18+

Статьи / Журнал /

Лекарства без денег

Лекарства без денег

Минздрав готовится тестировать систему лекарственного возмещения — что это такое, в чем ее отличие от льготного отпуска и готова ли страна к ее тотальному внедрению

В начале ноября стало известно, что в 2020 году Минздрав запустит пилотные проекты лекарственного возмещения (далее — ЛВ). Ранее, в сентябре, СМИ активно цитировали заявление министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой о том, что пилотные проекты такого рода будут касаться острых сердечно-сосудистых событий. В отдельно взятых регионах определенный опыт в направлении ЛВ уже есть. В мае 2019 года первый зампред правительства Кировской области Дмитрий Курдюмов рассказывал журналистам о положительных результатах эксперимента по лекарственному возмещению, который охватывал пациентов с заболеваниями системы кровообращения. Например, чиновник отмечал, что выручка вовлеченных в проект аптек значительно выросла (в отдельных случаях рост составил до 49 %). Что же собой представляет лекарственное возмещение, чем оно отличается от льготного отпуска и готова ли Россия к повсеместному внедрению новой системы? На эти и другие вопросы мы постарались ответить с помощью экспертов фармацевтической отрасли.

Наши эксперты

Виктория Самсонова

руководитель практики по работе с компаниями сферы здравоохранения и фармацевтики КПМГ в России и СНГ

Захар Голант

проректор Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии

Для начала ответим на частые вопросы по этой теме, для того чтобы определить и разделить термины «лекарственное возмещение» и «лекарственное страхование». А затем попробуем разобраться в том, какое ЛВ нам нужно и насколько к нему готова существующая инфраструктура лекарственного обеспечения. В этом нам поможет руководитель практики по работе с компаниями сферы здравоохранения и фармацевтики КПМГ в России и СНГ Виктория Самсонова и проректор Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии Захар Голант.

ЛВ и льготный отпуск

Самый очевидный вопрос несведущего в указанной теме человека — чем ЛВ отличается от льготного отпуска? Говоря простыми словами, льготный отпуск чаще всего осуществляется через государственные фарм- и медучреждения отдельным категориям граждан, общее число которых по сравнению с населением страны относительно невелико. Получается, что гражданин льготной категории просто не платит или не доплачивает за лекарство государству.

А ЛВ — это система, которая распространяется на большинство граждан или вовсе почти на всё население. В обычной ближайшей аптеке, вне зависимости от ее формы собственности, гражданин приобретает лекарство (как правило, рецептурное, но бывают системы ЛВ, которые охватывают в определенных случаях и безрецептурные препараты), но платит за него часть цены или даже не расплачивается вовсе. Если недоплаченную сумму аптеке возмещает государство, то это, можно сказать, классическое ЛВ. Если же компенсация осуществляется посредством страховых схем, в которых могут участвовать частные страховые компании, то такую схему ЛВ принято называть «лекарственным страхованием».

Надо оговориться, что во многих странах существуют категории граждан, на которых распространяется ЛВ, но в любом случае это, как правило, гораздо более широкий круг лиц, чем при известном нам льготном отпуске. Виктория Самсонова напоминает, что страны, которые уже совершили определенный прогресс на пути к Universal Health Coverage, то есть «всеобщей доступности медпомощи», как правило, распространяют ЛВ на всё население, с возможными дополнительными льготами для приоритетных или особо «уязвимых» групп.

Цель лекарственного возмещения

В чем смысл ЛВ? Во-первых, льготный отпуск не способен охватить всех нуждающихся. Иной «нельготник» находится в конкретный момент в более затруднительной ситуации, чем тот, кто обеспечен льготами. Во-вторых, необходимость жизненно важной лекарственной помощи иногда бывает срочной, а цены на многие препараты бьют по карману не только малообеспеченных слоев населения. В-третьих, ЛВ — это вполне логичная компенсация десяткам миллионов граждан за те налоги и взносы, которые они платят, в том числе и в фонд ОМС.

Контуры и параметры ЛВ

Все деньги любят счет, а бюджетные — особенно. В соответствии со своими финансовыми возможностями, каждому государству, применяющему ту или иную систему ЛВ, необходимо очертить границы ее распространения. Виктория Самсонова замечает, что «контур» любой системы ЛВ определяют три главных параметра: категории пациентов, перечень возмещаемых/субсидируемых препаратов и состав участников-плательщиков.

Понятно, что эти контуры не бывают неподвижными, поскольку они могут «размываться» по мере появления на рынке новых препаратов, совершенствования методик лечения и диагностики, а также изменения структуры заболеваемости, в частности, в связи с общим трендом старения населения, характерным для развитых стран. Виктория Самсонова обращает внимание, что в большинстве стран мира, где есть ЛВ, максимум внимания уделяется такому параметру, как перечень препаратов.

Отбор препаратов для ЛВ

Отбор лекарственных препаратов для включения в систему возмещения носит многоступенчатый характер. Например, один из его этапов, как отмечает Виктория Самсонова, представляет собой длительную совместную работу нескольких регуляторов, экспертных и научных институтов, пациентских и общественных организаций. Все они вместе оценивают:

  1. Клинический потенциал конкретного препарата.
  2. Его эффективность.
  3. Его безопасность.
  4. Набор его экономических критериев, или так называемый «четвертый барьер» (это имеет особое значение в плане экономии бюджетных средств).

В частности, препарат должен иметь меньшую себестоимость производства по сравнению с аналогами при той же клинической эффективности. Либо необходимо доказать, что высокая цена препарата отражает его улучшенный или новый лечебный эффект, подчеркивает Виктория Самсонова.

Предположим, допустили препарат N к системе ЛВ, но этого в плане экономии бюджетных средств недостаточно. Дальше представителям государства следует определить, какую часть стоимости N они готовы компенсировать. Иначе говоря, необходимо установить «оптимальную цену возмещения». Делается это путем переговоров и соглашений с производителями. При этом представители государства действуют не наобум, а на основании различных методик, различающихся у разных категорий препаратов, групп пациентов, регионов страны и т. д.

Как у них: Германия

Хорошо, что изобретать велосипед не следует, ведь ЛВ функционирует уже во многих странах. На первый взгляд, привлекательной выглядит немецкая модель.

По словам Виктории Самсоновой, эту модель характеризует фактическая бесплатность рецептурных препаратов для пациентов. Почти все они подлежат полной компенсации за счет средств государственного фонда медстрахования, без предшествующей оценки их экономического критерия (то есть отсутствует «четвертый барьер»). «Цена возмещения выплачивается аптеке фондом в полном объеме, а пациент получает лекарственную помощь в виде материальной выгоды, то есть путем простого „отоваривания“ рецепта в аптеке», — поясняет эксперт. Сказка, да и только.

Разумеется, чтобы расходы госбюджета не приобрели астрономический характер, регуляторы фармрынка Германии применяют многочисленные инструменты контролируемого ценообразования. Среди них Виктория Самсонова выделяет обязательные выплаты производителями в страховой фонд фиксированных ретро-скидок (7–10 % от фактической цены поставки) и фиксацию цены препарата или оптовой надбавки на основании референтных цен.

Еще один пример: Канада

В Канаде с ЛВ дело обстоит по‑другому. По данным Виктории Самсоновой, в Стране кленового листа государство (на всех бюджетных уровнях) берет на себя в целом около 43 % стоимости рецептурных препаратов, потребляемых населением. Величина и степень доступности возмещения привязана в том числе к годовому доходу пациента и к сумме соплатежа страховщика.

«До 98 % населения страны имеют право на ту или иную схему государственного лекарственного обеспечения, однако используются и коммерческие источники финансирования. Федеральный бюджет в реальности может оплачивать потребности в рецептурных лекарствах только одной трети канадцев, главным образом представителей приоритетных категорий (ветераны военной и правоохранительной службы, коренное население северных территорий, иные группы льготников)», — отмечает Виктория Самсонова.

Лекарственные потребности других категорий населения возмещаются на уровне провинций или территорий. При этом стоимость препаратов при лечении в стационаре компенсируется полностью за счет бюджетных средств для всех групп пациентов. Еще одна «порция» возмещений приходится на частные страховые компании, поскольку почти каждый гражданин пользуется коммерческой медицинской страховкой, приобретенной напрямую или предоставленной работодателем, резюмирует эксперт.

