Не рак легких

Автор перевода: Александра Варшал

По материалам: Systemic dissemination of chronic necrotizing pulmonary aspergillosis in an elderly woman without comorbidity: a case report Kotaro Tokui, Yukio Kawagishi, Minehiko Inomata, Chihiro Taka, Seisuke Okazawa, Toru Yamada, Toshiro Miwa, Ryuji Hayashi, Shoko Matsui, Yasuo Takano and Kazuyuki Tobe. Journal of Medical Case Reports 2012, 6:270

Источник: www.jmedicalcasereports.com

История болезни

Рисунок 1

Рисунок 2

Японка, 80-ти лет без какого-либо особого анамнеза, поступила в госпиталь после того, как на рентгенограмме грудной клетки врачи увидели затемнения. Рентгенологическое исследование и КТ показали наличие опухолеподобных теней, одна из которых достигала 35 мм в диаметре и имела четкие границы (рисунок 1). Позитронная эмиссионная томография с F-фтордезоксиглюкозой показала значительное накопление глюкозы в области образований (рисунок 2). Больная прошла две бронхоскопии, однако данные биопсии не позволили поставить какой-то определенный диагноз.

Дальнейшие агрессивные методы исследования не проводились ввиду возраста пациентки, и она просто наблюдалась с подозрением на рак легких. Тени в легких постепенно увеличивались в размерах, что косвенно подтверждало онкологический диагноз. Общее состояние пациентки было хорошим, признаки инфекционных заболеваний отсутствовали. Спустя 10 месяцев больная пожаловалась на боль в глазах и нарушение зрения, и обратилась в офтальмологическое отделение больницы. Ей поставили диагноз эндофтальмит неясной этиологии. Ей срочно назначили кортикостероиды, поскольку глазные симптомы быстро прогрессировали. Также был назначен флуконазол, поскольку при ФГДС был выявлен кандидозный эзофагит.

На 20-й день госпитализации у больной развился острый энцефалит. В сыворотке крови выявлен высокий уровень β-D-глюкана (глюканы – фрагменты клеточной стенки грибов, – прим. мед. редактора), и тест на АГ Aspergillus дал положительный результат. Таким образом, диагностирован инвазивный аспергиллез и назначен микафунгин, а затем вориконазол. Спустя четыре недели после начала энцефалита пациентка умерла.

Аутопсия проводилась после смерти пациентки с согласия родственников. Первичные очаги в легких состояли из гифов грибов, характерных для Aspergillus. Грануляционная ткань и клетки воспаления (лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы) окружали очаги (рисунок 3). Гистологическое исследование других органов, включая головной мозг, показало, что гифы Aspergillus диссеминировали по всему организму. Патологоанатомическое заключение: диссеминированный инвазивный аспергиллез.

Обсуждение

Рисунок 3

Грибы рода Aspergillus вызывают разнообразные симптомы поражения бронхо-легочной системы: аспергиллома, хронический некротизирующий легочной аспергиллез (ХНЛА), инвазивный легочной аспергиллез и аллергический бронхопульмональный аспергиллез [1].

Аспергиллома обычно возникает на месте уже имевшейся полости в легком. Инвазивный легочной аспергиллез развивается у пациентов со значительно сниженным иммунитетом, например у больных лейкемией, и быстро прогрессирует [2]. ХНЛА – у пациентов со средне сниженным иммунитетом или при заболеваниях легких (ХОБЛ, туберкулез, пневмокониоз) [3,4].

ХНЛА – обычно процесс локализованный, хронический и безболезненный [5].

По клиническим проявлениям ХНЛА представляет собой пограничную форму между инвазивным аспергиллезом легких, проявляющимся пневмонией, и аспергилломой. Она включает в себя инвазивный пневмонит с дальнейшим формированием полости. Пневмония при ХНЛА не имеет той скорости развития, какая наблюдается при остром инвазивном аспергиллезе, и в то же время не всегда имеет четкую картину аспергилломы. Предполагают, что указанная симптоматика обусловлена, прежде всего, менее глубокой степенью иммуносупрессии, нежели при типичных острых инвазивных формах.

www.rusmedserv.com

Описанный случай по большому счету можно отнести к этой форме аспергиллеза, с двумя оговорками. Во-первых, у пациентки не было предрасполагающей легочной патологии. Во-вторых, из ХНЛА у нее развилась диссеминированная форма, приведшая к летальному исходу. Предположительно возраст пациентки спровоцировал такое течение заболевания. Cornet et al. сообщили о двух случаях фульминантного инвазивного легочного аспергиллеза у пожилых иммунокомпетентных пациентов [6]. Обоим пациентам назначался короткий курс кортикостероидов, во время которого аспергиллез быстро прогрессировал. Авторы работы также предположили, что возраст пациентов был предрасполагающим фактором для начала и быстрого прогрессирования инвазивного процесса.

По данным корейских исследователей, старческий возраст пациентов предрасполагает к развитию ХНЛА при сохранном иммунитете и в отсутствии легочной патологии [7, 8]. Согласно их данным, радиография грудной клетки выявляет очаговые поражения, которые невозможно дифференцировать от злокачественных образований с помощью КТ.

У описанной пациентки рентгенологические находки также были приняты за рак легкого. Поскольку рак легкого намного более распространен, чем аспергиллез, последний легко может остаться нераспознанным. Учитывая, что противогрибковая терапия сейчас довольно успешна [10], выявление ХНЛА и своевременное лечение особенно важны для лучшего результата.

Conclusions

Очень пожилые пациенты могут иметь ХНЛА даже без предрасполагающей легочной патологии. Отсутствие адекватной терапии и даже короткий курс кортикостероидов могут привести к острой диссеминированной форме аспергиллеза. Поэтому важно провести тщательное обследование при подозрительной рентгенологической картине.

Письменное согласие на публикацию этого случая было получено от ближайших родственников пациента. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).

1. Soubani AO, Chandrasekar PH: The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2011, 121: 1988–1999.

2. Gottfredsson M, Steingrimsdottir H: Disseminated invasive aspergillosis in a patient with acute leukemia. Acta Biomed 2006, 77: S10–S13.

3. Gefter WB, Weingrad TR, Epstein DM, Ochs RH, Miller WT:“Semi-invasive” pulmonary aspergillosis. Radiology 1981, 140: 313–321.

4. Binder RE, Faling LJ, Pugatch RD, Mahasaen C, Snider GL: Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis: a discrete clinical entity. Medicine 1982, 61: 109–124.

5. Kondo T, Nishiya K, Kobayashi I, Fukui T, Tazaki G, Ishii H, Yanagimachi N: A case of pulmonary semi-invasive aspergillosis developing fatal acute exacerbation.Tokai J Exp Clin Med 2006, 31: 91–95.

6. Cornet M, Mallat H, Somme D, Guerot E, Kac G, Mainardi JL, Fores P, Gutmann L, Lavarde V: Fulminant invasive pulmonary aspergillosis in immunocompetent patients - a two-case report. Clin Microbiol Infect 2003, 9: 1224–1227.

7. Kang EY, Kim DH, Woo OH, Choi JA, Oh YW, Kim CH: Pulmonary aspergillosis in immunocompetent hosts without underlying lesions of the lung.Am J Radiol2002, 178: 1395–1399.

8. Yoon SH, Park CM, Goo JM, Lee HJ:Pulmonary aspergillosis in immunocompetent patients without air-meniscus sign and underlying lung disease: CT findings and histopathologic features. Acta Radiol2011, 52:756–761.

Tokui et al. Journal of Medical Case Reports2012,6:270 Page 4 of 5 http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/270.

9. Wilkinson MD, Fulham MJ, Mccaughan BC, Constable CJ:Invasive

aspergillosis mimicking stage IIIA non-small-cell lung cancer on FDG

positron emission tomography.Clin Nucl Med2003,28:234–235.

10. Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, Ampel NM, Bennett JE, Catanzaro A, Davies SF, Dismukes WE, Hage CA, Marr KA, Mody CH, Perfect JR, Stevens DA: An official American thoracic society statement: treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med2011,183:96–128.