18+

Статьи — Журнал — Это интересно

Джинн Эбола и российская пробка

Александр Чернов о почти завершившейся эпидемии геморрагической лихорадки Эбола и новейших научных наработках в сфере борьбы с ней

Досье КС

Александр Чернов

анестезиолог-реаниматолог в многопрофильной больнице

13января 2016 года президент РФ Владимир Путин сообщил, что Россия зарегистрировала лекарство, которое «показывает высокую эффективность, более высокую, чем те препараты, которые до сих пор в мире применяются», для терапии лихорадки ­Эбола.

После «полевых» испытаний российские вакцины могут стать первыми в мире лицензированными вакцинами против вируса Эбола. Это особенно актуально, учитывая масштаб последней вспышки данного ­заболевания.

Нынешняя, двадцать восьмая по счету, вспышка стала самой масштабной за весь период наблюдения и по продолжительности, и по числу ­жертв.

Эбола: родословная и габитус

По данным ВОЗ, в результате нынешней вспышки лихорадки Эбола с февраля 2014 года по 13 декабря 2015 года в мире заболело 28 640 человек. Умерло 11 315 человек. То есть примерно 41 % всех случаев закончился летальным ­исходом

Болезнь, вызванная вирусом Эбола (БВВЭ), ранее известная как геморрагическая лихорадка Эбола (код по МКБ-10 — А98.4), — является природно-очаговым зоонозом. Естественные резервуары-носители вируса — три вида фруктовых летучих мышей семейства Pteropodidae. Они передают вирус ­приматам.

Вирус Эбола представляет собой однонитевую, нередко ветвящуюся молекулу РНК, которая заключена в белковую капсулу. Он относится к семейству вирусов Filoviridae, куда также входят возбудители геморрагических лихорадок Лловиу и ­Марбург.

Эбола: не смешите мои макрофаги

В зависимости от структуры покрывающих вирус белков, выделяют 5 видов патогенного для человека вируса Эбола: Заир, Бундибуджио, Судан, Рестон и Таи Форест. Смертельных случаев при заражении двумя последними видами не зарегистрировано. Все крупные вспышки связаны с первыми тремя видами, в частности, с наиболее смертоносным Заиром (летальность до 90 %). Именно Заир является возбудителем текущей вспышки ­БВВЭ.

За период вспышки Эболы в результате переформатирования медицинской инфраструктуры в Гвинее, Сьерра-Леоне, Либерии минимум 778 тысяч детей в возрасте от 9 месяцев до 5 лет не прошли вакцинацию от кори. Учитывая высокую контагиозность кори, число заболевших в случае вспышки может превысить 100 000 человек, при летальности до 16 000 человек. Эпидемиологи бьют тревогу в связи с ростом риска эпидемии ­кори

Вирус не передается кровососущими насекомыми и воздушно-капельным путем. Передача идет через биологические выделения зараженного организма, его кровь и ткани, в том числе трупные. Наиболее часто воротами для инфекции выступают микротравмы кожи и слизистые ­оболочки.

БВВЭ обладает уникальной устойчивостью к макрофагам. Их эндосомные ферменты лишь «срезают» с вируса часть гликопротеиновой капсулы, но не убивают его. Оставшаяся часть встраивается в стенку эндосомы и попадает в цитоплазму макрофага. Зараженные клетки подавляют активность лимфоцитов, делая организм неспособным к адекватному противовирусному иммунному ответу. Кроме этого, они выделяют воспалительные цитокины, провоцируя «цитокиновый шторм», приводящий к повышению проницаемости стенок сосудов и развитию ДВС-синдрома. Клетками-мишенями вируса БВВЭ, кроме макрофагов, являются гепатоциты, фибробласты, эндотелиоциты и клетки коры надпочечников. В них вирус проникает, маскируясь под молекулу фолиевой кислоты. Поэтому для клинической картины БВВЭ, помимо геморрагического, характерен синдром острой печеночной недостаточности. В каждой захваченной клетке вирус производит свои белки, реплицирует генетический материал и, погубив клетку-хозяина, переходит в ­новую.

Коварство клинической картины

У большинства переболевших через полгода наблюдаются симптомы поражения ЦНС: головные боли, нарушения сна, галлюцинозы, депрессивные состояния и ­др.

Для БВВЭ отсутствуют специфические клинические симптомы, что очень затрудняет дифференциальную ­диагностику.

