Регрессия анкилозирующего спондилита после пересадки стволовых клеток

Автор перевода: Александра Варшал

По материалам: Regression of syndesmophyte after bone marrow transplantation for acute myeloid leukemia in a patient with ankylosing spondylitis: a case report Hae Kyung Yang, Su-Jin Moon, Jae Ho Shin, Seung-Ki Kwok, Kyung Su Park, Sung-Hwan Park, Ho-Youn Kim and Ji Hyeon Ju, Journal of Medical Case Reports 2012, 6: 250

Источник: www.jmedicalcasereports.com

Анкилозирующий спондилит (АС, болезнь Бехтерева) – системное воспалительное заболевание, поражающее осевой скелет, характерный симптом АС – боли в спине. У 90 % пациентов с АС имеется антиген HLA-B27 [1]. В настоящее время заболевание считается неизлечимым и задача терапии – улучшить качество жизни пациентов за счет:

• контроля над болью и уменьшения воспалительного процесса;
• предотвращения прогрессирования структурных изменений скелета;
•  сохранения двигательной функции [2].

Терапия включает регулярные физические упражнения и медикаментозное лечение – используют НПВС, анальгетики, глюкокортикоиды, базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (БПРП), и фактор некроза опухолей (ФНО). Хирургическое лечение показано при деформациях, которые значительно ограничивают подвижность пациента, например, при формировании выраженных вертебральных синдесмофитов, резко снижающих объем активных движений [3]. Прогрессирование заболевания и структурные изменения считаются необратимыми. Тем не менее, в настоящей работе описан случай спонтанной регрессии синдесмофита после аллогенной трансплантации стволовых клеток периферической крови пациенту с острым миелобластным лейкозом.

История болезни

В апреле 2009 года 39-летний мужчина обратился в гематологическое отделение для трансплантации стволовых клеток периферической крови, поскольку в октябре 2008 года у него был диагностирован острый миелобластный лейкоз. Полная ремиссия была достигнута тремя курсами полихимиотерапии. До трансплантации стволовых клеток пациент получил консультацию ревматолога по поводу прогрессирования болей и тугоподвижности в шейном отделе позвоночника. На протяжении 20 лет он страдал АС, но никогда не получал регулярного лечения, пользуясь при необходимости НПВС и ограничивая физическую нагрузку.

При осмотре: движения в шейном отделе позвоночника ограниченны, дыхательные движения и объем движений в поясничном отделе в нормальных пределах. Анализ крови: Hb – 106 г/л; лейкоциты – 4,7×10⁹/л с нормальной формулой; тромбоциты – 128×10⁹ /л; СОЭ – 66 мм/час; C-реактивный белок – положительный. Иммунологический анализ не выявил антинуклеарных АТ, уровень комплемента и иммуноглобулинов были в пределах нормы, антиген HLA-B27 – положительный, ОАМ – без особенностей. Рентгенологические находки соответствовали АС: билатеральное сращение суставных поверхностей крестцово-подвздошного сочленения и «бамбуковый» позвоночник. Междисковое пространство C5–C6 сужено за счет синдесмофитов.

Перед трансплантацией стволовых клеток периферической крови больному назначены НПВС, после трансплантации – терапия анти-ФНО препаратами. В апреле 2009 года пациенту проведена аллогенная трансплантация стволовых клеток периферической крови, которую предваряли лучевая терапия в курсовой дозе 1320 сГр и циклофосфамид в дозировке 60 мг/кг на протяжении двух дней. HLA-фенотип пациента (A 1102, 3303; B 2704, 5801; C 0302, 1202) полностью совпадал с HLA-фенотипом 29-летнего донора. Для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» пациенту назначен такролимус внутривенно в дозировке 0,03 мг/кг (позже перорально в дозировке 0,120 мг/кг) и внутривенные инъекции метотрексата в дозировке 5 мг/м². Через месяц после трансплантации пациент выписан без каких-либо осложнений. В течение семи месяцев больной получал иммуносупрессивную терапию (такролимус), после сопроводительной терапии не было.

