Досье КС

Денисов Михаил Юрьевич

педиатр, д. м. н., профессор (Новосибирск)

В России, как и в других странах мира, растет число родителей, которые отказываются от прививок своим детям. Почему «прививочный нигилизм» давно превратился из экстравагантной идеи кучки радикалов в обширное движение? В прошлом году Минздравсоцразвития РФ провело на эту тему онлайн-опрос. Из нескольких тысяч респондентов только 32 % отметили, что делают детям все прививки, а тех, кто исповедует полный отказ от вакцинации ребенка, набралось 8 %. Схожие настроения сильны и в Европе. В апреле 2017 года Роспотребнадзор предупредил об эпидемиях кори в 14 странах Европы — наиболее сильные вспышки отмечены в Италии и Румынии. Но есть и другая сторона вакцинации: глобально предотвращая развитие тяжелых эпидемий, уносящих жизни людей, иногда прививки вредят здоровью. О причинах и ответственности за отказ от вакцинации, а также о правилах вакцинирования мы поговорили с новосибирским педиатром, д. м. н., профессором Михаилом Юрьевичем Денисовым.

КС: Михаил Юрьевич, как вы относитесь к профилактике редких высококонтагиозных (очень заразных, — прим. ред.) инфекционных болезней путем вакцинации?

М. Ю.: Спешу выразить свое мнение, к вакцинации я отношусь не просто положительно, а строго положительно! Как специалист с большим опытом считаю профилактику тяжелых инфекций путем вакцинации необходимым условием для выживания человеческой популяции в сегодняшнем мире.

КС: Помогите разобраться, какие прививки, по вашему мнению, являются обязательными при отсутствии противопоказаний к вакцинации?

М. Ю.: Ориентироваться необходимо на существующие в нашей стране два календаря прививок. Во-первых, это национальный календарь, утвержденный приказом 125н МЗ РФ в 2014 году. Список в этом календаре начинается с проведения в роддоме вакцинации против гепатита в течение 12 часов после рождения и вакцинации от туберкулеза на первой неделе жизни. Далее в календарь прививок входят прививки против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, краснухи, паротита и пневмококковой инфекции. Предусмотрена вакцинация против гемофильной инфекции для детей, находящихся в группе наибольшего риска. Это дети с иммунодефицитными состояниями, с аномалиями развития кишечника, онкологическими заболеваниями, дети, рожденные от матерей с ВИЧ-инфекцией, недоношенные и маловесные дети, а также дети, находящиеся в домах ребенка.

Во-вторых, есть календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в котором список обязательных вакцинаций зависит еще и от региона, в котором проживает семья. Связано это с тем, что в разных регионах эпидемиологическая обстановка может различаться. Дети дополнительно могут вакцинироваться против менингококковой инфекции, гепатита А, ротавирусной инфекции, ветряной оспы.

КС: А если родители пропустили много прививок по календарю, а после отказа спохватились — какие следует сделать в первую очередь?

М. Ю.: Особенно важна профилактика полиомиелита и кори, поскольку зачастую они протекают очень тяжело, вплоть до летального исхода. Ветряная оспа, хотя и считается многими достаточно безобидной, может давать серьезные осложнения, поскольку относится к группе герпетических инфекций. Конечно, важна профилактика пневмококковой инфекции, которая является источником пневмоний, поражения ЛОР-органов и почек. А также нельзя забывать о гепатитах А и В, с которыми у нас в стране тяжелая обстановка. Недавно в Дагестане отмечалась вспышка паротитной инфекции, прививка против которой входит в национальный календарь из‑за возможных тяжелых последствий.

КС: Существуют ли прививки, которые обязательно надо делать девочкам?

М. Ю.: Девочек в обязательном порядке следует прививать от краснухи и вируса папилломы человека. Эти прививки имеют отсроченную важность. Сама краснуха не очень опасна, но если непривитая беременная женщина заразится ею на ранних сроках, то у нее возникает угроза выкидыша или угроза рождения ребенка с серьезной патологией сердечно-сосудистой либо центральной нервной системы. Кстати, у Агаты Кристи есть детективный роман, в основу которого положена история заражения вирусом краснухи беременной женщины, которая в результате заражения теряет будущего ребенка, а затем находит того, кто причастен к ее заражению, и убивает его.

