18+

Статьи — Журнал — Интервью экспертов

Андрей Цориев

о том, почему рентгенологи смеются над доктором Хаусом

Текст: Любава Новикова
Фото: Кирилл Павлов
 
У Андрея Цориева есть хобби — фотография, и в Екатеринбурге, где он работает, пару лет назад прошла его персональная выставка. Однако по роду деятельности Андрею все же чаще приходится снимать не пейзажи и не уличные сценки. Он врач-рентгенолог, и, по его словам, сходство у рентгена, магнитно-резонансной и компьютерной томографии с фотографией все же есть: «Технология съемки одинаковая, цифровая, а в рентгене еще и крайне важен ракурс: проекция не та — диагноза нет, проекция правильная — есть диагноз. Как и фотографы, мы используем умную технику, и среди нас тоже, к сожалению, есть специалисты, которые используют менее 10 % от ее возможностей, хотя могли бы задействовать все 100. И, как и фотографам, нам приходится не только соблюдать каноны, но и постоянно учиться и совершенствоваться, чтобы оставаться профессионалами своего ­дела».
 
Досье КС

 


Андрей Цориев

Город: Екатеринбург
Должность: к.м.н., рентгенолог, специалист в области компьютерной и магнитно-резонансной томографии Областной клинической больницы № 1, консультант городской клинической больницы № 40, городских больниц № 9, 7, 23, 24, 33, государственных клиник Перми и Тюмени, главный специалист по лучевой диагностике Управления здравоохранения Екатеринбурга, ассистент кафедры лучевой диагностики Уральской государственной медицинской академии, член Радиологической ассоциации Северной ­Америки.
КС: Как Вы стали ­врачом?
 
Андрей: Врачом я стал, можно сказать, чисто случайно. Однажды мой одноклассник мне сказал: надоела эта школа, пойдем в училище! А школа — она в восьмом классе всем надоедает до такой степени, что не хочется даже думать. Так что я ему говорю: «Пойдем! В какое?». А он: «В медицинское, конечно, там же трупы, анатомия…». Мне эта идея понравилась, и с тех пор другой мысли по поводу того, кем стать, у меня в голове не было — только ­медиком.
 
Родителям удалось меня уговорить подождать два года и поступить сразу в институт. Я поступил с первого раза и до сих пор работаю ­врачом.
 
КС: Чтобы быть медиком, нужна моральная устойчивость. Не ­разочаровались?
 
Андрей: Для меня тогда это было экстремальным занятием. Когда нас впервые привели в анатомичку, произошло сразу два запомнившихся события: во‑первых, двое однокурсников упали в обморок, во‑вторых, мимо нас — всех таких красивых, в накрахмаленных халатах — прошел преподаватель, крича кому‑то: «Слышишь, ты там голову с отрезком шеи не видел?». А потом мы очень весело перекладывали трупы из формалиновой ванны на каталку и перевозили их в учебный класс. Конечно, для человека, которому 17 лет и которому нервная система позволяет это выдержать, это круто, и это гораздо интереснее рассказывать друзьям, чем про интегралы или про работу в ­архиве.
 
КС: Бравада бравадой, но как Вы специальность‑то выбрали ­свою?
 
Андрей: Мы оканчивали пятый курс, нужно было выбрать специализацию. И, естественно, я пошел в хирурги, потому что хирург — это, во‑первых, опять же круто, во‑вторых — радикальная возможность помочь пациенту здесь и сейчас. Хирургом хотели стать многие, там был конкурс, и меня уже взяли, но перед самым распределением мне девчонки-одногруппницы говорят: слушай, Цориев, у тебя же все из рук валится, какой из тебя хирург?! Я окинул мысленным взором свою жизнь и понял: действительно. Пошел в деканат, попросил переписать меня в терапевты. Кстати, на мое место взяли юношу, у которого оценки были хуже, чем у меня — сейчас это очень известный в городе ­врач.
 
КС: В компьютерную томографию позже ­пришли?
 
Андрей: Я окончил институт в 1993, и потом не знал, куда идти — работы для терапевтов не было. Устроился, можно сказать, по знакомству — родители позвонили своему другу, и главный врач больницы взял меня на работу. Так я стал неврологом Госпиталя ветеранов войн. А там у пациентов болезнь, как правило, одна — старость плюс обида на всех за то, что они пострадали в войну. И хотя иногда все же приходилось решать медицинские проблемы, это по большому счету было учреждение, где о ветеранах заботились как о людях, а не как о больных: нужно было их утешать, разговаривать с ними, оформлять разные социальные льготы и выходы на инвалидность. Мне там быстро надоело, но начальник госпиталя мне сказал: ты молодой специалист, отработай положенные по закону три года, а потом иди на все четыре стороны. Так что я никуда не ушел, а в этот госпиталь ветеранов купили магнитно-резонансный томограф. И я стал работать на нем, потому что, во‑первых, умел пользоваться компьютером, во‑вторых, знал английский язык, и, в‑третьих, 80 % исследований на МРТ до сих пор касаются нервных болезней и ­нейрохирургии.
 
