затруднили интерпретацию, но в это самое время, как «на счастье», один из лаборантов заболел мононуклеозом. Его сыворотка крови использовалась ранее как негативный контроль, не содержащий антител к ВЭБ. Сравнение серологических показателей до и после заболевания, выявленное нарастание титра антител к вирусу завершили долгий научный «квест», который начали русский и немецкий педиатры еще в XIX ­в.
 
Вирус Эпштейна — Барр поражает в основном В-лимфоциты и эпителиоциты, в которых либо размножается, либо сохраняется в персистирующей форме. Размножение ВЭБ в клетках может активировать их пролиферацию, что в настоящее время связывают с развитием лимфомы Бёркитта и назофарингеальной карциномы. Также с наличием ВЭБ-инфекции ассоциируют и другие заболевания: волосатую лейкоплакию, общую вариабельную иммунную недостаточность, вирусный гепатит и прочие. Кроме того, активно обсуждается роль ВЭБ в развитии рассеянного склероза и синдрома Стивенса — ­Джонсона.
Эпидемиология
Заражение ВЭБ происходит воздушно-капельным путем, часто вирус передается с частичками слюны, например, при поцелуях, откуда и происходит игривое название «поцелуйная болезнь». Заразиться ВЭБ можно при использовании общей посуды или бытовых принадлежностей, поэтому нередки вспышки заболевания в интернатах, общежитиях, детских садах и т. д. Описан также гемоконтактный способ ­передачи.
 
У девочек заболевание чаще всего диагностируется в возрасте 14–16 лет, у мальчиков — 16–18 лет. Согласно исследованиям, к 25–35 годам большая часть населения имеет пул циркулирующих антител к ВЭБ в крови, хотя далеко не у всех есть указания на клинические проявления в анамнезе. Часто ВЭБ-инфекция реактивируется у пациентов с иммунодефицитом, в том числе и у группы ВИЧ-инфицированных, возраст в данном случае не имеет ­значения.
 
Клиническая картина и симптомы инфекционного мононуклеоза
Инкубационный период обычно составляет около 7–10 дней, но может достигать и трех недель. Период самого заболевания длится до двух ­месяцев.
 
Продром характеризуется постепенным нарастанием симптомов, субфебрильной температурой, усиливающейся вялостью. Симптомы при заражении вирусом Эпштейна-Барр:
  • Общая слабость, утомляемость, ­лихорадка.
  • Боли в горле при глотании и другие проявления острого тонзиллита. Нередко развиваются аденоидит и воспаление слизистой оболочки нижней носовой раковины, в результате чего нарушается носовое ­дыхание.
  • Увеличение лимфатических узлов (как правило, шейных), их болезненность. Без лечения могут расти не только размеры, но и количество вовлеченных ­узлов.
  • Увеличение печени и/или селезенки. Описана также желтушная форма мононуклеоза, сопровождающаяся иктеричностью кожных покровов и склер. Биохимический анализ крови может выявлять повышение уровня печеночных трансаминаз, ­билирубина.
  • Головные боли, головокружения. В редких случаях у пациентов описаны и более серьезные неврологические нарушения — невриты, менингиты, энцефалиты, мозжечковая атаксия, а также микропсия (синдром Алисы в Стране чудес, при котором объекты воспринимаются меньшими, чем они ­есть).
  • Миалгии и ­артралгии.
  • Катаральный трахеит, ­бронхит.
  • Умеренный лейкоцитоз, нейтропения со сдвигом влево, лимфомоноцитоз (80–90 %), атипичные мононуклеары (10–60 %), по факту являющиеся В-лимфоцитами, несущими в себе вирусные частицы и претерпевшими в связи с этим функциональные и структурные ­изменения.
У пациентов с ИМ повышается частота других респираторных вирусных и бактериальных инфекций, а также поражения кожных покровов вирусом простого герпеса первого ­типа.
Клиническая картина для каждого пациента представляет собой сочетание указанных симптомов разной степени выраженности — от легких форм до форм с осложнениями, что обусловлено вторичной бактериальной инфекцией, острой печеночной недостаточностью, разрывами селезенки, гемолитической анемией, ­невритами.
 
Дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями, как ангина, дифтерия, ОРЗ, псевдотуберкулез, туляремия, листериоз, вирусный гепатит, острый лейкоз, дебют лимфогранулематоза. Кроме того, нельзя забывать и о вероятном ВИЧ-позитивном статусе ­пациента.
 
Проиллюстрируем сказанное конкретным клиническим случаем: 
46‑летний мужчина госпитализирован с лихорадкой, желтухой и общей слабостью, возникшими у него две недели назад. Семейный анамнез не отягощен, указаний на перенесенные заболевания печени нет. Пациент не употреблял алкоголь, не страдал наркотической зависимостью, был гетеросексуалом. Стаж курения— 10 лет. За последнее время не употреблял никаких лекарственных ­препаратов.
 
Температура тела — 37,8 °С. Выслушиваются сердечные шумы. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Других отклонений не ­выявлено.
Результаты лабораторных исследований: повышение СОЭ (35 мм/ч), уровня гемоглобина (137 г/л), MCV (91,5 мкм); лейкоцитоз (11,6x1012/л), нейтрофилез до 78,3 %, 10 % атипичных лимфоцитов; тромбоцитоз до 196x109/л.
 