Третий пример: Австралия

Также Виктория Самсонова рассказала об австралийском опыте. В этой стране компании коммерческого страхового рынка не участвуют в системе ЛВ. Австралийское государство субсидирует затраты на медикаменты довольно широкого перечня гражданам, имеющим полис государственного медстрахования, то есть программы Medicare, которая распространяется на подавляющее большинство жителей Австралии, вне зависимости от «профиля заболевания». Дополнительные льготы доступны пенсионерам и некоторым другим приоритетным категориям.

При этом доля платежа (соплатеж) пациента при покупке лекарства в аптеке зависит от стоимости приобретаемого препарата, но не может превышать установленный максимум, который пересматривается ежегодно. В 2019 г. этот верхний предел составил 40,3 австралийских доллара за вторичную упаковку (около 1730 руб.), а для льготных категорий — всего 6,5 австралийских долларов.

Есть в Австралии и дополнительные формы ЛВ. Например, если стоимость купленных в течение года рецептурных препаратов достигает 1550 австралийских долларов (около 67 тыс. руб.), пациент получает право на приобретение лекарств по сниженной цене или даже на их безвозмездное получение до конца года. Этот «бонус» распространяется также на близких родственников и иждивенцев застрахованного.

Такая система, конечно, возлагает существенную нагрузку на госбюджет, особенно с учетом роста доли пожилого населения и совершенствования диагностики, которое влечет за собой более раннее выявление заболеваний и своевременную терапию. В течение 2000‑х гг. общая сумма госрасходов Австралии на ЛВ росла на 13 % ежегодно. Но, повышая доступность препаратов, она позволяет населению получать необходимую лекарственную помощь своевременно, тем самым снижая число случаев тяжелых и угрожающих состояний, которые потребовали бы госпитализации и привели бы к еще бóльшим бюджетным расходам, заключает Виктория Самсонова. Другими словам, лекарства для государства дороги, а недоступность лекарств — еще дороже.

Готова ли Россия к лекарственному возмещению?

Отвечая на этот вопрос, наш эксперт Захар Голант в первую очередь обращает внимание на то, что прежде нужно создать законодательную базу для внедрения ЛВ, которой на сегодняшний день нет: «Никаких новых документов принято не было, поэтому порядок лекарственного обеспечения не может измениться по сравнению с теми механизмами, которые существуют сегодня и существовали в предыдущие годы. Из относительно нового мы имеем то, что сейчас более четко обозначена категория пациентов, на которую предполагается распространить „пилоты“», — комментирует эксперт.

Кроме того, по опыту наблюдения за предыдущими пилотными проектами в сфере здравоохранения Захар Голант делает вывод, что без четких рекомендаций регионы не в состоянии реализовать альтернативные модели лекарственного обеспечения, а на федеральном уровне попытка формирования методических рекомендаций вызывает критику со стороны ФАС. «Лично я не вижу, что именно поменялось в этом вопросе с 2013 г., когда организация проведения пилотных проектов инициировалась на уровне Правительства РФ», — замечает эксперт.

«В условиях ныне действующей системы лекарственного обеспечения страховой механизм не реализовать, — считает Захар Голант. — Ну либо это будет изолированный проект в рамках добровольного медицинского страхования, такие примеры в России есть. Но статистики по таким проектам не достаточно для того, чтобы говорить об их применимости или экономической эффективности». Подобные механизмы также пока отсутствуют в амбулаторном сегменте, замечает эксперт, поскольку имеется прямой нормативный запрет на включение лекарственных средств в амбулаторные тарифы ОМС.

На данный момент переход к всеобщему ЛВ представляется Захару Голанту невероятным, поскольку отсутствуют все ключевые компоненты — общий порядок назначения и отпуска лекарств, выписки рецептов, категории пациентов, лимиты обеспечения, ограничительные перечни лекарственных средств, ценообразование, критерии назначения терапии и контроля ее качества, а также порядок компенсации и система планирования бюджета ЛВ в целом. «Ни по одному из этих элементов нет ни одного публичного документа, доступного к анализу и обсуждению», — подчеркивает Захар Голант.

Первый шаг — единый регистр

Чтобы возмещать расходы граждан на приобретение лекарств, необходимо заранее определить объём, стоимость и структуру этой потребности. Важнейшим шагом в этом направлении является подготовка Минздравом единого регистра граждан, имеющих право на льготное обеспечение лекарственными препаратами за счет бюджетных средств.

Регистр объединит различные категории льготников со всей страны. Создание и тестирование в рамках намеченных Минздравом пилотных проектов, а также дальнейшая эксплуатация такого единого реестра является необходимым условием внедрения новой всеобщей системы лекарственного обеспечения. Без объединенного регистра пациентов, полагает Виктория Самсонова, невозможно говорить о построении эффективной системы ЛВ: «Сейчас существует множество отдельных регистров льготников: по нозологиям, по группам инвалидности, пациенты-пенсионеры и др., а также отдельные регистры на федеральном и региональном уровнях. Они не интегрированы и могут частично пересекаться, что принципиально затрудняет разработку системы, не говоря уже о получении обоснованной количественной оценки», — подчеркивает эксперт, добавляя, что проблему отсутствия единого регистра следует поставить на первое место при разработке нормативно-правового поля для системы ЛВ.

Лекарственное возмещение и аптеки

Такая оценка нынешнего положения означает, что еще очень рано думать о том, как ЛВ повлияет на работу обычной российской аптеки. И всё же имеет смысл рассмотреть ситуации, где ЛВ (например, в виде лекарственного страхования) напрямую касается аптек.

По словам Виктории Самсоновой, в таких странах у аптеки возникают как бы два сегмента рынка: застрахованным пациентам препарат следует продавать по цене из утвержденного перечня либо вообще отпускать бесплатно. «И хотя цена продажи незастрахованным лицам не регламентируется, на практике у потребителя срабатывает психологический фактор: информация о существенно более низкой цене в рамках схемы ЛВ создает у незастрахованного пациента впечатление, будто он вынужден переплачивать. Поскольку значительная часть пациентов в таком случае выбирает другой препарат (не включенный в схему ЛВ, цена на который одинакова для всех), то на практике аптеки реализуют большую часть препаратов из компенсируемого перечня по цене возмещения», — отмечает эксперт. А далее, продолжает Виктория Самсонова, для поддержания «справедливого уровня прибыльности», аптека добивается увеличения бэк-маржи по договорам с дистрибьютором/производителем либо пересматривает свой портфель в пользу препаратов с более высокой ценой возмещения или имеющих меньший набор аналогов.

Вывод

«Система льготного лекарственного обеспечения не менялась уже более десяти лет, — отмечает Захар Голант, — незначительные корректировки касались только расширения перечня препаратов и заболеваний. При этом появление орфанных препаратов и новых схем терапии требует существенного пересмотра самих принципов организации системы. В настоящий момент пилотные проекты могут в лучшем случае внедрять более современные механизмы ЛВ на уровне органов управления здравоохранением в субъектах РФ, ЛПУ и аптек, не более того».

Однако для создания надлежащей системы ЛВ нужны более глубокие, фундаментальные изменения, подчеркивает Захар Голант. Для этого необходимо внести корректировки в ряд федеральных законов — в частности, в закон «Об обращении лекарственных средств», в закон «О государственной социальной помощи», в закон «О контрактной системе», а также в нормативное регулирование системы обязательного медицинского страхования. Эксперт также отмечает, что эти изменения должны касаться прежде всего распространения системы ЛВ на большее количество граждан РФ (не только граждан льготных категорий), определения принципов возмещения или компенсации затрат, определения перечня нозологий и препаратов, а также нормативного закрепления принципов ценообразования.

Как уже отмечалось, в мире применяется довольно много моделей ЛВ, и совершенно не обязательно создавать такую сложную систему с нуля, полагает Захар Голант. Достаточно по основным принципам определить наиболее подходящую модель, способную к интеграции в действующую в России систему здравоохранения.

4025 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Комментарии
comments powered by HyperComments