КС: А зачем английский? Томограф был ­«недублированный»?
 
Андрей: Нет, томограф был как раз русский, а вот литературы, как работать на МРТ, на русском языке на тот момент не было. Мне повезло — наши зарубежные коллеги-друзья организовывали двухнедельный курс для врачей из Восточной Европы, и меня взяли на эти курсы. В результате, я две недели прожил в Австрии. Меня потрясло, насколько их медицина отличается от нашей: если у нас был один томограф в городе на 1,5 миллиона человек, то у них в больнице их было восемь на 1,5 тысячи коек. Так что когда я приехал оттуда, уже знал, в каком направлении надо работать — изу-чать иностранную литературу и воплощать в жизнь то, что в ней написано. Литература была двух видов — научная и учебная. Я начал с учебной, читал сам, рассказывал другим и в конце концов стал ­преподавателем.
 
КС: В Австрии остаться соблазна не ­было?
 
Андрей: Ну, во‑первых, кому я там сдался. А во‑вторых, у меня уже был опыт: еще не окончив институт, подавал документы на иммиграцию в Канаду, и мне пришел ответ — отказать. В-третьих, в Австрии я общался со многими врачами и выяснил, что их беспокоит следующее: небольшие зарплаты, дорогое жилье, много работы и начальство-сволочи — а в чем разница тогда между нами, собственно? С тех пор прошло 20 лет, и многое у нас изменилось — стало чище, люди стали приветливее, медицина сильно продвинулась. И теперь я думаю — не стал уезжать, и слава Богу, где родился, там и ­пригодился.
 
КС: Вернувшись из Австрии, Вы продолжили работать с ­ветеранами?
 
Андрей: От ветеранов я ушел в 1997 году, проработав три года. Перешел в самую крупную региональную клинику — областную больницу № 1, туда купили самый современный на тот момент магнитно-резонансный томограф, и я первые несколько месяцев был едва ли не единственным, кто хоть что‑то в нем понимал, — МРТ была тогда «темная лошадка». Поначалу было тяжело: в первый день я провел 17 исследований и чуть не скончался от утомления, а потом понял, что на смене их может быть и до 40, и до 50…
 
КС: Когда так много исследований, как не запутаться‑то в ­них?
 
Андрей: К счастью для врача и для больного, медицина — это в основном рутина, и отгадывать загадки, как у доктора Хауса, приходится далеко не каждый день. И хотя в крупных клиниках сложных случаев больше, но там и команда сильная, есть с кем посоветоваться. В институте мой наставник говорил, что плохой врач от хорошего тем и отличается, что плохой врач в 95 % случаев все правильно делает, а хороший — в 97 %. Вот эти редкие случаи — в них и проявляется квалификация ­врача.
 
КС: Какие случаи на эти два процента ­приходятся?
 
Андрей: Например, какие‑нибудь редкие заболевания, опухоли, непонятные изменения на снимках. Один раз у меня дедушка был на приеме, жаловался на ухудшение зрения, боль в районе глазницы и постоянные выделения из носа. Сделали МРТ, и оказалось, что у него линейное образование, где его быть не должно. Выяснилось, что пациент полгода назад колол дрова, и ему в нижнее веко воткнулась щепка — он ее вытащил, и вроде бы все прошло, а потом оказалось, что на самом деле щепка была длиннее сантиметров на 10, и все эти 10 см древесины у него застряли под глазом в гайморовой пазухе. Наши ЛОР-врачи удалили щепку, и дедушка ­выздоровел.
 
Еще был интересный случай — пришла женщина с болью в спине. Сделали ей МРТ и увидели, что у нее странная «распорка» в позвоночном канале — пластина толщиной 4 миллиметра, ровная такая, а спинной мозг ее обтекает. Вроде бы, железка, но металл на МРТ дает искажение сигнала, значит, нет. Предположили, что стекло, начали разговаривать — да, она в детстве упала со второго этажа, выбив стекло, и, видимо, один из осколков воткнулся в спину, прошел прямо через позвоночник, не повредив спинной мозг, и там очень плотно встал. На момент обращения к врачу женщине было 60 лет, то есть она больше 50 лет прожила со стеклом, которое острым как бритва краем касается спинного мозга. И никакой симптоматики, никаких жалоб, только вот к старости остеохондроз ­проявился.
 
