Вам тут не поликлиника

Вопросы, просьбы и требования посетителей, возникающие в процессе фармацевтического консультирования, нередко подводят первостольника к черте между тем, что говорить и делать можно, и тем, что нельзя. Переход этой черты чреват нарушением законодательства, не говоря уже о возможном ущербе здоровью потребителя и собственному профессиональному положению. Черта между «можно» и «нельзя» для иного фармацевта или провизора зачастую едва различима, как граница между государствами шенгенской зоны. Но возьмем красный мелок и попробуем провести эту умозрительную границу между необходимым и допустимым при фармконсультировании с одной стороны, и недопустимым — с другой.

Случай в аптеке

Без долгих прелюдий перейдем к примерам из аптечной практики, слегка изменив данные действующих лиц, потому что нашей задачей является обсудить не столько конкретную, сколько типичную ситуацию. В одной из аптек города N случилось следующее.

Посетитель приобрел для своего ребенка восьми лет противоаллергический препарат лоратадин. Относительно предыстории этого случая лекарственного отпуска существуют две версии:

• Согласно первой из них, мужчина пришел в аптеку за лекарством для сына и назвал несколько симптомов (включая насморк, кашель и др.), а первостольник, выслушав и обдумав ситуацию на основании слов посетителя, видимо, решил, что эти симптомы имеют аллергическую природу и отпустил упомянутый выше препарат.
• Вторая версия менее замысловата. Она сводится к тому, что посетитель изначально просил порекомендовать «что‑нибудь от аллергии».

Добавим для полноты картины, что, согласно инструкции к лоратадину, его можно отпускать без рецепта. Что касается противопоказаний, то одним из них является детский возраст до трех лет.

Дальше было так — рекомендованное лекарство не помогло тому, кто его принимал. Но, в то же время (и это важно отметить), не нанесло видимого ущерба здоровью. Тем не менее, отец ребенка, он же покупатель, остался недоволен и обратился с жалобой в контрольно-надзорную инстанцию, в результате чего дело закончилось административным взысканием. Регулятор счел, что первостольник превысил пределы своей компетенции.

Первостольный автомат

В чем могло выражаться превышение, если оно вообще имело место? Здесь нам придется вновь обратиться к двум версиям предыстории отпуска, потому что именно между ними пролегает для кого‑то незримая, а для иных провизоров и фармацевтов одна из отчетливых граней между тем, что первостольнику при фармконсультировании делать можно и что нельзя.

Если имел место второй вариант развития событий — а именно, что посетитель изначально попросил порекомендовать «что‑либо от аллергии для ребенка», то в таком случае наложение штрафа несправедливо и, скорее всего, противоречит букве закона. Ведь речь идет о безрецептурном противоаллергическом препарате, который детям старше трех лет принимать можно.

Уж если первостольнику даже нельзя рекомендовать посетителям безрецептурные лекарства, то непонятно, зачем вообще он нужен? Зачем ему учиться долгие годы в учреждениях высшего или среднего фармобразования, проходить аттестацию и т. д.? Чтобы стать живой машиной по автоматической продаже? Замените его тогда вендинговым автоматом, и на этом покончите с профессией.

Благородный переход границы

Другое дело, если события развивались по сценарию, описанному в варианте «1». В таком случае первостольник вторгся в область, которую можно обозначить как «попытка установления диагноза по симптомам», то есть в сферу компетенции медицинских работников. Не исключено, что его к этому подтолкнули просьбы и настойчивые пожелания посетителя (возможно, постоянного), которому было трудно отказать.

Не вынес первостольник этой моральной нагрузки, постарался помочь, забыв, что превышает пределы своей профессиональной компетенции — и в итоге угодил в капкан административной ответственности, расставленный его собственной непредусмотрительной отзывчивостью. Талейран по этому поводу повторил бы свое знаменитое изречение: «Бойтесь первого движения души, потому что оно, обыкновенно, самое благородное». Возможные корыстные мотивы первостольника в этом случае в расчет не принимаются, поскольку отпущенный препарат не был дорогим и не являлся товаром дня.

Между «можно» и «нельзя»

Многие из вас к этому моменту заметили, что граница между «можно» и «нельзя» нами уже почти обозначена.

Можно

• Основываясь на просьбе посетителя, порекомендовать что‑либо от определенного симптома (а не болезни!). Уточнив, что это за симптом, подобрать в соответствии с индивидуальными данными и затем порекомендовать конкретный безрецептурный препарат, призванный устранить названный симптом(ы) или облегчить его тяжесть. Разумеется, при этом первостольник обязан руководствоваться исключительно интересами здоровья потребителя.

Нельзя

• Пытаться установить, чем человек болен, — то есть ставить диагноз.
• Пытаться вылечить человека, даже если тот об этом настойчиво или жалобно просит.
• Рекомендовать какой‑либо препарат не как средство для устранения или облегчения того или иного симптома(ов), а как средство против той или иной болезни, патологического состояния.

В аптеку как в поликлинику

Одна из причин, почему рассматриваемая нами проблема стоит довольно остро, состоит в том, что немалое количество наших сограждан приходят в аптеку почти как в поликлинику. И хотят, чтобы фармацевт их вылечил, то есть посоветовал лекарство — желательно, копеечное — которое чудесным образом исцелит от недуга.

Так уж у нас сложилось — многие сторонятся поликлиник и прочих медицинских учреждений, обращаясь к врачу только в крайнем случае. Надежду возлагают на «авось» или на совет фармацевта. То есть случаи перехода первостольниками границ своей компетенции и вторжения в поле ответственности врача — это, в большинстве своем, сердобольный отклик на просьбы посетителей.

Многим фармработникам со стажем приходилось видеть подобную сцену: посетитель неоднократно просит фармацевта/провизора «дать лекарство, чтоб помогло от… (здесь следует название болезни)», первостольник отвечает «вам лучше обратиться к врачу», но тот не внемлет его словам и всё просит и просит. А если он к тому же слишком напорист, грозен или, наоборот, стар и немощен, то у иного первостольника нет-нет да и дрогнет сердце, и он может заступить за воображаемую линию между «можно» и «нельзя».

В качестве другого примера вспомним довольно распространенные конфликтные ситуации, когда родители посылают своего ребенка в аптеку за лекарством для себя. Фармацевт, естественно, отказывается отпустить ему лекарственный препарат — неважно, безрецептурный или (особенно) рецептурный. И сколько нелицеприятного узнают про себя после такого отказа первостольники, сколько недовольства, изумления и гнева на них изливают за надлежащее исполнение своих обязанностей!

Между симптомом и здоровьем

В аптечной практике очень распространены ситуации, когда убедительный совет первостольника посетителю незамедлительно обратиться в лечебное учреждение важнее рекомендаций по симптоматическому лечению. Очередной показательный пример. Молодая семейная пара консультируется у первого стола. Женщина просит первостольника порекомендовать «обезболивающее лекарство» от болей в животе, возникших после установки внутриматочной спирали.

Провизор рассудила так. Посетители имеют возможность приобрести любой безрецептурный анальгетик из наличествующих в ассортименте, и, если они захотят это сделать, препарат им будет, несомненно, отпущен. Но в данном случае — во избежание негативных последствий — молодой женщине, возможно, требуется безотлагательный осмотр врача. И в подобных ситуациях обезболивание не должно приводить к излишнему самоуспокоению, к оттягиванию необходимого, а подчас даже срочного визита в лечебное учреждение. Поэтому первой и главной рекомендацией первостольника этой семейной паре было «обратиться к врачу».

Сформулируем сказанное выше иными словами. Несмотря на то, что консультирование по вопросам применения безрецептурных лекарственных препаратов от тех или иных симптомов является сферой компетенции фармацевтов и провизоров, они в ходе беседы с посетителями обязаны уметь определять ситуации, когда первоочередным действием консультируемого должно быть обращение за медицинской помощью к лечащему специалисту, а не симптоматическое лечение. В подобных случаях никакие рекомендации препаратов по симптомам — тем более никакие соображения увеличения выручки — не должны умалять или заменять собой ту первую и главную рекомендацию, о которой говорилось выше.

