Мигрирующая спираль

По материалам: A large bladder stone caused by the intravesical migration of an intrauterine contraceptive device: a case report

De Silva W. S. L., Kodithuwakku K. A. S. U. A., Aponsu G. U. E., Rathnayake R. M. M., Rajasegaram E.

Journal of Medical Case Reports 2017 11:293

Сорокавосьмилетняя женщина поступила на стационарное лечение с жалобами на периодические абдоминальные боли в надлобковой области средней интенсивности, дизурию и гематурию в течение предыдущих шести месяцев. За этот период больная перенесла три эпизода инфекции мочевых путей; по данным бактериологических исследований, во всех случаях возбудитель — бактерии рода Proteus. При каждом обострении инфекции мочевыводящих путей пациентке назначали в соответствии с чувствительностью возбудителя недельный курс амоксициллин + клавулановая кислота. После третьего рецидива с профилактической целью назначен длительный курс нитрофурантоина.

При поступлении — признаки инфекционного процесса: температура 38,9 °С, ЧД=20/мин, ЧСС=110 уд/мин, АД=130/90 мм рт. ст. В общем анализе крови — лейкоцитоз 18×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, показатели биохимического анализа крови, в том числе отражающие функции почек, оставались в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании почек, мочеточников и мочевого пузыря обнаружен единичный крупный камень мочевого пузыря, в центре которого описана тень внутриматочного контрацептива (ВМК) модели Copper T380A (Pregna International Ltd., Мумбаи, Индия) (рис. 1). При ультразвуковом исследовании почек, мочеточников и мочевого пузыря выявлены признаки левостороннего пиелонефрита и подтверждено внутрипузырное расположение камня.

Бактериологическое исследование мочи позволило обнаружить рост колиформных бактерий и Proteus. В соответствии с посевами на чувствительность к антибиотикам проведено лечение: внутривенное капельное введение цефотаксима в течение недели, сопроводительная терапия, прием нитрофурантоина в течение месяца до операции.

Рисунок 1.
Обзорные рентгенограммы таза. а) В центре конкремента видна тень внутриматочного контрацептива. b) Видна характерная слоистость конкремента из-за концентрических слоев минералов, откладывавшихся вокруг внутриматочного контрацептива (*).

При прицельном опросе пациентка подтвердила факт использования ВМК, установленного 15 лет назад после рождения третьего ребенка. Два года спустя при гинекологическом обследовании ВМК не обнаружили, что было расценено как его потеря. В дальнейшем пациентка не использовала этот метод контрацепции. Она отрицала какие‑либо значимые болевые ощущения или иной дискомфорт в нижних отделах живота, а также проявления дизурии до последних шести месяцев. У нее не было сопутствующих заболеваний, а также факторов риска и семейного анамнеза мочекаменной болезни. При дальнейшем обследовании не выявлено каких‑либо иных патологических изменений органов брюшной полости и организма в целом.

Был выставлен диагноз камня мочевого пузыря. Учитывая большой размер конкремента, через четыре недели после поступления проведена открытая цистолитотомия. В ходе операции удален конкремент размером 5×6 см, неправильной треугольной формы, повторяющей контуры ВМК, обнаруженного внутри (рис. 2). Оперативное вмешательство и послеоперационный период прошли без осложнений. В течение шести месяцев после выписки мочевых инфекций не было.

Рисунок 2.
Извлеченный конкремент мочевого пузыря. После разрушения камня видны медная спираль (*) и нити (**) внутриматочного контрацептива.

Обсуждение

Цистолитиаз — относительно редкое состояние, которое может быть вызвано затруднением оттока мочи, хронической мочевой инфекцией и внутрипузырными инородными телами [1]. Миграция ВМК в мочевой пузырь — редкая ятрогенная причина цистолитиаза.

Точный механизм перфорации матки и экстраматочной миграции ВМК до конца не понятен, вероятность такого осложнения составляет 1,2–1,6 на 1000 случаев использования [2]. Предрасполагающим фактором может быть длительное воспаление в матке, провоцируемое содержащейся в некоторых ВМК медью [3]. Представленная пациентка не придерживалась рекомендованного гинекологом режима наблюдения, в результате была упущена возможность своевременной диагностики трансмиграции ВМК.

Наиболее распространенные места находок мигрировавших ВМК — сальник, прямая кишка, сигмовидная кишка, брюшина и мочевой пузырь [4]. Перфорация стенки мочевого пузыря и/или присутствие в нем инородного тела обычно приводят к появлению симптомов в нижних мочевых путях даже без образования вторичных камней. В описанном случае миграция и пребывание ВМК в этом органе были бессимптомными до образования вторичного конкремента. На представленной рентгенограмме вокруг ВМК можно заметить концентрические слои минеральных отложений, характерные для вторичных камней [5]. В данном клиническом случае, как и в ранее описанных случаях внутрипузырной миграции, для постановки диагноза было достаточно рентгенографии и УЗИ [5, 6], однако для уточнения локализации ВМК, мигрировавшего в другую область или орган, может потребоваться компьютерная томография.

Характер осложнений при экстраматочной миграции ВМК зависит от места его окончательного расположения. При внутрибрюшинной миграции ВМК чаще попадают в сальник. Веерасекера (Weerasekera) с соавт. сообщали о случае свища между двумя участками толстой кишки, причиной образования которого был мигрировавший ВМК [7]. При внебрюшинной миграции, по данным описаний клинических случаев, могут быть повреждены мочевой пузырь [5, 6, 8–11], прямая кишка [12] и мочеточник [13].

Таким образом, требуется проявлять настороженность при обращении пациенток с указаниями в анамнезе на использование ВМК, а в особенности — при его утере. Гинекологам, в свою очередь, важно исключить возможность внематочной миграции отсутствующего ВМК. Хирургическое удаление мигрировавшего устройства целесообразно из‑за непредсказуемости его дальнейшего влияния на окружающие органы.