Приятные музыкальные галлюцинации

По материалам: Monoaural musical hallucinations caused by a thalamocortical auditory radiation infarct: a case report

Peter YM Woo, Lianne NY Leung, Sharon TM Cheng and Kwong-Yau Chan

Journal of Medical Case Reports 2014 8:246

85‑летняя жительница Китая длительное время страдала хроническим двусторонним снижением слуха. За последние три месяца она перенесла несколько эпизодов транзиторных ишемических атак, которые клинически проявлялись левосторонним гемипарезом и внезапными музыкальными галлюцинациями.

Для профилактики инсульта был назначен аспирин. Галлюцинации женщина слышала только в левом ухе в виде популярных мелодий и песен, звучавших по радио в ее детстве. Песни «исполнялись» на двух диалектах китайского языка, путунхуá и кантонском, и на английском языке.

Женщина слышала фрагменты трех песен разных музыкальных жанров: кантонской оперы «Принцесса цветов», народной китайской песни «Пастух Су У» и фолк-песни My Old Kentucky Home. Первое время женщина считала, что песни звучат в комнате, но потом поняла, что музыка исходила не из магнитофона. Галлюцинации возникали в полной тишине, звучали от 5 до 10 минут и прекращались, когда женщина начинала с кем‑то беседовать.

Врачи, наблюдавшие пациентку, не нашли признаков эпилепсии или психических заболеваний. Психометрические тесты выявили у пациентки доминирование левого полушария, когнитивные функции были в норме, за исключением незначительного ухудшения памяти (по Монреальской шкале оценки когнитивных функций: 23 из 30 баллов). Тональная пороговая аудиометрия подтвердила двухстороннее снижение слуха: сенсоневральная тугоухость слева тяжелой степени (80 дБ) и умеренной (45 дБ) справа.

При проведении метода акустических стволовых вызванных потенциалов слева пики не регистрировались, что свидетельствовало о наличии нарушений центральных (мозговых) отделов слухового анализатора; справа амплитуда пиков и их длительность были в норме (то есть слуховая функция справа не была нарушена). На ЭЭГ эпилептиформная активность не выявлялась. По данным МРТ-исследования головного мозга были обнаружены признаки правостороннего лакунарного инфаркта сублентикулярной части миндалины и диффузная кортикальная атрофия (рисунок 1).

Пациентке были назначены антипсихотические препараты для подавления слуховых галлюцинаций, однако она отказалась их принимать. Профилактика аспирином продолжалась, а также были подобраны слуховые аппараты на оба уха. Через три месяца галлюцинации исчезли.

Рисунок 1.

Схематичное изображение центрального отдела слухового анализатора и магнитно-резонансная томография мозга пациента.
(а) Схема центрального слухового пути. Медиальное коленчатое тело (MGB) — это подкорковый слуховой центр, в котором заканчивается проводниковый отдел слухового анализатора. Отсюда волокна нейронов ипсилатерально идут уже в первичную и ассоциативную слуховую кору. В продолговатом мозге происходит перекрест нервных волокон, соединяющих периферический отдел слухового анализатора с его центральным отделом. Большая часть волокон, достигающих медиальное коленчатое тело, относится к контрлатеральному слуховому нерву. Инсульт в зоне слухового пучка и сенсоневральная тугоухость противоположного уха могли вызвать контрлатеральные моноауральные музыкальные галлюцинации. CN — кохлеарное ядро, SON — верхние ядра оливы, IC — верхнее двухолмие, LL — латеральная (слуховая) петля; (b, c) МРТ в режиме Т2‑взвешенных изображений демонстрирует инфаркт в сублентикулярной зоне (b — аксиальная проекция, c — коронарная проекция); (d) — зона ограниченной диффузии в очаге повреждения (черная стрелка), по данным диффузионно-взвешенной МРТ

Обсуждение

Музыкальные галлюцинации представляют собой довольно редкие сложные слуховые расстройства, касающиеся не только восприятия окружающих звуков, но и различных музыкальных воспоминаний из глубоких «архивов» памяти [1]. Они часто состоят из коротких фрагментов знакомых с детства мелодий: популярных песен, гимнов или религиозных произведений [2, 3].