Презумпция виновности

Рассмотрев выше несколько показательных ситуаций, мы вправе поинтересоваться, а что на этот счет говорит законодательство и в каких случаях возникает почва для вмешательства регулятора? В случае с противоаллергическим препаратом и версиями «1» и «2» трактовка ситуации зависела от того, кто говорит правду, первостольник или посетитель. Но без аудио/видеозаписи это не выяснишь — не проводить же между ними очную ставку. К тому же иногда складывается ощущение, что в отношении первостольников действует некое подобие презумпции виновности.

Перейдем теперь к регулирующей тему нормативной базе. В определении «фармацевтического работника» пункта 14 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (от 21.11.2011 № 323‑ФЗ) среди его трудовых обязанностей фармацевтическое консультирование отсутствует. Правда, присутствующее в этом определении понятие «розничная торговля лекарственными препаратами», согласно приказу Минздрава № 647н («Правила Надлежащей аптечной практики»), это самое фармконсультирование включает. В НАП содержится и косвенное уточнение понятия «фармацевтическое консультирование». Одной из функций руководителя аптечной организации является:

«Обеспечивать доступ к информации о порядке применения или использования товаров аптечного ассортимента, в том числе о правилах отпуска, способах приема, режимах дозирования, терапевтическом действии, противопоказаниях, взаимодействии лекарственных препаратов при одновременном приеме между собой и (или) с пищей, правилах их хранения в домашних условиях (далее — фармацевтическое консультирование)».

Как видно из приведенной цитаты, непосредственно «подбор» ЛС авторы НАП в понятие «фармконсультирование» не включили.

А что в профстандарте?

Заглянем теперь в Профессиональный стандарт «Провизор» (приказ Минтруда РФ от 09.03.2016 № 91н). Найдем в нем трудовую функцию «Оптовая, розничная торговля, отпуск лекарственных препаратов и товаров аптечного ассортимента» и увидим следующие трудовые действия:

• консультации по группам лекарственных препаратов и синонимам в рамках одного МНН и ценам на них;
• розничная продажа, отпуск лекарственных препаратов по рецептам и без рецепта врача, с консультацией по способу применения, противопоказаниям, побочным действиям, взаимодействию с пищей и другими группами лекарственных препаратов

В том же приказе, в разделе трудовой функции с длинным названием «Информирование населения и медицинских работников о лекарственных препаратах и других товарах аптечного ассортимента», найдем еще четыре трудовых действия провизора (приведены ниже). Сфокусируем внимание на третьем из них, выделенном курсивом:

• оказание консультативной помощи по правилам приема и режиму дозирования лекарственных препаратов, их хранению в домашних условиях;
• оказание консультативной помощи по правилам эксплуатации медицинских изделий в домашних условиях;
• оказание информационно-консультативной помощи при выборе безрецептурных лекарственных препаратов и других товаров аптечного ассортимента;
• оказание консультативной помощи по вопросам применения и совместимости лекарственных препаратов, их взаимодействию с пищей.

Далее, изучив также необходимые знания и умения провизора в рамках этой трудовой функции, мы обнаружим среди них:

• распознавать состояния, жалобы, требующие консультации врача;
• знание основ ответственного самолечения.

Как вы уже, наверно, догадались, приведенные выше трудовые действия, знания и умения есть не что иное, как обозначение границ должного/допустимого и недопустимого при фармконсультировании. Из них однозначно следует, что помощь при выборе безрецептурных препаратов является обязанностью провизора, и за это его привлекать к административной ответственности неправомерно. Если, конечно, он не нарушил границы своей профессиональной компетенции и не сделал что‑либо такое, что подпадает под круг действий, очерченных в определении понятия «медицинской деятельности» уже упоминавшейся выше статьи 2 Закона «Об основах охраны здоровья граждан».