Катрен СтильАбдоминальный компартмент-синдром
Пожилая женщина поступила в стационар для проведения плановой артроскопии тазобедренного сустава
По материалам: Abdominal compartment syndrome — the prevention and treatment
of possible lethal complications following hip arthroscopy: a case report
Kinga Ciemniewska-Gorzela, Tomasz Piontek, Andrzej Szulc
Journal of Medical Case Reports 2014, 8:368
Источник: www.jmedicalcasereports.com/content/8/1/368
Женщина 55 лет (вес 53 кг, рост 160 см, индекс массы тела 20,7 кг/м2) поступила для проведения плановой артроскопии правого тазобедренного сустава, с целью парциальной резекции суставной губы вертлужной впадины после разрыва губы. Операция проводилась под спинномозговой анестезией 3 мл 0,5 % изобарического раствора бупивакаина и седацией пропофолом со скоростью инфузии 10–15 мл/час. Кислородная поддержка осуществлялась через носовой катетер. Растяжение суставной щели после вытяжения конечностей и введение артроскопического инструментария контролировались рентгенологически. Использовались передний и передне-боковой доступы к тазобедренному суставу. После диагностической артроскопии была проведена резекция поврежденного участка суставной губы и тенотомия подвздошно-поясничной мышцы и бурсэктомия.
Для ирригации и расширения полости сустава использовалась система DYONICS™ 25 Fluid Management System со скоростью потока ирригационной жидкости до 1,5 л/мин. За время операции было использовано восемь 3‑литровых контейнеров жидкости. Вмешательство продолжалось около 2 часов и протекало без осложнений. В последние 10 минут операции, во время удаления вертельной сумки у пациентки внезапно появилась одышка и тахикардия > 100 уд/мин, появились признаки болей в животе. При осмотре: мышцы передней брюшной стенки напряжены, объем живота увеличен, систолическое артериальное давление снизилось до 90 мм рт. ст. Операция была завершена в короткий срок, и пациентка переведена в палату интенсивной терапии. Врачи предположили скопление большого количества крови и/или ирригационной жидкости в брюшной полости, что подтвердилось ультразвуковым исследованием. Был проведен парацентез в правом нижнем квадранте, удалено 3 литра прозрачной бесцветной жидкости. Процедура сопровождалась немедленным улучшением показателей гемодинамики.
Внутрибрюшное давление (ВБД) в норме у взрослого человека составляет 0–5 мм рт. ст. Ожирение или беременность могут сопровождаться повышенным ВБД до 10–15 мм рт. ст.
«Золотым стандартом» считается измерение ВБД в мочевом пузыре. В горизонтальном положении больного по катетеру Фолея в опорожненный мочевой пузырь вводят 100 мл теплого физиологического раствора, катетер присоединяют к манометру, либо возможно примерное определение на глаз по высоте столбика жидкости от уровня лобкового симфиза (1 см вод. ст. = 0,735 мм рт. ст.).
Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) — это устойчивое повышение ВБД до 12 мм рт. ст. и более, регистрирующееся как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом в 4–6 ч. При ИАГ I степени внутрипузырное давление составляет 12–15 мм рт. ст.; II степень — 16–20 мм рт. ст.; III степень — 21–25 мм рт. ст.; IV степень — более 25 мм рт. ст.
Абдоминальный компартмент-синдром [compartment (англ.) — отделение, ячейка, изолированная область] (АКС) — это стойкое быстрое повышение ВБД до уровня более 20 мм рт. ст., сопровождающееся развитием органной недостаточности. Синонимы: синдром абдоминальной компрессии, синдром внутрибрюшного сдавления, синдром брюшной полости, синдром внутрибрюшной гипертензии, синдром внутрибрюшного напряжения, синдром замкнутого абдоминального пространства, абдоминальный краш-синдром, синдром повышенного внутрибрюшного давления, синдром абдоминальной компрессии, синдром высокого внутрибрюшного давления и др.
Повышение ВБД приводит к нарушению кровоснабжения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, смещению диафрагмы и развитию дыхательной недостаточности, повышению внутригрудного давления и развитию внутричерепной гипертензии (за счет ухудшения оттока крови по венам).
Для развития АКС необходимо повышение ВБД в относительно короткие сроки (до суток) [1, 2]. Это возможно при травме живота, разрыве аневризмы аорты, гемоперитонеуме, остром панкреатите, перитоните, забрюшинной гематоме, после трансплантации печени и др. Затекание жидкости после артроскопии тазобедренного сустава также может приводить к развитию АКС (частота встречаемости — 0,16 % от всех осложнений). Потенциальная летальность этого редкого осложнения требует от врача пристального контроля за состоянием пациента и готовности к проведению неотложных мероприятий.
В каждом случае необходим индивидуальный подход, тактика ведения больного и успех терапии зависят от причины, вызвавшей ИАГ/АКС, и от состояния пациента.
В данной статье представлен случай АКС после артроскопии тазобедренного сустава и его успешное лечение с помощью лапароцентеза. По мнению разных авторов, ирригационная жидкость при артроскопии тазобедренного сустава может попадать в забрюшинное пространство вдоль подвздошно-поясничной мышцы и подвздошных сосудов [3–7]. Дальнейший путь проникновения жидкости в брюшную полость точно неизвестен: у части пациентов возможно наличие врожденного сообщения забрюшинного пространства с брюшной полостью, также предполагается транссудация через брюшину под давлением нагнетаемой жидкости. Проанализировав описанные в литературе случаи ИАГ и АКС при артроскопии, авторы статьи пришли к выводу, что длительность операции, позиция пациента (на спине или на боку), сопутствующие внесуставные эндоскопические вмешательства не являются факторами риска развития этого осложнения. Возможность сообщения между брюшной полостью и забрюшинным пространством подтверждают описанные случаи забрюшинных «утечек» диализного раствора при перитонеальном диализе. В 5‑летнем наблюдении Lam с соавт., из 743 пациентов, которым проводилась данная процедура, несостоятельность ультрафильтрации была выявлена у 36 больных, у 23 из них с помощью КТ или МРТ была выявлена утечка раствора в забрюшинное пространство [8]. Вероятность утечки повышалась при наличии грыж в анамнезе. Редкость АКС при артроскопии не позволяет говорить о факторах риска развития этого осложнения, для анализа необходим дальнейший сбор данных.
Единой стратегии ведения больных с ИАГ и АКС не существует. Лечение больных с этими состояниями основывается на 4 принципах:- постоянное наблюдение
- обеспечение нормального кровоснабжения и функционирования органов на фоне повышенного ВБД
- своевременное проведение лечебных процедур (лапароцентеза) с целью снижения ВБД при развитии АКС
- экстренная хирургическая декомпрессия рефрактерной ИАГ [1, 2].
Лапаротомия закономерно мгновенно снижает ВБД и часто является жизнеспасающей операцией, однако, учитывая травматичность процедуры, следует стремиться обойтись менее инвазивными процедурами, в частности парацентезом под контролем УЗИ или КТ [1, 2, 9, 10].
Заключение
Представлен алгоритм лечения АКС, редкого осложнения артроскопии тазобедренного сустава. Целесообразно проведение лапароцентеза как основного метода декомпрессии брюшной полости. Изложенные рекомендации по ведению больных могут представлять интерес для ортопедов, хирургов и анестезиологов и, вероятно, будут меняться по мере накопления данных.
Публикация клинического случая осуществлялась с одобрения больного. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case reports».
5814 просмотров
Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
зарегистрированным пользователям