В развитых странах каждый седьмой страдает нарушением слуха [2]. Однако число пациентов с музыкальными галлюцинациями без психиатрической патологии сравнительно невелико. Большинство музыкальных галлюцинаций наблюдается при психических расстройствах, в том числе при депрессии, биполярном аффективном расстройстве или шизофрении. Крайне редко музыкальные галлюцинации вызваны органическим поражением мозга [2]. Одна из теорий возникновения музыкальных галлюцинаций органического генеза — периферическая деафферентационная теория, согласно которой для возникновения галлюцинаций важны нарушения проводимости нервных импульсов от периферических слуховых рецепторов в мозг.

Эта теория подразумевает, что внешние слуховые стимулы подавляют слуховые воспоминания [4–6]. Так, различные формы зрительных галлюцинаций могут встречаться у психически здоровых людей с нарушенным зрением (синдром Чарльза Боннета). Этот феномен связан с длительным отсутствием сенсорной стимуляции, в результате чего мозг начинает производить случайные импульсы в зрительной коре и «всплывают» различные зрительные воспоминания [4, 5]. При помощи позитронной эмиссионной томографии и магнитоэнцефалографии удалось выяснить, что у пациентов с нарушением слуха во время музыкальных галлюцинаций наблюдается спонтанная высокая активность в слуховых зонах коры [7–9].

Большинство исследователей сходится во мнении, что музыкальный галлюциноз характерен для людей с приобретенными нарушениями слуха, чаще для пожилых женщин. В пользу такой гипотезы свидетельствует статистика — у половины пациентов с музыкальными галлюцинациями единственным выявленным этиологическим фактором было снижение слуха (гипоакузия) [2, 10].

Кроме того, в литературе описаны случаи, когда нарушения связи внутри мозга — между первичной слуховой корой и ассоциативной слуховой корой — были сопряжены со слуховыми галлюцинациями [2, 6, 12, 13], что подтверждает центральную теорию музыкальных галлюцинаций. В приведенном клиническом случае имеет место сочетание периферической (отологической) и центральной слуховой деафферентации [13, 15].

По-видимому, длительное отсутствие адекватного звукового воздействия на корковые центры, вызванное снижением слуха, могло быть своего рода фактором риска, который на фоне субкортикального лакунарного инфаркта в области слухового пути ускорил возникновение музыкальных галлюцинаций. Об этом также говорит и внезапность появления симптома. Близость зоны инфаркта к верхней височной извилине и островковой доле могло нарушить адекватное проведение сигнала от первичной к ассоциативной слуховой коре, где и формируются сложные музыкальные образы, и способствовать ее чрезмерной активации [1, 7].

Несмотря на то что в литературе описаны единичные случаи внутримозгового кровоизлияния в области слухового таламокортикального пучка [12], до настоящего времени врачи не сталкивались с музыкальными галлюцинациями у пациентов, возникающими после перенесенного инсульта в этой области мозга.

В приведенном клиническом случае важно отметить два момента. Во-первых, у большинства пациентов музыкальные галлюцинации органического происхождения на фоне гипоакузии имеют двусторонний характер. У наблюдаемой пациентки галлюцинации были только в одном ухе, контрлатеральном пораженному инсультом полушарию. Поскольку инсульт затронул центральные отделы слухового анализатора, в основе возникновения музыкальных галлюцинаций в данном случае лежат как раз механизмы центральной деафферентации. Похожие примеры контрлатеральных центральных повреждений встречаются в литературе [11, 14, 16, 17]. В любом случае, моноауральные музыкальные галлюцинации являются показанием для проведения дополнительных методов исследования.

Второй важный аспект клинического случая состоит в значимости преобладания того или иного полушария головного мозга и музыкальной подготовки пациента в возникновении галлюцинаций. Психометрические и нейровизуализационные методы диагностики позволили выяснить, что недоминантное полушарие, обычно правое, ответственно за нормальное восприятие мелодий у людей, не занимающихся музыкой, тогда как музыкальные профессионалы лучше слышат правым ухом, а аналитическая обработка музыки у них осуществляется в левом полушарии [4, 18–20]. Соответственно, повреждения в правом полушарии, что и наблюдали врачи у описанной пациентки, могут привести к возникновению галлюцинаций.

Заключение

Музыкальный галлюциноз может быть результатом периферической и центральной деафферентации. Впервые авторы столкнулись с тем, что лакунарный инфаркт в области слухового таламокортикального пути вызывает музыкальные галлюцинации. Исходя из таких наблюдений, пациентам с односторонними музыкальными галлюцинациями рекомендуется проводить нейровизуализационные исследования для того, чтоб исключить органическую причину расстройства. При этом нарушение слуха может не иметь особого значения.