В биохимическом анализе крови: АСТ 121 Ед/л (норма 13–34 Ед/л), АЛТ 295 Ед/л (норма 8–44 Ед/л), щелочная фосфатаза 123 Ед/л (норма 37–114 Ед/л), общий билирубин 1,01 мг/дл (норма 0,5–1,3 мг/дл), сывороточный альбумин 28,8 г/л, нормальное протромбиновое ­время.
Выявлен высокий титр антител к ВЭБ класса IgM, без повышения титра антител к другим вирусам. Посевы крови, мочи — стерильны. В биоптате печени выявлены белки ВЭБ (LMP — latent membrane ­protein).
 
Поставлен диагноз «Инфекционный мононуклеоз. Гепатит»; желтуха купирована на фоне проводимой терапии, пациент ­выписан.
 
Однако через три недели возобновилась лихорадка (до 40 °С) с ознобом, пациент госпитализирован повторно. На рентгенограмме органов грудной клетки — небольшой двусторонний выпот в плевральной полости. По данным КТ — признаки кардиомегалии. Гемодинамическая декомпенсация потребовала срочного направления в отделение интенсивной терапии. Также назначены антибиотики широкого спектра ­действия.
Адаптировано из Mendez-Sanchez N., Uribe M.: Infectious mononucleosis hepatitis: a case-report. Annals of Hepatology, 2004. N 3 (2), P. 75–76
 
Лабораторная диагностика
Ранее в лабораторной диагностике инфекционного мононуклеоза применялся метод изоляции вируса на лимфобластоидных клеточных линиях с последующим непрямым иммунофлюоресцентным анализом (ИФА), который сейчас имеет лишь историческое значение, поскольку неудобен, плохо стандартизуем и дорог. В настоящее время используются методы, связанные с детекцией ДНК вируса (полимеразная цепная реакция, ПЦР) либо определением антител к вирусным белкам ­(ИФА).
 
Определение титра специфических антител IgM и IgG и их авидности позволяет дифференцировать фазы ВЭБ-инфекции, в том числе отличать первичную инфекцию от паст-инфекции и реактивации инфекции, а также оценивать динамику иммунного ответа и эффект от проводимой ­терапии.
 
С помощью ПЦР-анализа определяют наличие ДНК вируса в различных биопробах, в частности в слюне. Исследователь может провести как качественное, так и количественное определение ДНК и оценить вирусную нагрузку. Отметим, что ПЦР- и ИФА-исследования следует использовать в комплексе для повышения эффективности ­диагностики.
 
Лечение инфекционного мононуклеоза
Как лечить инфекционный мононуклеоз? Когда‑то давно Нил Филатов и Эмиль Пфайффер рекомендовали «втирания прованского масла в шею и окутывание ее ватой», «небольшие дозы каломеля в течение нескольких недель и согревающий компресс на живот, позднее йодистый калий внутрь и смазывание живота t-ra jodi (йодной настойкой) или ung. jodato (йодной ­мазью)».
 
Медицинская мысль, однако, не удовлетворилась этими рекомендациями и разработала еще ряд указаний: применение антипиретиков, десенсибилизирующей терапии, поливитаминов и гепатопротекторов (при наличии показаний). Обсуждается возможность назначения глюкокортикостероидов короткими курсами при осложненных формах ­ИМ.
 
Поскольку вирусная природа заболевания подтверждена, обоснованно применение противовирусных препаратов (аналогов нуклеозидов), а также иммуномодуляторов (в том числе интерферонов и индукторов синтеза интерферонов). Разрабатываются и методы клеточной иммунотерапии ВЭБ-инфекции, хотя это более оправданно при онкологической патологии, ассоциированной с ­вирусом.
 
Антибиотикотерапия при ИМ показана при вторичной бактериальной инфекции, однако популярных сегодня препаратов группы аминопенициллина следует избегать вследствие риска кожных высыпаний у пациентов с ­ИМ.
 
В целом заболевание протекает благоприятно. Человек, однажды перенесший ИМ, обычно не заболевает повторно, но остается вирусоносителем и потенциальным источником инфекции для окружающих. Кроме того, персистенция вируса в организме, видимо, может иметь в дальнейшем и иные проявления — от лимфопролиферативных заболеваний до такой распространенной патологии современности, как синдром хронической ­усталости.
 
Перспективы
Вирус Эпштейна — Барр характеризуется высокой изменчивостью, поэтому в настоящее время нет хороших вакцин, которые могли бы обнадежить медицинское ­сообщество.
Тем не менее, поскольку болезнь имеет множество аспектов, стоит ждать новых исследований и новых имен в истории ее ­изучения.
 

  1. Филатов Н. Ф. Лекции об острых инфекционных заболеваниях у детей. М., 1895. — 513 ­с.
  2. Ascherio A., Munger K. L.: Epstein Barr virus infection and multiple sclerosis: a review // J Neuroimmune Pharmacol. — 2010. — № 5. — P. 271–277.
  3. Tselis A. C.: Epstein — Barr virus infections of the nervous system // Handbook of Clinical Neurology. — Vol.123. — 2014. — P. 285–305.
  4. Mellinger J. L. et al.: Epstein — Barr virus (EBV) related acute liver failure: a case series from the US Acute Liver Failure Study Group. // Dig Dis Sci. — 2014. — № 59 (7). — Р. 1630–1637.
  5. Малашенкова И. К. и др.: Клинические формы хронической Эпштейн — Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. — 2003. — №. 9. –www.lvrach.ru/2003/09/4 530 697/
  6. Шестакова И. В. Ющук Н. Д.: Современные подходы к лечению Эпштейн — Барр-вирусной инфекции у взрослых // Лечащий врач. — 2011. — № 2. –www.lvrach.ru/2011/02/15 435 133/

47981 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Комментарии
comments powered by HyperComments