КС: Наши люди вообще очень стойкие — известны случаи, когда после войны и с пулями, и с осколками снарядов ­жили…
 
Андрей: У нас был случай, можно сказать, эхо послевоенного времени — пришел дедушка, положили его делать снимок головы, а у него полное выпадение картинки — пятна, ничего не видно. Сделали рентген — оказалось, у него две иголки воткнуты по средней линии… Это был такой изуверский способ борьбы с нежеланными детьми в послевоенное время — им втыкали в родничок иголки, и они тихо умирали от инфекции, а потом их так же тихо хоронили — тогда же младенческая смертность высокая была, никто особо не разбирался, от чего ребенок умер. Видимо, и с этим дедушкой в младенчестве поступили так же, а он взял и выжил всем назло. Кстати, это в «Докторе Хаусе» тоже было, в одной из серий — смотрим, и я жене говорю «ха, у нас точно такой же случай был!».
 
КС: Вы часто вспоминаете доктора Хауса — Вы его ­поклонник?
 
Андрей: Разумеется. Мы с женой все сезоны посмотрели. Конечно, есть и неувязки — например, показывают селезеночную артерию, а врачи обсуждают, что это средняя мозговая артерия. Или врач говорит «смотри, какая крупная сосудистая аномалия», а показывает снимок МРТ, на котором идеальная норма. Прямо иногда жалеешь, что ты по роду деятельности вынужден обращать на это внимание: другие зрители ведь смотрят — и ничего их не смущает, для них это — чудо ­диагностики.
 
КС: Бывает ли, что в ходе исследования находите больше, чем ­нужно?
 
Андрей: Конечно, и это реальная проблема! Есть даже такой термин и в зарубежной, и теперь уже в нашей медицине — «жертва чрезмерной неоправданной визуализации». Вот сегодня пример был. Пришла женщина, у нее головные боли, и она сама себе «назначила» томографию головы и шеи — прочитала в Интернете или кто‑то посоветовал. И, в общем‑то, имела полное право: у нас же все свободные в своих решениях люди, тем более что метод безвредный — облучения нет, даже препараты вводить не надо. Сделали ей снимок шеи, нашли за пищеводом нечто, похожее на увеличенный лимфоузел, 2 см диаметром. Что это может быть? Мы же не вскрытие, точно не уверены, что именно нашли, — может быть, это опухоль нерва, или стенки пищевода, или еще что. В итоге, женщина не нашла причину беспокоящей ее головной боли, но получила еще одну «головную ­боль».
 
Мы считаем, без крайней необходимости визуализация не нужна. Есть очень узкий спектр болезней, при которых скрининг оправдан: это, например, скрининг узлов щитовидной железы, скрининг рака легкого у мужчины-курильщика, скрининг толстой кишки при помощи колоноскопа — доказано, что при проведении этих процедур смертность от рака уменьшается. Однако подавляющее большинство болезней не подлежат скринингу, потому что вреда от того, что мы находим что‑то непонятное, а потом начинаем выяснять, что это было, зачастую гораздо больше, чем ­пользы.
 
КС: А как быть врачу, если он получил слишком много ­информации?
 
Андрей: Есть хорошее выражение — «рентгенолог видит то, что знает». Если он плохо подготовлен теоретически и встречается с чем‑то незнакомым, он так и напишет — «образование, очаговое поражение», что переводится на обычный язык как «не знаю, что». А если он читал и изучал, у него в голове будет дифференциально-диагностический ряд, то есть ему сразу придут на память несколько заболеваний, которые могут иметь такой вид. И он предложит клиницисту выбрать между ними, и предложит путь, другие методы, каким образом это можно ­уточнить.
 
Если снимок допускает несколько трактовок, необходимо поговорить с больным, выяснить, что его беспокоит, какие у него жалобы, применялись ли другие методы обследования и т. д. Часто приходится сталкиваться с мнением, что врач — это тот, который ведет пациента, а рентгенологи «только картинки смотрят». И ладно, если так думают обыватели, но иногда так и клиницисты заблуждаются: они думают, что у нас настолько точный метод, что, когда мы получаем снимок, на нем чуть ли не черным по белому написано, что именно с ­пациентом.
 
КС: Есть ли у Вас в связи с этим профессиональная обида на ­коллег?
 
