Железо в ганглиях: сложный случай аутосомно-рецессивно наследуемого заболевания

В статье «Клинический случай болезни Галлервордена–Шпатца» («Педиатрический вестник Южного Урала», № 2, 2022) описан редкий клинический случай нейродегенеративного заболевания с накоплением железа в головном мозге, известного как болезнь Галлервордена–Шпатца [1]. Авторы работы Перевощикова А. А., Юркина Н. В. и Спичак И. И. обобщают данные обследований и клинические проявления болезни и делают выводы, которые будут интересны широкому кругу специалистов. Материал подготовлен, в числе прочего, и с целью обратить внимание специалистов на необходимость раннего выявления и ведения пациентов с данным заболеванием.

Статья основана на анализе истории болезни пациентки с подтверждённым диагнозом болезни Галлервордена–Шпатца. Использованы данные клинического наблюдения, результаты лабораторных и инструментальных обследований (включая МРТ с признаком «глаза тигра»), а также генетическое тестирование, выявившее мутацию в гене PANK2.

Что такое Болезнь Галлервордена–Шпатца

Болезнь Галлервордена–Шпатца (БГШ), впервые описанная Юлиусом Галлерворденом и Гуго Шпатцем в 1922 году, представляет собой редкое нейродегенеративное заболевание с частотой 1–3 случая на миллион. Это аутосомно-рецессивное заболевание связано с накоплением железа в базальных ганглиях, включая бледный шар и чёрную субстанцию мозга. Изучение данного клинического случая важно для специалистов, поскольку оно освещает особенности проявлений болезни и может способствовать лучшему пониманию механизмов нейродегенерации.

Причины болезни Галлервордена–Шпатца

Болезнь Галлервордена–Шпатца вызвана мутацией в гене PANK2, который отвечает за выработку одного из ферментов, необходимого для клеточных процессов. Из-за этой мутации происходит сбой в клеточном обмене веществ, что приводит к накоплению веществ, вызывающих повреждение тканей мозга и скопление железа, что особенно сильно сказывается на отделах мозга, отвечающих за движения и мышечный тонус [2].

Симптомы

Заболевание Галлервордена–Шпатца чаще всего проявляется в раннем детстве, иногда уже в первый год жизни.

Начальные симптомы:

• нарушения движений, особенно ходьбы;
• реже — психические нарушения.

Основные симптомы в дальнейшем:

• двигательные расстройства (дистония, тремор, нарушения движений шеи);
• нарушение интеллектуальных функций, прогрессирующая деменция;
• проблемы с речью (дизартрия) и глотанием (дисфагия);
• пигментация сетчатки и атрофия зрительного нерва (при осмотре у офтальмолога) [3].

У взрослых:

• паркинсонизм с нарушением равновесия и преобладанием неустойчивости над скованностью и сниженной подвижностью, тремор и дистония отсутствуют;
• заболевание медленно прогрессирует, часто ведёт к тяжёлым нарушениям и сокращению продолжительности жизни (до 30 лет) [3].

Диагностика болезни Галлервордена–Шпатца

Диагностика БГШ включает несколько этапов.

Дифференциальная диагностика. Важно исключить другие болезни, например, болезнь Вильсона–Коновалова и нейроакантоцитоз, которые имеют схожие симптомы.

Для постановки диагноза «болезнь Вильсона–Коновалова» используются:

• физикальный осмотр;
• сбор жалоб и анамнеза (личного и семейного);
• лабораторные исследования (биохимические анализы крови и мочи);
• офтальмологический осмотр (щелевая лампа);
• КТ или МРТ головного мозга (при неврологических симптомах).

Если лабораторные данные неясны, могут быть назначены биопсия печени и молекулярно-генетическое тестирование.

Для диагностики нейроакантоцитоза проводятся:

• неврологическое обследование;
• офтальмологическое обследование;
• нейропсихологическое обследование;
• генетическое обследование;
• анализ крови на акантоциты.

Основные методы диагностики болезни Галлервордена–Шпатца:

• МРТ головного мозга;
• генетический анализ.

Диагноз ставится на основе клинической картины и подтверждается при наличии мутаций в PANK2 и типичных признаков на МРТ.

Лечение БГШ

Лечения причины БГШ пока нет. Для облегчения симптомов применяются:

• леводопа при гипокинезии (эффективность у пациентов с мутацией гена PANK2 сомнительна);
• антихолинергики при гиперкинезах;
• миорелаксанты и транквилизаторы для расслабления мышц и уменьшения боли (симптоматическое лечение).

Клинический случай: данные

Пациентка П., 17 лет. Первые жалобы появились в 2012 г., в возрасте 8 лет. В 2016 г. (в 12 лет) обратилась в офтальмологию с нарушением зрения. С 2018 г. (с 14 лет) наблюдается и лечится в отделениях неврологии и медицинской реабилитации.

Клинический диагноз

• G23.8 Нейродегенеративное заболевание с накоплением железа в головном мозге. Основные симптомы: нарушения движения (ригидность, мышечная дистония), спастический тетрапарез, когнитивные нарушения и псевдобульбарный синдром.
• F02.8 Деменция, связанная с этим заболеванием, когнитивные нарушения до уровня лёгкой умственной отсталости.
• H47.2 Частичное атрофирование зрительных нервов, средняя степень близорукости на обоих глазах, дистрофия сетчатки справа (проведена лазеркоагуляция в 2016 г.).

Основные жалобы

• Поведенческие: ухудшение памяти, замедленная речь и мышление, неусидчивость, быстрое истощение внимания, некритичность к своим действиям, беспричинная эйфория.
• Двигательные: неловкость, скованность, частые падения, неустойчивость при ходьбе, спотыкается о левую ногу, напряжение стоп и кистей, мелкий неразборчивый почерк, усиливающаяся скованность при длительном сидении, суетливость.
• Общие: быстрая утомляемость, слабость, снижение мышечной массы, одышка при нагрузке.
• Зрение: снижение остроты зрения, двоение при взгляде в стороны и иногда прямо.
• Неврологические: поперхивается при питьё, кашель при смехе, частые приступы поперхивания.

Анамнез заболевания

У пациентки с рождения отягощённый анамнез: мама имела угрозу прерывания беременности, у плода была гипоксия и водянка, девочка родилась в асфиксии. С 8 лет наблюдалось ухудшение зрения, диагностирована частичная атрофия зрительных нервов. В 11 лет появились жалобы на неловкость, был выставлен диагноз двигательных нарушений, назначена аминофенилмасляная кислота, эффект был сомнительный.

В 12 лет на МРТ головного мозга выявлены изменения в бледном шаре, предположительно из‑за отложения железа. Поставлен предварительный диагноз «синдром пирамидной недостаточности, атрофия зрительных нервов», генетическая патология не исключена. Генетическое исследование исключило мутации, связанные с болезнью Вильсона–Коновалова и болезнью Галлервордена–Шпатца. МРТ 2017 года (в 13 лет) показало изменения сигнала от бледных шаров.

В 14 лет прошла стационарное обследование в неврологическом отделении:

• ЭКГ — синусовая аритмия, ЧСС 70–82, локальные нарушения проводимости;
• ЭЭГ — умеренные общемозговые нарушения, эпилептической активности нет;
• МРТ — снижение сигнала от бледных шаров в режиме T2 (симптом «глаза тигра»), возможно, болезнь Вильсона–Коновалова;
• генетик — признаки нейродегенеративного заболевания с накоплением железа;
• психиатр — органическое психическое расстройство с лёгкими когнитивными и астеническими нарушениями.

Затем пациентка проходила обследования в 2018, 2020, 2021, 2022 годах. После назначаемой терапии наблюдалась положительная динамика.

Обследование (февраль 2022 года):

• ЭКГ — синусовый ритм, ЧСС 69–82 уд./мин. (по протоколу ЦСССА ФМБА);
• ЭЭГ– умеренные общемозговые нарушения, без эпилептической активности;
• ЭхоКГ — полости сердца в норме, клапаны не изменены, миокард сохраняет сократимость;
• МРТ головного мозга — выявлены структурные изменения в бледных шарах и чёрной субстанции (возможная дегенерация с отложением железа), без динамики. Есть неспецифические очаги, вероятно, сосудистого происхождения;
• УЗИ органов брюшной полости — патологии не выявлено;
• офтальмолог — миопия средней степени обоих глаз, ангиопатия сетчатки;
• психиатр — F02.8, деменция нейродегенеративного происхождения, умеренные когнитивные нарушения.

Лечение:

• леводопа + карбидопа 250 мг + 25 мг по 1/4 таблетки трижды в день (постоянно);
• аминофенилмасляная кислота — 0,25 г дважды в день, курс 1 месяц;
• СМТ-терапия на позвоночник, 4 сеанса;
• магнитотерапия на поясничный отдел и ноги, 4 сеанса.

Анамнез жизни

Ребёнок от 1‑й беременности с угрозой прерывания на 10, 18, 22 и 28‑й неделях. В 28 недель — отёки беременной, в 36 недель — хроническая гипоксия плода. Роды оперативные (экстренное кесарево сечение) на сроке 39 недель, длительный безводный период, затылочное предлежание, клинически узкий таз II степени.

Параметры при рождении: вес 3200 г, рост 52 см, Апгар 7/7. Состояние удовлетворительное, к груди приложена на 3‑е сутки, выписана на 8‑е сутки в удовлетворительном состоянии.

Психомоторное развитие: голову держит с 3,5 месяца, сидит с 6,5 месяца, ходит самостоятельно с 12 месяцев, фразовая речь с 1,5 лет.

Семейный анамнез

Со слов матери, анамнез не отягощён. Пациентка — инвалид детства, инвалидность оформлена до 18 лет.

Жалобы при госпитализации (2022 г.):

• двигательные нарушения;
• повышенная утомляемость;
• двоение при взгляде в стороны, снижение зрения;
• проблемы с мелкой моторикой;
• затруднения при приёме пищи и дыхании.

Объективный статус

• Общее состояние: удовлетворительное.
• Самочувствие: не нарушено, сон спокойный, аппетит сохранён.
• Телосложение и питание: правильное, питание удовлетворительное, подкожно-жировой слой равномерный, достаточный.
• Кожа и слизистые: кожа чистая, влажная, физиологической окраски; слизистые чистые.
• Лор-органы: зев спокоен, носовое дыхание свободное.
• Дыхательная система: грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании, ЧД — 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.
• Сердечно-сосудистая система: сердечная область без изменений, ЧСС — 86 в минуту, тоны ритмичные, звучные.
• Живот: участвует в дыхании, мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезёнка не пальпируются.
• Мочевыделительная система: мочеиспускание регулярное, без нарушений. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
• Стул: оформленный, регулярный, 1 раз в 2 дня.

Неврологический статус

• Нарушена осанка, отмечается асимметрия надплечий и наклон головы вправо.
• Черепные нервы: зрачки равны, фотореакции живые, глазодвигательные функции сохранены, нистагма нет.
• Чувствительность лица не нарушена, рефлексы живые.
• Гипомимия, носовой оттенок голоса, гипокинезия, повышенный мышечный тонус в ногах (экстрапирамидный тип).
• Мышечная сила снижена в ногах (4–4,5 балла).
• Положительные рефлексы Бабинского, пропульсии, постуральная неустойчивость, лёгкий тремор покоя и постуральный тремор.
• Походка ровная, координация удовлетворительная.
• Менингеальные симптомы отсутствуют, тазовые функции сохранены.

Психический статус и лечение

• Сознание ясное, ориентирована правильно.
• Память снижена (текущие события), речь и мышление замедленные.
• Внимание истощаемое, эйфорична, некритична.
• Обучалась по 8‑му типу, окончила 9 классов.

Медикаментозное лечение:

• леводопа + карбидопа — 1/4 таблетки 3 раза в день (постоянно);
• аминофенилмасляная кислота — 250 мг 2 раза в день, курс 1 месяц.

Реабилитация (каждые 3 месяца):

• ЛФК и дыхательная гимнастика;
• массаж конечностей и грязевые аппликации;
• физиотерапия (амплипульс, магнитотерапия);
• жемчужные ванны для расслабления;
• арт-терапия, занятия с психологом, логопедом, дефектологом.

Динамика заболевания

Состояние постепенно ухудшается: снижается зрение, толерантность к нагрузкам, ухудшаются мелкая моторика и координация. Регулярная реабилитация необходима.

После курса лечения отмечены улучшения:

• улучшилось выполнение задач на занятиях;
• исправлен стереотип походки, снизились риски падений;
• уменьшилось слюноотделение, что улучшило сон и приём пищи.

Выводы

Представлен случай редкого наследственного заболевания — Галлервордена–Шпатца. Заболевание проявлялось нестандартно, что потребовало насторожённости специалистов. Диагноз был подтверждён генетическим тестом спустя 4 года после первых симптомов. Постепенное развитие включало атрофию зрительных нервов, экстрапирамидные нарушения и изменения в бледных шарах (по МРТ). Случай важен для врачей разных профилей благодаря многообразию и поздней манифестации симптомов.