Рисунок 1. Серия рентгенологических снимков шейного отдела позвоночника. Образование синдесмофитов между C5 и C6 и их последующая регрессия после трансплантации стволовых клеток периферической крови в апреле 2009 года

Через пять месяцев после трансплантации у пациента уменьшилась боль в задней части шеи, и рентгенологическое исследование позвоночника выявило частичную регрессию синдесмофитов (рисунок 1). МРТ через 25 месяцев после трансплантации выявила отсутствие признаков воспаления в шейном отделе позвоночника (рисунок 2). Более того, пациенту не требовались медикаменты для лечения АС: симптомы заболевания на протяжении периода наблюдения (около трех лет) не проявлялись. Состояние пациента оставалось стабильным, рецидива гематологического заболевания не возникло.

Обсуждение

Рисунок 2. МРТ позвоночника, май 2011 года. 

Насколько известно, это первое описание частичной радиологической регрессии синдесмофитов у пациента с АС. Донором при трансплантации стволовых клеток периферической крови стал мужчина, полностью совпадавший с реципиентом по системе HLA, то есть оба они были позитивны по антигену HLA-B27. В связи с этим остается неясным – повлияла ли пересадка стволовых клеток на течение АС, и если повлияла, то каким образом.

В нескольких последних исследованиях сообщается о возможной связи между гематологическими злокачественными процессами, трансплантацией стволовых клеток и ревматическими болезнями. Jantunen et al. описали полную клиническую ремиссию активного АС после химиотерапии и аутологичной трансплантации стволовых клеток для терапии лимфомы [4]. Хотя иногда после аллогенной трансплантации костного мозга или стволовых клеток периферической крови происходит манифестация ревматического заболевания [5]. Определенные виды лейкозов чаще возникают у носителей HLA-B27 [6]. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и «перезагрузка» иммунной системы при лечении тяжелых аутоиммунных заболеваний в некоторых случаях доказали свою эффективность [7].

Ремиссия АС в описанном случае может быть связана с:

• изменениями в костном ремоделировании и восстановлении иммунной системы после трансплантации клеток;
• влиянием иммуносупрессивной терапии;
• отклонением АС от своего естественного течения.

Таким образом, можно заключить, что в этом направлении необходимы дальнейшие исследования. Например, сравнение МРТ до и после трансплантации стволовых клеток предоставило бы больше информации об изменениях костных структур. Частичная регрессия синдесмофитов в описанном случае ставит вопрос о трансплантации стволовых клеток как о новом способе лечения АС.

Пациент дал письменное согласие на публикацию своего случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).

1. Braun J, Sieper J: Ankylosing spondylitis. Lancet 2007, 369: 1379–1390.

2. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R, Collantes-Estevez E, Dagfinrud H, Dijkmans B, Dougados M, Emery P, Geher P, Hammoudeh M, Inman RD, Jongkees M, Khan MA, Kiltz U, Kvien T, Leirisalo-Repo M, Maksymowych WP, Olivieri I, Pavelka K, Sieper J, Stanislawska-Biernat E, Wendling D, Ozgocmen S, van Drogen C, van Royen B, van der Heijde D: 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011, 70: 896–904.

3. Landewé R, Dougados M, Mielants H, van der Tempel H, van der Heijde D: Physical function in ankylosing spondylitis is independently determined by both disease activity and radiographic damage of the spine. Ann Rheum Dis 2009, 68: 863–867.

4. Jantunen E, Myllykangas-Luosujarvi R, Kaipiainen-Seppanen O, Nousiainen T: Autologous stem cell transplantation in a lymphoma patient with a long history of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2000, 39: 563–564.

5. Koch B, Kranzhofer N, Pfreundschu M, Pees HW, Trumper L: First manifestations of seronegative spondylarthropathy following autologous stem cell transplantation in HLA-B27-positive patients. Bone Marrow Transplant 2000, 26: 673–675.

6. Au WY, Hawkins BR, Cheng N, Lie AK, Liang R, Kwong YL: Risk of haematological malignancies in HLA-B27 carriers. Br J Haematol 2001, 115: 320–322.

7. Tyndall A, Gratwohl A: Adult stem cell transplantation in autoimmune disease. Curr Opin Hematol 2009, 16: 285–291.