Также важно непременно и своевременно прививать девочек от инфекции, вызываемой вирусом папилломы человека. Несмотря на то что в национальном календаре РФ прививки против ВПЧ пока нет, на сегодняшний день точно доказано, что этот вирус поражает слизистую оболочку шейки матки и вызывает ее раковое перерождение. Рак шейки матки — страшное заболевание, от которого можно защитить женщину, если вовремя провести вакцинацию девочке-подростку.

КС: А в каких прививках особо нуждаются мальчики?

М. Ю.: Что касается мальчиков, то их надо своевременно защитить от паротитной инфекции. По срокам эта прививка делается в возрасте 12–15 месяцев. Вирус паротита очень широко распространен в нашей популяции. Проявления заражения у ребенка могут быть малозаметными и быстропроходящими, однако высок риск поражения протоковой системы яичек с последующим бесплодием. Мужчина узнает об этом только тогда, когда столкнется с желанием иметь детей.

КС: Из чего же состоят спасительные вакцины?

М. Ю.: Вакцины начали производить с середины XX века, и на сегодня их имеется более ста, подразделяемых на несколько видов. Есть живые вакцины, в которых содержится ослабленный путем культивирования вирус, это вакцины против кори, полиомиелита, краснухи и другие. Есть «убитые» вакцины, в которых содержатся фрагменты бактерий (против гепатита А, менингококковой инфекции и другие). Также есть группа вакцин, называемых анатоксинами, в которых содержатся обезвреженные токсины бактерий, что отражено в названии АКДС: например, «адсорбированный коклюшно-дифтерийно- столбнячный анатоксин».

С развитием методов генной инженерии появились искусственно созданные вакцины, содержащие белки инфекционных агентов, к таким относится, например, вакцина против гриппа.

Все виды вакцин объединяет одно — то, что они не могут вызвать настоящее заболевание, но готовят организм к отражению возможной атаки, создавая оружие в виде специфических антител.

КС: Много ли существует противопоказаний к вакцинации?

М. Ю.: К каждой вакцине, в зависимости от ее типа, есть соответствующие специальные противопоказания.

Если же говорить о более общих противопоказаниях, то такими являются острое или перенесенное недавно заболевание ребенка, например, респираторная инфекция, после которой обычно медотвод от прививок дается на одну-две недели. Также после желудочно-кишечных отравлений и после хирургических вмешательств дается отсрочка от месяца до года, в зависимости от объема оперативного вмешательства. Учитываются некоторые виды заболеваний центральной нервной системы, такие как судорожные синдромы, гипоксические состояния, поскольку прививка может спровоцировать ухудшение состояния. Всё это относится к категории относительных противопоказаний.

Единственным абсолютным противопоказанием является индивидуальная непереносимость вакцины. Например, вакцина, содержащая белок куриного яйца, противопоказана ребенку с аллергией на куриный белок, в этом случае надо искать равноценную замену, аналогичную вакцину на другом субстрате. Чаще всего это выявляется врачом до вакцинации, что позволяет сделать правильную замену. К вакцинам, выращенным на основе белка куриного яйца, относятся вакцины против кори, краснухи и гриппа.

Сейчас на рынке имеется очень много различных вакцин как российского, так и зарубежного производства, поэтому всегда есть выбор наиболее подходящей для ребенка.

КС: Какие могут быть последствия, если нарушить правила вакцинации и привить болеющего ребенка?

М. Ю.: Последствия очень разнообразны. Чаще всего причиной является неадекватный ответ иммунной системы ребенка на введение живой вакцины. Он возникает из‑за того, что, например, при остром простудном заболевании иммунная система и так напряжена, и дополнительное введение живых вирусов приводит к непропорциональному, избыточному или, наоборот, ослабленному ответу на данный штамм возбудителя. Самое частое проявление — развитие поствакцинальной реакции, которая выражается в виде лихорадочной реакции, покраснения или отека в месте инъекции. Иногда наблюдается картина, напоминающая течение самого заболевания в очень легкой форме.

Однако всегда надо помнить, что существует риск развития тяжелой индивидуальной реакции, например анафилактического шока. Из-за этого прививки проводятся только в оборудованном кабинете лечебного учреждения, чтобы при необходимости своевременно оказать квалифицированную экстренную помощь. К сожалению, заранее предугадать, будет ли индивидуальная реакция или нет, мы со стопроцентной вероятностью не можем. Поэтому врач, назначая прививку, должен принимать во внимание все факторы, и для этого в начале процедуры вакцинации доктор обязан строго оценить как показания, так и противопоказания к каждой конкретной прививке. Только такой подход гарантирует положительный эффект от вакцинации.

КС: Что нужно обязательно учитывать родителям, чтобы правильно подготовить малыша к очередной прививке?

М. Ю.: Есть определенные этапы подготовки к прививкам.

В идеале первый этап — обращение родителей к специалисту, врачу-вакцинологу, для составления индивидуального графика вакцинирования ребенка. Эти специалисты сейчас есть практически во всех городах, знают все нюансы грамотного вакцинирования и особенности эпидемиологической обстановки в своем регионе. Также вакцинолог в индивидуальном порядке помогает подобрать наиболее подходящую, максимально хорошо очищенную вакцину.

Следующий этап — оценка состояния здоровья. Она проводится на очном тщательном осмотре ребенка наблюдающим педиатром, чтобы убедиться в отсутствии в данный момент острых инфекций, дебюта заболеваний центральной нервной системы, декомпенсации состояния сердца, почек, печени. Как правило, педиатр спрашивает, как ребенок переносил предыдущие вакцинации, когда и чем в последний раз болел, как родители малыша переносили вакцинацию в детстве. Обязательно кроме добросовестного осмотра врачу необходимо оценить результаты свежих анализов крови, мочи и электрокардиограммы и провести термометрию. Если противопоказаний не выявлено, педиатр дает допуск к прививке.

КС: Михаил Юрьевич, видели ли вы в своей практике детей, заболевших высококонтагиозными инфекциями по причине добровольного отказа родителей от проведения профилактических прививок ребенку?

М. Ю.: Конечно, мы достаточно часто видим таких детей. Самые тяжелые последствия проявляются при заболевании непривитых детей полиомиелитом. Это, я бы сказал, страшное заболевание, поражает центральную нервную систему и оставляет последствия в ста процентах случаев. Несколько лет назад, казалось, мы его победили благодаря вакцинации, но из‑за волны отказов родителей от иммунизации полиомиелит снова стал встречаться. Иногда очень тяжело непривитые дети болеют коклюшем, ветряной оспой, краснухой. Мы регулярно видим таких больных на приеме, и называется это не чем иным, как «родительскими ошибками».

КС: Что вы предпринимаете, если на прием приходят принципиальные сторонники отказа от детских медицинских прививок, которых вряд ли можно переубедить?

М. Ю.: В таких случаях я рассказываю о последствиях заболеваний непривитых детей, предупреждаю об ответственности, которую берут на себя родители, и беру письменный документ об отказе по специальной форме.

Мы не запугиваем, но рассказываем о возможных последствиях, вплоть до летальных исходов. Например, в прошлом году в Новосибирске было два случая гибели детей раннего возраста от осложнений ветряной оспы. Так что «безобидная» ветрянка может стать причиной гибели, и это должны знать родители. Также и корь чрезвычайно опасна для грудничков и людей старшего возраста. Вопрос еще и в том, что непривитые дети, заболевая, становятся смертельно опасными для своих бабушек и дедушек, у которых иммунитет в связи с возрастом значительно ослаблен. Сейчас об этом стали много говорить, поскольку смерть от «детских инфекций» пожилых людей становится большой проблемой. Непривитых заболевших людей мы рассматриваем как разносчиков опасной инфекции, хотя большинство из них сами не осознают вред, который они могут причинить ближнему.

КС: После таких бесед, наверняка, отнимающих у вас много времени, многие ли родители жалеют об отказе от прививок и меняют свою точку зрения и почему?

М. Ю.: Если врач пользуется авторитетом у родителей, говорит убедительно, приводит неоспоримые аргументы, то многие родители переоценивают свое поведение и соглашаются на вакцинацию своего ребенка. Неконструктивная позиция небольшой части людей обычно связана с религиозными или сектантскими убеждениями, «переломить» которые не представляется возможным.