Андрей: Нет, это же общеизвестно, что человеку свойственно считать себя чуть значительнее другого. Ну и потом, я много лет читаю лекции по лучевой диагностике врачам клинических профилей, нейрохирургам, неврологам, реаниматологам, и у нас в регионе этот миф про рентгенологов и «картинки», я думаю, развеян. Ведь фактически во многом именно благодаря нашей работе удается поставить диагноз, и в этом смысле мы находимся даже в более выгодном положении, нежели «лечебники», потому что оценить симптоматику мы можем точно так же, как и они, а вот оценить «картинки» мы сможем гораздо лучше, мы же на это и ­«заточены».
 
Я думаю, обижаться тут не надо, надо налаживать междисциплинарное взаимодействие, которое позволяет извлечь максимум пользы для больного. Для любого нормального рентгенолога задание «сделать МРТ головного мозга» — это очень обще, это как сказать «собрать легковой автомобиль», а ведь он бывает «Запорожец», а бывает Bugatti, и разница между ними огромная. Так что лечащему врачу будет лучше не просто МРТ пациенту назначать, а ставить перед нами, рентгенологами, конкретную задачу, формулировать точно, на какой вопрос призвано ответить исследование, чтобы мы могли провести его максимально ­эффективно.
 
КС: Что пока является терра инкогнита для сферы ­диагностики?
 
Андрей: Возможности диагностики стали значительно шире. К примеру, взять образования надпочечников, здесь МРТ называют неинвазивной биопсией: мы можем сказать, рак это или нет, практически в 100 % случаев, и для нас это рутина. Оценка степени сужения сосуда — я застал то время, когда артерию пунктировали, втыкая иголки в шею пациента, что, естественно, предполагало осложнения. А сейчас пациенту просто внутривенно вводят контраст, дожидаются, пока он попадет в артериальные сосуды, быстро сканируют и в результате с той же точностью могут оценить степень сужения сосуда и спланировать адекватную ­тактику.
 
Но надо признать, что и по сию пору специфичность лучевой диагностики не всегда 100 %, то есть мы видим, но не всегда можем сказать, что именно, и в результате не всегда можем отличить, например, воспалительный процесс от опухоли, и вот эта высокая чувствительность при более низкой специфичности — пока предел для лучевой диагностики. Сейчас разрабатывают молекулярную диагностику, например, в арсенале у нас есть контрастный препарат для МРТ, молекулы которого «захватываются» только в нормальных клетках печени, и в результате маркируют их, позволяя отличить на снимке добрый процесс от злого. В обиход вошло модное слово «радиогеномика» — когда метод исследования используется, чтобы отыскать у опухоли признаки, которые могли бы быть как‑то связаны с ее генетикой — ведь опухоли часто вызываются мутациями, и надо понять, как эти мутации проявляются макроскопически, то есть в их внешнем виде. Прогресс достаточно хороший — выявляются целые наборы признаков, которые можно соотносить с тем или иным генотипом опухоли, и это открывает фантастические перспективы. Но как бы ни были совершенны методы диагностики опухолей, излечить все виды болезней мы пока не можем — часто речь идет лишь о борьбе за продление жизни пациента и сохранение ее качества, и это предел не только для диагностики, но и для медицины вообще. Хотя, надо сказать, если раньше диагноз меланомы, глиобластомы (злокачественные опухоли кожи и мозга) являлся приговором, то сейчас, благодаря успехам химиотерапии, уже есть люди, которые живут многие годы в ремиссии, то есть, по сути, являются ­выздоровевшими!
 
КС: Помимо успешной карьеры и преподавательской деятельности, у Вас есть семья и, насколько я знаю, трое детей. Расскажите о них ­немного.
 
Андрей: У меня трое детей: сыну 16 лет, средней дочке 10, младшей — 8. Стараюсь выходные проводить вместе с ними — уроки вместе делаем, кино смотрим, в гости и церковь ходим, играем, катаемся на велосипедах, лыжах, коньках. Я вижу их отношение ко мне, и думаю, что у меня как у отца все скорее хорошо, чем плохо, и по большому счету я на оптимизме. Дети очень интересуются моей работой: старший собирается в медицинский поступать, девочки, конечно, тоже говорят — будем как папа, но пока рано об этом судить. Я ведь тоже в свое время хотел железнодорожником быть, а в результате вот как все ­повернулось.

0 0 лайков 426 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Метаболический синдром

0 комментариев 0 лайков 230 просмотров

Акромегалия

0 комментариев 0 лайков 96 просмотров

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку