18+

Статьи — Журнал — Конфликтная зона

Сцены у первого стола

Самвел Григорян о первых месяцах работы приказа МЗ № 1175н и необходимости «МНН-просвещения»

«У меня было две вазы китайской династии Тан, баснословной цены. Что одна без пары?» — вопрошал персонаж Адриано Челентано из фильма «Укрощение строптивого» у прекрасной героини Орнеллы Мути. Вот и вступление в силу нового порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов в значительной мере теряет свою «драгоценность», если не сопровождается одновременным введением в действие соответствующих правил их отпуска в аптеках. Ведь именно к аптечному специалисту обращается врач своим «Recipe». Можно ли представить, чтобы рецепт был адресован не фармацевту или провизору, а кому‑нибудь ­другому?
 
 
Рассинхронизация: назначение без отпуска
Это ведь «две стороны одной монеты» — где есть врач и рецепт, там неизменно возникает и провизор (фармацевт). Назначение и отпуск есть аверс и реверс лекарственного обслуживания населения соответственно. И от того, как доктор выпишет лекарство, что укажет в рецептурном бланке, во многом зависит то, как оно будет отпущено (или не отпущено). Чтобы раздались аплодисменты, нужно по меньшей мере две ладони, а для успешного осуществления лекарственной терапии необходим тандем лечащего и аптечного ­специалистов.
 
Тем не менее регулятор в данном случае поначалу отчеканил «одностороннюю монету». 1 июля 2013 г. Минздрав ввел в действие — приказом № 1175н от 20.12.2012 г. — новый порядок назначения и выписывания препаратов, и только. Новые же правила отпуска одновременно с ним введены не были — до сих пор в силе остается «старый» приказ Минздравсоцразвития № 785 от 14.12.2005 г. «О порядке отпуска лекарственных ­средств».
 
В парном фигурном катании «неодновременные» движения называют рассинхронизацией. Следствием такого сбоя в законодательной сфере являются «темные пятна» регулирования. В данном случае они порождают проблемы, неясности прежде всего для аптечных специалистов, их первостольной практики. Получается, что врачи получили обновленные инструкции по работе с рецептом, а провизоры и фармацевты — еще нет. Последним приходится пользоваться пока действующим приказом о порядке отпуска (№ 785), который не вполне сочетается с некоторыми нормами приказа № 1175н.
 
Новые правила отпуска
Но, говоря словами Виктора Цоя, «если есть шаг, должен быть след, если есть тьма — должен быть свет». С некоторой отсрочкой, но регулятор всё же планирует ввести в действие новые «Правила отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность». На момент написания этих строк проект ведомственного приказа Минздрава с таким названием (далее «проект») опубликован и представлен на ­обсуждение.
 
Поскольку нормативные акты, регулирующие отпуск лекарств, невозможно рассматривать в отрыве от порядка их назначения и выписывания, было бы полезно сопоставить упомянутый проект с приказом № 1175н и посмотреть, насколько гармонично они дополняют друг друга. В первую очередь это касается ключевого, на мой взгляд, нововведения приказа № 1175н. Речь идет об утверждении — впервые в нашей стране — прио-ритета выписывания лекарств по международному непатентованному наименованию (МНН). Положения «старого», но действующего приказа МЗСР № 785 этой норме не соответствуют, но, похоже, и новый проект не отвечает ей в должной ­мере.
 
Попробуем рассмотреть работу первостольника с рецептом приземленно-практически, а не с отдаленной высоты нормотворчества. Как теперь уже отлично знают все практикующие врачи, фармацевты и провизоры, пункт 3 приказа № 1175н определяет, что назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по МНН, а при его отсутствии — по группировочному ­наименованию.
 
В случае отсутствия у препарата обоих этих наименований врачам разрешено указывать в рецепте торговое название. Назначение и выписывание по торговому наименованию допускается также в случаях индивидуальной непереносимости пациентом других препаратов данного МНН, по другим медицинским, в том числе жизненным, показаниям. Каждый такой эпизод требует специального решения врачебной комиссии медицинской организации, которое протоколируется в ­журнале.
 
Кто отвечает за ­выбор?
Когда текст приказа № 1175 уже был обнародован, но еще не вступил в силу, у аптечного сообщества возник закономерный вопрос, как действовать первостольнику, получившему от посетителя аптеки рецепт с МНН? Ведь в новых условиях доктор своим назначением отсылает пациента не к конкретной лекарственной упаковке, а к «абстрактному» наименованию (см. «Recipe: МНН», «Катрен-Стиль Фарма», 2013, № 3).
 
Из норм пункта 3 приказа № 1175 вытекает, что окончательный выбор (торгового) названия лекарственного товара теперь в большинстве случаев делают не врачи. Тогда кто? Этого приказ не прояснил, да и не мог прояснить, поскольку он не касается темы отпуска. Вероятно, сами пациенты (они же покупатели)? Или первостольники? А может, те и другие вместе? И как в таком случае распределяется ответственность за ­выбор?
 
Нормативных ответов на эти животрепещущие вопросы профессиональной практики не было и до сих пор нет, поскольку «старому» действующему приказу № 785 порядок выписывания по МНН неведом. А мнения, толкования экспертов и даже представителей регуляторов, как говорится, «к делу не приложишь» — ничто не заменит профессионалу-практику прямую недвусмысленную норму. Это лишь один из примеров из серии практических и юридических последствий утверждения нового порядка назначения и выписывания лекарств, которые не были должным образом учтены и ­отрегулированы.
 
Но обо всем по порядку — рассмотрим типовые сцены «кадр за кадром». Итак, 30 июня 2013 года. Районная поликлиника, прием у доктора. Больной получает от него рецепт, в котором значится торговое название назначенного препарата. Лекарство с этим названием, написанным большими «жирными» буквами на вторичной (потребительской) упаковке, лежит в аптеке и будет отпущено пациенту, как только он придет и предъявит врачебное предписание. Вывод: выбор конкретного торгового наименования — то есть того или иного лекарственного товара — до введения в действие приказа № 1175н делал медицинский ­работник.
 
Потребитель и МНН
Следующий день, 1 июля 2013 г. Там же, тот же доктор, другой пациент. Рецепт выписывается уже по новым, только что вступившим в силу правилам. В графе «Rp.» указывается МНН. Здесь позвольте сделать первую остановку кадра и заметить следующее. Да, профессионалы знают, что такое международные непатентованные наименования, и могут помнить их сотнями, но для большинства пациентов, далеких от медицины и фармации, это просто ничего не значащий набор букв ­латиницей.
 
Мы не должны забывать, что каждый пациент, направляющийся с рецептом из поликлиники в аптеку, одновременно является потребителем, а лекарство — это не только лечебное средство, но и продукт, товар. А согласно ст. 10 Закона «О защите прав потребителей» покупателю должна быть предоставлена «необходимая и достоверная информация о товарах, обеспечивающая возможность их правильного ­выбора».
 
Коль скоро рецепты на получение лекарственных препаратов (читай «лекарственных товаров») выписываются теперь не по торговому, а международному непатентованному наименованию, возникает закономерный вопрос: является ли информация о том, что такое МНН, частью тех сведений, которые необходимы покупателю для осуществления правильного выбора? Подчеркну, не информация о МНН — самое наименование указано в инструкции по медицинскому применению препарата, а также на потребительской упаковке — а разъяснение о том, что этот термин означает. При условии, что потребитель хоть в малейшей степени участвует в выборе конкретного торгового названия выписанного МНН, на мой взгляд, на поставленный вопрос следует ответить «да, ­является».
 
Получается, что новый порядок ввести ввели, а что такое МНН, людям не объяснили. А ведь изменение, произошедшее 1 июля прошлого года, касается десятков миллионов потребителей. Трудно припомнить столь же существенную трансформацию в сфере рецептурной политики. Учитывая огромный размер и охват аудитории, подлежащей просвещению на предмет знания термина МНН, вступление в силу приказа № 1175н следовало предварить просветительской кампанией по телевидению, в медицинских учреждениях. Кроме того, было бы целесообразно в начальный период действия новой нормы обязать врачей не только указывать в рецептах МНН, но и пояснять пациентам, что это ­такое.
 
Отпуск по рецепту с МНН: типовые сцены
Возможно, не все согласятся насчет полезности или необходимости этих мер. В таком случае продолжим рассмотрение типовых сцен. 1 июля 2013 г., аптека, первый стол. Фармацевт принимает от посетителя рецепт. При этом в аптечном ассортименте присутствуют три препарата выписанного МНН соответствующей лекарственной формы. Предположим, что ни у одного из этих препаратов торговое наименование не совпадает с международным непатентованным. Первостольник сообщает посетителю название каждого из них, информирует о цене и ­производителе.
 
Здесь позвольте второй стоп-кадр. Многие или даже большинство потребителей, не разбирающихся в фармацевтической терминологии, подумают в такой ситуации, что первостольник пытается продать им «аналог», «синоним» — ведь то название, которое прописал доктор, не совпадает с наименованием препарата, предлагаемым фармацевтом. Профессионалы аптечной практики знают, что потребители к подобным «заменам» относятся зачастую очень настороженно, если не сказать подозрительно. Некоторым кажется, что фармацевт в таких случаях пытается продать им тот препарат, в котором он больше заинтересован. Ну, или просто принимают старания первостольника за стремление сбыть более дорогой ­товар.
 
Но ведь это на самом деле не так. Отпустить пациенту конкретное торговое наименование выписанного МНН — в том числе и в тех случаях, когда они не совпадают — это вовсе не означает произвести синонимическую замену (с согласия пациента), условием которой, согласно пункту 2.11 приказа № 785, является отсутствие в ассортименте аптечной организации «выписанного врачом лекарственного ­средства».
 
Но разве велики шансы заподозренного в «корыстных намерениях» первостольника объяснить это посетителю? Ведь тот не знает, что такое МНН, не ведает, что выписанное наименование может и вовсе отсутствовать в номенклатуре лекарственных препаратов, то есть торговых названий. Весьма наглядный пример того, как недоработки нормотворчества, отсутствие необходимой просветительской кампании создают проблемы для лекарственного обслуживания потребителей, повседневной аптечной практики, наконец, работы приказа № 1175н.
 
Представим другую типовую ситуацию: у одного из препаратов выписанного МНН торговое наименование совпадает с международным непатентованным. В таком случае большинство покупателей, скорее всего, предпочтут приобрести именно это «совпадающее» наименование, полагая опять же, что остальные два являются всего лишь «заменой», «аналогами», «синонимами» того, что прописал доктор. В результате один из трех «аналогичных» препаратов получает не вполне заслуженное конкурентное преимущество перед двумя другими. Это преимущество — следствие сложившейся на данное время потребительской (пациентской) психологии, которую нельзя не учитывать, особенно в регулировании вопросов назначения, выписывания и отпуска ­лекарств.
 
Что делать ­первостольнику?
Важно также учитывать те сложности, которые новая норма ставит перед провизорами и фармацевтами. Коль скоро введен порядок выписывания лекарств по МНН, необходимо было одновременно снабдить аптечных специалистов инструкцией по работе с такими рецептами. К сожалению, к 1 июля прошлого года первостольники не получили соответствующих пояснений. Похоже, нет их и в подготовленном проекте нового приказа об отпуске лекарственных ­препаратов.
 
Этот текст не отвечает исчерпывающим образом на следующие вопросы. Как действовать первостольнику при получении рецепта с МНН? Какой объем информации обо всех имеющихся в наличии препаратах данного МНН он обязан донести до потребителя, в какой форме? Должны ли аптечные организации заблаговременно «заготовить» информационные справки по каждому МНН с множественным выбором? Каким должно быть содержание этих справок и кто ответственен за его ­качество?
 
В проекте термин МНН употребляется всего один раз. Пункт 14 этого текста гласит: «При отпуске лекарственного препарата фармацевтический работник не вправе предоставлять недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов, имеющих более низкую ­цену».
 
Применительно к рассматриваемым ситуациям эту формулировку можно понять следующим образом: первостольник не должен утаивать от потребителя наличие в ассортименте его аптеки одних препаратов выписанного МНН с целью дать преимущество другим, в частности, более дорогим. Это справедливая, но частная, недостаточная норма, поскольку она не описывает комплексно алгоритм надлежащей работы аптечного специалиста с посетителем при получении рецепта с МНН. Следовательно, если приказ об отпуске вступит в силу в той редакции, в которой он сейчас представлен, то первостольники так и не получат необходимых инструкций для корректного ведения профессиональной практики в новых ­условиях.
 
«МНН-просвещение»
Пытливые знатоки законодательства могут заметить, что обязанность предоставления покупателям информации о товарах (достаточной для их выбора) согласно ст. 10 Закона «О защите прав потребителей» лежит на производителях и продавцах. Так что если имеется необходимость в доведении до каждого потенциального приобретателя лекарств значения термина МНН, то это должны делать работники аптечных организаций, возможно, во взаимодействии с крупными фармацевтическими компаниями. С точки зрения буквы закона это замечание не лишено оснований, но если придерживаться его духа, исходить из реалий повседневной аптечной практики, оно непродуктивно по меньшей мере по трем ­причинам.
 
Во-первых, работа первостольника — конвейер, у него просто нет возможности выделить всем посетителям с рецептами несколько минут на рассказ о том, что такое МНН. Ведь за одним человеком в очереди стоит другой, часто пожилой, немощный — недопустимо столь значительно задерживать обслуживание пациентов. Во-вторых, для многих, если не для большинства людей, рассказ про МНН из уст фармацевта будет звучать неубедительно — они могут опять же заподозрить аптечного специалиста в «лоббировании» аналогов. Другое дело, если граждане получат сведения о МНН и его отличии от торгового названия от государственных структур, например, посредством телевизионной социальной рекламы. При таком способе получения информации доверия к ней будет ­больше.
 
Ну и, наконец, следует иметь в виду, что просветительская кампания в данном случае должна быть рассчитана на многомиллионную аудиторию, то есть она требует огромного масштаба. А аптечная «аудитория» — явление локальное, не масштабное, и силами фармацевта-толкователя всех не охватишь, тем более что консультационно-информационная составляющая профессии пока не очень развита. Следовательно, кампанию «МНН-просвещения» целесообразно возглавить и провести регулятору, а участники фармацевтической отрасли должны поддержать ее посильным участием — каждый на своем ­месте.
 
В заключение хотелось бы отметить следующее обстоятельство. Сложности, о которых говорилось выше, пока еще не ощущаются остро нашей системой лекарственного обеспечения и сервиса. Причина этого — «замечательная традиция» многих врачей вообще не выписывать рецепты. Но по мере наведения порядка в этой сфере острота проблем отпуска лекарственных препаратов, выписанных по МНН, безусловно, проявится. Было бы очень хорошо, если бы к тому времени вопросы, поставленные в статье, нашли ответ в виде ясных норм и четких инструкций для ­первостольников.

 

0 0 лайков 357 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку