Под маской инфекционного гастроэнтерита

По материалам: Thyrotoxicosis in an Elderly Patient Simulating Infectious Gastroenteritis

Moe T.O., Htwe T.H., Yin T.A., Ani T.

Journal of Clinical Case Reports 2014, 4:454

Пожилая женщина попала в стационар с желудочной и кишечной диспепсией

88‑летняя женщина была экстренно госпитализирована с жалобами на диарею, тошноту, рвоту, потерю аппетита, сонливость и боли в животе. В течение 10 дней пациентка страдала от водянистого стула без примеси крови или слизи с частотой 6–7 р/день и рвоты 2–3 раза в день, сопровождавшейся тошнотой. В рвоте не было ни «кофейной гущи», ни крови. Боли схваткообразные колющие, в области пупка, с интенсивностью 6 из 10 баллов по субъективной ­шкале.

В анамнезе жизни: сахарный диабет 2‑го типа, транзиторная ишемическая атака, гастроэзофагеальный рефлюкс, остеоартрит и артериальная гипертензия. Пациентка принимала гликлазид 80 мг 1 р/день, метформин 500 мг 2 р/день, бендрофлуметиазид 2,5 мг 1 р/день, амлодипин 10 мг 1 р/день, парацетамол 250 мг 4 р/день, лансопразол 30 мг 1 р/день и аспирин 75 мг 1 р/день.

При осмотре: пациентка ослаблена, АД — 100/60 мм рт. ст., пульс ритмичный с частотой 96 уд/мин, частота дыхательных движений — 16/мин, сатурация О2–98 % при дыхании атмосферным воздухом, температура тела 36,4 °С. Язык сухой, тургор кожи снижен. Лимфатические узлы не увеличены, каких‑либо пальпируемых образований не обнаружено. Отмечена легкая болезненность при пальпации в правой подвздошной области. При ректальном обследовании обнаружены только следы водянистого стула. При ЭКГ в 12 отведениях зарегистрирована синусовая тахикардия. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Результаты лабораторных методов исследования: умеренный лейкоцитоз — 11,8×109/л (норма 3,5–11,0×109/л), СРБ — 64 мг/л (норма 0–5), гипонатриемия — 118 ммоль/л (норма 133–146), гипомагниемия — 0,48 ммоль/л (норма 0,7–1,0), гипофосфатемия — 0,44 ммоль/л (норма 0,8–1,5), повышенные уровни мочевины — 11,1 ммоль/л (норма до 7,8) и креатинина — 121 мкмоль/л (норма до 110). Восьмичасовой мониторинг глюкозы крови показал колебания между 3,5 и 5,5 ммоль/л.

Дифференциальный диагноз проводили ­между:

• инфекционным гастроэнтеритом или колитом
• недиагностированной опухолью брюшной полости
• целиакией
• аппендицитом

Первоначальная терапия включала коррекцию электролитных нарушений, отмену антигипертензивных, лансопразола, гликлазида и снижение дозы метформина (500 мг 2 р/день).

С целью исключения внутрибрюшного злокачественного процесса провели компьютерную томографию (КТ) с контрастированием органов грудной клетки, брюшной полости и таза. Также взят посев кала на бактерии и патогенные вирусы, оценена функция щитовидной железы, исследовано содержание в сыворотке витамина В12, фолатов, ферритина, проведен скрининг на целиакию, онкомаркеры (СА125, СА 19–9).

При КТ не обнаружено признаков какого‑либо злокачественного процесса. При оценке функции щитовидной железы выявлено снижение ТТГ до 0,02 мЕд/л (нормальные значения 0,35–4,94), увеличение свободного Т4– 28,4 нг/дл (норма 0,8–1,8); концентрация Т3 — в норме. Остальные обследования не отличались от нормативных значений. Проведенный тест на антитела к тиреоглобулину оказался положительным. Пациентка не имела каких‑либо классических клинических признаков гипертиреоза, таких как экзо­фтальм, зоб, нарушение слуха, тремор, ­гиперкинезы.

После установления диагноза аутоиммунного тирео­идита пациентке было проведено лечение: тиреостатик карбимазол 20 мг 1 р/день перорально, гидрокортизон 200 мг в/в однократно с последующим снижением до 100 мг/день — 3 дня. На фоне проводимой терапии все клинические симптомы были купированы в течение трех дней, также были полностью корригированы электролитные нарушения. В течение 4 недель пациентка вернулась к своей нормальной активности со значительным улучшением функциональных тестов щитовидной железы. Доза карбимазола была постепенно снижена с 20 до 10 мг, а затем до 5 мг под контролем функцио­нальных тестов щитовидной железы и клинической ­картины.

Обсуждение

Самая частая причина острой диареи и болей в животе у пожилых людей — инфекционный гастроэнтерит [1].

Гипертиреоз у пожилых может проявляться неспецифическими симптомами, такими как тошнота, рвота, сонливость, усталость [2, 3]. Эта форма гипертиреоза известна как скрытый гипертиреоз [2, 3] и более характерна для пожилых людей, когда обычный дебют тиреотоксикоза замещается апатией и снижением активности, что затрудняет его диагностику [4]. Нелеченый гипертиреоз увеличивает риски возникновения приступов стенокардии, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий у пожилых людей [2].

Болезнь Грейвса — самая частая причина тиреотоксикоза. Увеличение свободных Т4 и Т3, снижение уровня ТТГ и наличие антител к тиреоглобулину подтверждают этот диагноз [2, 5, 6].

Лечебная тактика при гипертиреозе состоит из трех основных этапов: лекарственной терапии, оперативного вмешательства и терапии радиоактивным йодом [3]. Ввиду повышенного риска хирургическое вмешательство редко проводится у пожилых пациентов, которые в силу возраста обычно имеют сопутствующие заболевания [3]. Предпочтительны лекарственная терапия или терапия радиоактивным йодом. Лечение начинают с назначения пропилтиоурацила 200–400 мг/день или карбимазола 20–40 мг/день однократно либо дробно и продолжают до достижения эутиреоза, что может занять до 4–8 недель [2]. Функциональную оценку щитовидной железы проводят через 2–4 недели после начала исходной ­терапии.

После достижения эутиреоидного состояния рассматривают два основных варианта лечения. Первый — режим титрования, при котором дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей (для карбимазола 5–15 мг/день, для пропилтиоурацила 50–150 мг/день) с продолжением мониторинга функциональных показателей. Второй вариант — высокие дозы препарата, направленные на полное отключение синтетической функции щитовидной железы с последующим заместительным назначением левотироксина [2]. Побочные эффекты карбимазола включают агранулоцитоз, а пропилтиоурацил может быть гепатотоксичен [2, 5]. Бета-блокаторы показаны только для контроля симптоматической тахикардии [3]. Короткий курс системных стероидов следует назначать, если пациенты находятся в острой фазе гипертиреоза или тиреотоксического криза [6].

Заключение

Этот клинический случай напоминает о том, что тиреотоксикоз следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза, если пожилой пациент поступает с неясными неспецифическими симптомами. Острая диарея не типична для гипертиреоза, в то время как инфекционный гастроэнтерит остается её наиболее частой причиной и должен быть исключен до поиска альтернативных ­диагнозов.