Инкубационный период БВВЭ варьирует от двух суток до месяца, в среднем — около 10 суток. В этот период носитель вируса не ­заразен.

Для БВВЭ, как для одного из видов геморрагических лихорадок, характерна молниеносная форма тромбогеморрагического синдрома, что приводит к развитию ишемического некроза тканей и гибели организма от общей ­интоксикации.

Начало заболевания практически всегда острое: лихорадка — 40 градусов и выше, сильные головные боли, слабость вплоть до сопора. В течение суток присоединяются миозиты и артриты, сильная одышка на фоне затрудненного вдоха. Практически всегда далее следуют обильная диарея, часто кровавая, сильные боли в животе, чаще ноющего, постоянного характера. Часты суб- и тотальные пневмонии. На 3–7 сутки заболевания отмечается нарастание геморрагического синдрома: экхимозы, многочисленные подслизистые кровоизлияния, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, геморрагические инсульты. Геморрагический шок, как осложнение ДВС-синдрома, — основная причина смерти на 5–15 сутки от начала ­заболевания.

Когда Эбола впервые стала распространяться в Западной Африке, системы раннего предупреждения, которые должны были трубить тревогу, не могли выявить вспышку болезни до тех пор, пока не стало слишком поздно. Это позволило вирусу быстро и беспрепятственно распространиться, а слабые системы здравоохранения не выдержали его стремительной ­атаки

В анализах крови — типичные признаки инфекционного процесса: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ; увеличение трансаминаз, амилазы, креатинина, мочевины, снижение показателей свертываемости, общего белка, ­электролитов.

Лабораторная диагностика БВВЭ проводится с целью дифференциации ее от малярии, тифоидной лихорадки и менингита. Подтверждением диагноза служат наличие в крови и выделениях пациента вируса-возбудителя или антител к нему. Для этого используют методы иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции, реакции сывороточной нейтрализации, а также исследование материала под электронным ­микроскопом.

Терапия в запертой комнате

Терапия БВВЭ на сегодняшний день в основном симптоматическая: парентерально вводятся кристаллоиды, коллоиды, компоненты крови. По мере необходимости поддерживают сердечную деятельность и нормальную оксигенацию. При присоединении вторичных инфекций, развитии частых при БВВЭ инсульта, панкреатита — действуют по ситуации. Примерно в 20 % случаев положительно зарекомендовала себя вводимая больным плазма ­выздоровевших.

Ввиду катастрофического распространения вируса, указом ВОЗ от 11 августа 2014 года разрешен к использованию ряд экспериментальных препаратов. С сентября 2014 года примерно 50 больным проведена пассивная иммунизация препаратом ZMapp, который содержит 3 вида моноклональных антител против вирусных антигенов. Примерно 30 пациентам были введены препараты TKM-Ebola, BCX-4430, Favipiravir, Sarepta — их механизм действия основан на связывании с РНК вируса, что приводит к блокировке ее удвоения. Эффективность этих препаратов не превысила 30 %. Выживаемость пациентов улучшалась, но прямых доказательств связи улучшения с действием препаратов во многих случаях ­нет.

Базовая скорость репродукции вируса БВВЭ невелика: в среднем 1,3–3, а при текущей вспышке заболевания — около 1,8. То есть один больной до смерти или излечения успевает заразить в среднем даже меньше 2 человек.

По сравнению с ВИЧ-инфекцией — до 5 человек или корью — до 15–18 человек, данный показатель может казаться мизерным. Однако, учитывая, что период острых клинических проявлений, когда пациент становится источником заражения, весьма вариативен — обязателен как можно более ранний карантин. Ранняя тщательная карантинизация с помещением пациентов в специальные боксы позволила снизить при последней вспышке риск внутрисемейного заражения до 5–7 %, который при первых вспышках БВВЭ достигал 40–50 %. Риск внутрибольничного заражения, достигавший 50 %, сейчас снизился до 1–2 %.

Жертва в РФ

5 мая 2004 года сотрудница Новосибирского государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор» Антонина Преснякова при проведении опытов с морскими свинками, инфицированными вирусом Эбола, нечаянно уколола себя иглой шприца. В считанные часы женщина была госпитализирована. В Новосибирск прилетели лучшие специалисты по лихорадке Эбола со всего мира, однако спасти Антонину не удалось: через две недели она скончалась. К счастью, на сегодняшний день это единственный смертельный случай от вируса Эбола среди граждан РФ и на ее ­территории.

По сообщению Роспотребнадзора, в РФ с февраля 2014 года по декабрь 2015 года зафиксировано 40 случаев подозрения на Эболу, ни один из них не ­подтвердился.

Российские вакцины

Российские вакцины разработали в Москве, в десятом корпусе Федерального центра эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи. Это одно из наиболее закрытых научно-исследовательских учреждений России: вход по спецпропускам, четыре уровня доступа к лабораториям. Штаммы бактерий и вирусов, которые здесь исследуют, подпадают под категорию «особо опасных инфекций» и «биологического оружия». В сентябре 2014 года был сформирован отдельный сектор, около 30 сотрудников которого занимались только разработкой вакцин от вируса Эбола. Результат — сразу две вакцины: традиционная и для пациентов, пораженных вирусом иммунодефицита. Второй формат особенно актуален для Центральной и Западной Африки, где до 10 % населения являются носителями ВИЧ-инфекции, и именно данная категория составляет до 30 % от всех заболевших лихорадкой ­Эбола.

Согласно рекомендациям ВОЗ, тела умерших от БВВЭ подлежат кремации или, при отсутствии крематория, захоронению в специально отведенных местах в герметичных гробах. Выдача тел умерших от БВВЭ родственникам не производится. Однако на отдаленных территориях это правило ­нарушается

Клиническое тестирование вакцин проходило в несколько этапов: на крысах, затем на обезьянах и — лишь после получения однозначного положительного эффекта, доказательств хорошей переносимости и отсутствия осложнений — перешли к исследованиям на людях. 15 января директор Института имени Н. Ф. Гамалеи Александр Гинсбург оценил себестоимость производства одной дозы российской вакцины в сумму от 12 до 14 тысяч рублей. За январь производство вакцины достигло 1 тысячи доз в месяц. 2 февраля в Гвинее Институт Пастера в префектуре Киндия и институт имени Н. Ф. Гамалеи подписали Договор о научно-техническом сотрудничестве. Согласно ему, в марте первая партия в 3 тысячи доз должна быть отправлена в Гвинею. Там, по информации главы Минздрава России Вероники Скворцовой, оба препарата пройдут полевые испытания. А реальные объемы производства весной 2016 года достигнут 10 тысяч доз в месяц. В России храниться вакцина будет в спецхранилищах НИИ и клиник федерального ­уровня.

В середине февраля запатентованные российские вакцины «ГамЭвак» и «ГамЭвак-Комби» были официально представлены на сессии исполкома ВОЗ в Женеве. Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова объявила, что первая и вторая фазы испытаний, проводившиеся на пациентах инфекционных отделений, — успешно завершены. Спустя 5 месяцев после введения у привитых в сыворотке сохраняется высокий титр антител к вирусу Эбола, также данная сыворотка в лабораторных условиях позволяет почти со 100 %-ной эффективностью нейтрализовать дикий вирус ­Эбола.

Непоследняя битва

Последняя вспышка лихорадки многое прояснила в особенностях циркуляции вируса в организме. Выяснено, что у выздоровевших пациентов вирус может сохраняться до года, в частности, в глазных яблоках, в молочных железах у женщин, в яичках у мужчин. Так, имеются факты подтверждающие наличие живого вируса Эбола в семенной жидкости мужчин в течение 82 суток. И в течение всего этого периода сохраняется риск попадания вируса в выделяемые организмом жидкости. Что и делает носителя источником ­заражения. Так что победу над БВВЭ праздновать ­рано.

vrach_2016_04_это-интересно_2_02.png

15 января 2016 года ВОЗ подтвердила, что 12 января в городе Магбурака Сьерра-Леоне от БВВЭ скончалась 22‑летняя женщина. При том, что всего за сутки до этого ВОЗ объявила о полном прекращении эпидемии в Западной Африке. 21 января ВОЗ подтвердила второй случай заражения вирусом Эбола в Сьерра-­Леоне.

По заявлению представителей ВОЗ, новые случаи — проявление второго поколения вируса Эбола, от которого на сегодня в мире нет вакцины. На момент публикации статьи это последние случаи заражения БВВЭ, объявленные ­ВОЗ.

0 0 лайков 381 просмотр

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку