Рецептология: где кроются ошибки? Часть первая

Тот ажиотаж, который вызвало в отрасли вступление в силу приказа Минздрава РФ от 11.07.2017 № 403н, утвердившего новые правила отпуска лекарственных препаратов, в том числе иммунобиологических, аптечными организациями и ИП, можно объяснить первостепенной важностью темы рецептов. Напомним, что в прошлом году был обновлен другой нормправакт, также касающийся «круговорота рецептов в природе», а именно приказ Минздрава от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков…, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

Пунктов и положений в этих приказах много, вопросы и беспокойства по ним возникают самые разные, однако все они сводятся к одному типу вопросов: «как правильно?». Чтобы ответить на них, давайте учредим «рецептологию» — «научную дисциплину» о правильном порядке выписывания рецептов, требованиях к оформлению рецептурных бланков, обязательных и дополнительных реквизитов рецептурных бланков на лекарственные препаратыа также об ошибках, которые в них допускаются. И попробуем этой статьей открыть первую главу учебника этой дисциплины от «Катрен-Стиль».

Правовая база

Для начала очертим правовую базу, регулирующую тему рецептурных бланков для выписывания лекарственных средств. Это, помимо упомянутых выше

Приказов Минздрава № 403н и № 1175н,

еще и

п. 53 ст. 4, п. 4 ст. 6, п. 5.1 ст. 13, п. 1 ст. 56, п. 1 и 2 ст. 67 Закона от 12.04.2010 № 61‑ФЗ «Об обращении лекарственных средств»;

подп. 5п, 5ц, 17д Приказа Минздрава от 31.08.2016 № 647н «Об утверждении Правил надлежащей аптечной практики…» (далее «НАП»);

Приказ Минздравсоцразвития от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания», включающий инструкции по заполнению форм рецептурных бланков для выписки мед изделий, по порядку назначения и выписывания, оформления требований-накладных;

Приказ Минздрава от 01.08.2012 № 54н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления»;

Приказ Минздравсоцразвития от 17.05.2012 № 562н «Об утверждении Порядка отпуска физическим лицам лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих, кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, другие фармакологические активные вещества»;

Постановление Правительства от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ»;

Постановление Правительства от 29.12.2007 № 964 «Об утверждении списков сильнодействующих и ядовитых веществ…».

Назначение лекарств, согласно п. 2 Приказа № 1175н, производится врачом или специалистом со средним медицинским образованием. В некоторых зарубежных странах фармацевтам дали право после соответствующей подготовки назначать лекарства и выписывать рецепты в отдельных случаях, но для нас это пока отдаленная экзотика.

Кроме того, в РФ пока еще не внедрена полноценная система электронного обращения рецептов. Нашему первостольнику приходится иметь дело с бумажным рецептурным бланком, а еще чаще — с неофициальным клочком бумаги, на котором неизвестно кем что‑то накалякано, как правило, неразборчиво. Но рецептология такими клочками не занимается, их мы комкаем и отбрасываем.

Фармацевтическая экспертиза

Прежде чем отпустить лекарство по рецепту, первостольник должен убедиться, что он выписан и оформлен правильно. Иначе говоря, он должен провести оценку соответствия рецепта требованиям законодательства. Это называется фармацевтической экспертизой рецепта.

Прежде всего необходимо убедиться, что форма рецептурного бланка соответствует выписанному лекарственному препарату/средству, а также, что рецепт выписан лицом, которое имеет на это право. Это должен быть лечащий врач, в отдельных случаях фельдшер или акушерка, в случае возложения на них полномочий лечащего врача (см. п. 2 Приказа № 1175н). Фармэкспертиза рецепта также включает проверку:

• правильности оформления обязательных и дополнительных реквизитов рецептурного бланка, включая графу «Rp»;
• срока действия рецепта;
• совместимости компонентов рецепта/ингредиентов прописи;
• того, не завышены ли предельно допустимые нормы отпуска, разовые и суточные дозы, проверку соответствия доз возрасту пациента.

Согласно п. 15 Приказа № 403н и подп. 5п НАП, если в ходе фармэкспертизы рецепта выявляются какие‑либо ошибки, связанные с назначением лекарств, , общими правилами выписывания и оформления рецепта, его следует зарегистрировать в «Журнале учета неправильно выписанных рецептов», который должен быть в каждом аптечном объекте, исключая, разумеется, аптечные киоски, удел которых — исключительно «безрецептура».

Регистрационная запись по этому поводу должна включать ФИО выписавшего «неправильный» рецепт медработника, наименование медицинской организации, в которой он работает, сведения об ошибке (то есть нарушении правил выписывания, оформления и приема рецептов), информацию о принятых мерах. Такой рецепт отмечается штампом «Рецепт недействителен» и возвращается предъявившему его посетителю. Кроме того, этот же п. 15 обязывает аптеку или аптечный пункт сообщить о факте нарушения порядка оформления рецептурных бланков на лекарственные препараты руководителю той медицинской организации, откуда «родом» неправильно выписанный рецепт.

Лингва латина

Сейчас довольно часто можно встретить рецепт, в котором наименования лекарственных препаратов (или состав комбинированного препарата) выписываются на русском языке. И случается, что первостольники относятся к таким рецептам как к действительным.

Однако, согласно подп. 11.1 Приложения № 3 «Порядок оформления рецептурных бланков на лекарственные препараты, их учета и хранения» к Приказу № 1175н, информация графы «Recipe (Rp)» — а именно наименование препарата, его дозировка и количество — должна быть указана на латыни. При этом способ применения препарата, согласно следующему подп. 11.2, указывается на русском или русском и национальном языках.

Бывает, что врачи пишут на русском всё содержимое этой графы, а бывает — только его часть, например, лекарственную форму («таб.») или дозировку («мг»), наименование одного из компонентов прописи или даже всего лишь несколько букв в этом наименовании. Кроме того, врачи иногда «грешат» выписыванием лекарств на английском, иногда путая с таковым латинское написание, а иногда просто следуя какому‑нибудь справочнику. Формально это является ошибкой оформления рецепта, даже если дозировки и количества указаны безошибочно. И опять же с формальной точки зрения такой рецепт должен быть помечен упомянутым штампом и возвращен посетителю, хотя причина для этого, казалось бы, выглядит «пустяшной».

Добавим к сказанному, что в Приказе № 1175н имеется пункт 16, который обязывает писать на латинском языке состав комбинированных лекарственных препаратов, их лекарственную форму, а также обращение медработника к фармработнику об изготовлении и отпуске препарата (в данном случае речь идет об экстемпоральной рецептуре).

В графе «Rp» часто можно увидеть сокращения. Допустимы ли они? Из того, что изложено выше, следует, что сокращения на любом языке, кроме латыни, формально недопустимы. Но и на латыни нельзя сокращать как руке захочется.

Широкому кругу специалистов наиболее известны такие допустимые сокращения в рецептах, как D. S. (Da, Signa/Выдай, обозначь), D. t. d. (Da tales doses/Выдай такие дозы), aq. (aqua/вода), amp. (ampulla), N. (numero/числом), q. s. (quantum satis/сколько потребуется), sol. (solutio/раствор), supp. (suppositorium/свеча), tabl. (tabuletta/таблетка) и другие. Полный список сокращений можно найти в том же самом Приложении № 3 к Приказу № 1175н. Если первостольник увидит в рецепте сокращение, которое в этом списке отсутствует, формально это является основанием для признания его недействительным.

В связи с темой латыни хотелось бы обратить внимание на еще одно обстоятельство. Как известно, все лекарственные препараты и фармацевтические субстанции, входящие в состав лекарственных препаратов, прошедшие государственную регистрацию в РФ, вносятся в Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС, см. ст. 33 Закона № 61‑ФЗ). Он доступен в интернете по адресу https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx, здесь же можно найти и Государственный реестр предельных отпускных цен.

Каждый, кто работал с ГЛРС, знает, что лекарственные наименования в нем — МНН, группировочные, торговые — даны только на русском языке. Но если законодательство требует, чтобы они выписывались на латыни, то было бы логично, чтобы в ГРЛС были приведены также их латинские написания, чтобы врачам было где справиться и не городить ошибки при выписывании!

Штампик на обороте

Тем более что аббревиатура МНН расшифровывается как «международное непатентованное наименование», а международным языком медицины и фармации является латынь. И здесь мы подходим к следующей группе ошибок, которую врачи зачастую допускают при оформлении рецептов и которые должны выявляться первостольниками.

Провизоры и фармацевты в частных беседах нередко говорят о том, что врачи выписывают лекарства по торговым наименованиям чаще, чем это позволяет законодательство. Алгоритм, установленный п. 3 Приказа № 1175н, таков: выписывание лекарственных препаратов должно осуществляться по МНН, в случае его отсутствия — по группировочному наименованию, и только в случае отсутствия первых двух — по торговому.

По торговому наименованию разрешено выписывать и при наличии жизненных или иных особых показаний, по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах пациента. Однако законодательство не обязывает и не уполномочивает фармработников проверять коллег-медработников/врачебную комиссию на этот счет, то есть выяснять, имелись ли основания для выписывания лекарства по торговому наименованию. На это у медработников есть свои проверяющие.

В данном случае фармработник исполняет предписание рецепта, имея в виду также требование п. 18 Приложения № 3 Приказа № 1175н, согласно которому, при выписке препарата по решению врачебной комиссии на обороте рецептурных бланков форм № 107–1/у, № 148–1/у-88, № 148–1/у-04 (л) и № 148–1/у-06 (л) должна иметься специальная отметка (штамп). То есть первостольнику следует убедиться в наличии такого штампа, если он отпускает лекарство по торговому наименованию.

Обязательные реквизиты

И в заключение общего обзора на тему оформления рецепта и его структуры, формы рецептурных бланков и правил выписывания лекарств поговорим о реквизитах. Начнем с тех, которые должны присутствовать на бланке обязательно. Первостольник обязан убедиться в наличии и должном содержании каждого из них в соответствующих графах. Перечислим эти реквизиты.

• Подпись и печать лечащего врача (п. 3 и п. 13 Приложения № 3 Приказа № 1175н).
• Штамп медицинской организации с указанием ее наименования, адреса и телефона (п. 1, здесь и ниже в перечислении указаны пункты Приложения № 3 Приказа № 1175н).
• На рецептурных бланках, оформляемых индивидуальными предпринимателями, в верхнем левом углу должен быть указан его адрес, номер и дата лицензии, наименование выдавшего ее органа госвласти (п. 2).
• ФИО лечащего врача полностью (п. 10), ФИО пациента полностью (п. 6). В обоих случаях отчество указывается при его наличии, а сокращать имя, фамилию или отчество нельзя.
• В случае с рецептурными бланками форм № 107–1/у, № 148–1/у-88 в графе «Возраст» — количество полных лет пациента, а для детей в возрасте до 1 года — количество полных месяцев; в случае с бланками форм № 148–1/у-04 (л) и № 148–1/у-06 (л) в графе «Дата рождения» — число, месяц и год рождения пациента (п. 7 Приложения № 3).
• Наименование препарата, дозировка, количество, способ применения.

Долой каракули

К теме дополнительных реквизитов мы обратимся в следующий раз, когда от общего перейдем к частностям, к отдельным формам рецептурных бланков, правилам их оформления, ошибкам назначения и выписывания лекарственных средств и т. д. Также мы затронем впоследствии тему оформления рецептурных бланков с использованием компьютерных технологий, которой посвящены не только пункты 4 и 5 Приложения № 3, но и подготовленный Минздравом новый проект приказа, который внесет изменения в Приказ № 1175н.

В заключение напомним норму п. 3 Приложения № 3, согласно которой рецептурные бланки должны заполняться четко и разборчиво. В случае неразборчивости содержащихся в них записей/сведений первостольник имеет полное право признать рецепт недействительным. До полной «победы» электронных рецептов еще далеко, поэтому в интересах пациентов скажем твердое «нет» сильно надоевшим и, главное, мешающим общему делу каракулям наших уважаемых коллег-врачей. Первостольник — не дешифролог загадочных письмен цивилизации майя, он всего лишь фармацевт или провизор. Хотя и это тоже звучит очень гордо!