Редкое поражение спинного мозга

Молодой мужчина был госпитализирован в стационар с жалобами на сильную слабость в конечностях

Автор перевода: Александра Варшал

По материалам: Intra-medullary tuberculoma of the spinal cord presenting with typhoid and paraplegia: a case report

Sanaullah Bashir1, Akhtar Amin Memon1*, Maryam Sanaullah1 and Yasmeen Hasan2,

Journal of Medical Case Reports 2012, 6: 388

Источник: www.jmedicalcasereports.com

Пакистанец 28 лет, низкого социального уровня, поступил в стационар с тифоподобной лихорадкой, вялой параплегией, анорексией и сонливостью. Четыре месяца назад начала беспокоить средневысокая тифоподобная лихорадка. При повышении температуры больной ощущал общую слабость и ломоту в мышцах. Лихорадка прошла после курса ципрофлоксацина, проведенного месяц назад. Однако через неделю после этого пациент заметил появление слабости в левой руке, начиная с дистальных отделов. Спустя четыре недели появилась слабость в остальных конечностях, в результате больной перестал обслуживать себя: он не мог ходить, одеваться, застегивать пуговицы, расчесывать волосы. Кроме того, руки «онемели» и болели, беспокоили боли в шее. Расстройства функции тазовых органов не отмечалось.

Неврологический осмотр показал, что черепно-мозговые нервы патологическим процессом не затронуты. Правый тенор и гипотенор были дистрофичны, мышечный тонус снижен во всех конечностях, сила в левой нижней конечности — 5/5, в остальных — 4/5, рефлексы живые, рефлекс Гоффмана положительный с обеих сторон.

Мозжечковые пробы, проверка чувствительности были нормальными, менингеальных и корешковых симптомов не выявлено.

При МРТ выявлено интрамедуллярное узловое образование с гипоинтенсивным сигналом в шейном отделе, максимально выраженное на уровне C3, где зафиксирована сглаженность контуров спинного мозга (рисунок 1). Отечный спинной мозг в шейном отделе давал гипер-интенсивный сигнал на T2‑взвешенном изображении (рисунок 2).

Дифференциальный диагноз проводили между шейным миелитом, рассеянным склерозом, туберкулезом позвоночника и новообразованием.

Анализ цереброспинальной жидкости: лейкоциты — 595 клеток в мм3 (норма до 10 клеток), эритроциты — 5–7 клеток в поле зрения на большом увеличении, белок — 2440 мг/дл (норма 20–45), глюкоза — 29 мг/дл (норма 45–65). Исследования цереброспинальной жидкости на грамположительные и грамотрицательные бактерии, кислотоустойчивые бактерии, микологическое исследование дали отрицательные результаты. Однако ПЦР-анализ цереброспинальной жидкости на микобактерию туберкулеза был положительным. На основании полученных данных выставлен диагноз острого туберкулезного миелита. Противотуберкулезная терапия дала хорошие результаты, так что хирургическое вмешательство не потребовалось. Пациент полностью поправился, и заболевание не рецидивировало несмотря на прогрессирующий характер.

Обсуждение

Туберкулез — актуальная проблема современного здравоохранения, особенно в развивающихся странах, несмотря на большое разнообразие противотуберкулезных средств. Пакистан занимает шестое место по распространенности туберкулеза в мире и дает 43 % больных восточно-средиземноморского региона [1].

Интрамедуллярная спинальная туберкулема — редкая форма болезни, встречающаяся у 2 из 100 тысяч больных туберкулезом [2]. Cascino и Dibble впервые описали интрамедуллярную спинальную туберкулему в 1956 году [3]. MacDonell et al. представили обзор 18‑ти случаев данной патологии за 30‑летний период [4]. Ramdurg et al. сообщили о 15 случаях заболевания за 21 год [5]. Интрамедуллярная спинальная туберкулема развивается вследствие гематогенной диссеминации возбудителя или инфицирования спинальной жидкости. Соотношение внутримозговых туберкулем к интраспинальным составляет 42:1 [6]. Среди женщин данная патология встречается чаще [4].

Прогрессирующая слабость в нижних конечностях, которая имела место в настоящем случае, встречалась также у 17 из 18 пациентов, описанных MacDonnell et al. Однако недержание мочи и кала, типичное при данной патологии, в настоящем случае не наблюдалось.

Интересно, что возраст пациента — 28 лет — совпадает с возрастом максимального риска интрамедуллярной туберкулемы, по данным MacDonnell et al., и близок к таковому, по данным Ramdurg et al (31 год) [5]. Таким образом, в практической работе следует учитывать, что интрамедуллярная туберкулема более вероятна у пациентов, возраст которых близок к 30 годам.

МРТ, особенно с контрастированием гадолиний-диэтилентриаминпентауксусной кислотой, — основной метод диагностики туберкулем спинного мозга и оценки эффективности проведенного лечения [4]. Для интрамедуллярных туберкулем характерен гипоинтенсивный сигнал, гиперинтенсивный сигнал на T2‑взвешенном изображении может отсутствовать [7], в описанном случае МРТ-картина была типичной.

В большинстве описанных случаев туберкулемы находились в грудном отделе спинного мозга [4, 5, 8]. Реже встречается поражение шейного отдела [9]. Lin et al. описывают случай в Китае, когда у пациента туберкулема располагалась на уровне C3 [9], аналогично настоящему случаю.

Важно отметить, что окраска цереброспинальной жидкости на кислотоустойчивые бактерии не вывила микобактерию, а ПЦР дала положительный результат на наличие Mycobacterium tuberculosis. Аналогичную ситуацию описывает Tahir et al. в случае пациента из Индии [10]. Таким образом, окраска цереброспинальной жидкости не может рассматриваться как диагностический стандарт при туберкулеме спинного мозга. Во всех подозрительных случаях после окраски спинномозговой жидкости необходимо проводить ПЦР-диагностику, прежде чем выставлять какой‑либо окончательный диагноз.

Чаще всего после противотуберкулезной терапии прибегают к хирургическому лечению. Ramdurg et al. показали, что в 12 случаях из 15 необходимо было провести оперативное вмешательство [5]. В настоящем случае пациент поправился благодаря консервативной противотуберкулезной терапии.

Таким образом, к хирургическому вмешательству следует прибегать лишь после проведения консервативной терапии интрамедуллярной спинальной туберкулемы.

Пациент дал письменное согласие на публикацию случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).

Pakistan Ministry of Health: Annual Report of the Director General, Health, Biostatistics Section, 2000–2001. Islamabad, Pakistan: Ministry of Health; 2002: 14–16.
Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, Erickson DL, Seljeskog EL: Spinal tuberculosis: a diagnostic and management challenge. J Neurosurg 1995, 83: 243–247.
Cascino J, Dibble JB: Tuberculoma of spinal cord. JAMA 1956, 162: 461–462.
MacDonell AH, Baird RW, Bronze MS: Intramedullary tuberculomas of the spinal cord: case report and review. Clin Infect Dis 1990, 12: 432–439.
Ramdurg SR, Gupta DK, Suri A, Sharma BS, Mahapatra AK: Spinal intramedullary tuberculosis: a series of 15 cases. Clin Neurol Neurosurg 2009, 111: 115–118.
Citow JS, Ammirati M: Intramedullary tuberculoma of the spinal cord: case report. Neurosurgery 1994, 35: 327–330.
Jena A, Banerji AK, Tripathi RP, Gulati PK, Jain RK, Khushu S, Sapra ML: Demonstration of intramedullary tuberculomas by magnetic resonance imaging: a report of two cases. Br J Radiol 1991, 64: 555–557.
Arslantas A, Faruk A, Kismet B, Esref T: Intramedullary tuberculoma of the spinal cord. J Postgrad Med 2002, 48: 54.
Lin J, Feng H, Ai S, Wang X: Intramedullary cervical tuberculoma. Spinal Cord 2006, 44: 809–812.
Tahir M, Das CJ, Ahmad FU, Ahmed H: Dorsal intramedullary tuberculoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007, 78: 1353.

1 апреля 2014

Выпуск: №127, апрель 2014

1902 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментировать