Консультативная фармпомощь: какой она должна быть?

Иногда залог успеха лекарственной терапии — всего несколько слов, вовремя сказанных фармацевтическим работником. Ведь в процессе лечения важно каждое условие — вплоть до таких «второстепенных моментов», как время приёма, рацион питания или наличие хронических заболеваний. Все эти детали нужно уточнить в коротком разговоре с посетителем аптеки.

В помощь провизорам и фармацевтам 29 мая на платформе КС состоялся вебинар «Основные элементы фармконсультирования. Нормативные требования и алгоритмы применения в аптечной организации». Его провела Виктория Маховская, ведущий фармацевтический инспектор Ассоциации аптечных учреждений (СРО) «СоюзФарма». Подробный пересказ онлайн-лекции для всех, кто не смог подключиться в прямом эфире, — в нашем сегодняшнем обзоре.

От ФЗ до профстандартов

Фармацевтическое консультирование — одно из главных слагаемых фармацевтической деятельности. Прямо или косвенно оно отмечено в целом ряде нормативно-правовых актов. Среди них:

1. ФЗ «Об обращении лекарственных средств»;
2. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
3. закон «О защите прав потребителей»;
4. Положение о лицензировании фармацевтической деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ от 31.03.2022 № 547);
5. КоАП;
6. Решение Совета ЕЭК от 03.11.2016 № 76 «Об утверждении требований к маркировке лекарственных средств…»;
7. Решение Совета ЕЭК от 03.11. 2016 г. № 88 «Об утверждении требований к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата и общей характеристике лекарственного препарата для медицинского применения»;
8. действующие до первого сентября Правила надлежащей аптечной практики (утв. приказом Минздрава России от 31.08.2016 № 647н);
9. вступающие в силу с первого сентября Правила отпуска лекарственных препаратов, Правила отпуска НС и ПВ и Порядок отпуска иммунобиологических лекарственных препаратов (утв. Приказом Минздрава России от 07.03.2025 № 100н);
10. профстандарт «Провизор» (утв. Приказом Минтруда России от 09.03.2016 № 91н);
11. профстандарт «Фармацевт» (утв. приказом Минтруда России от 31.05.2021 № 349н).

Согласно пункту 53 действующих Правил НАП, розничная торговля аптечным ассортиментом включает в себя продажу, отпуск и фармконсультирование. Для консультирования можно выделить специальную зону (в том числе для ожидания) и предусмотреть места, где будут сидеть посетители.

Организовать фармконсультирование — обязанность руководителя аптеки или аптечной сети (в соответствии с пунктом 8 Правил НАП). Он должен обеспечить доступ к информации о порядке применения товаров аптечного ассортимента, включая, в том числе, сведения: о правилах отпуска, способах приёма и режимах дозирования, терапевтическом действии и противопоказаниях, взаимодействии лекарств между собой или с пищей и правилах их хранения в домашних условиях.

Для фармацевтических работников фармконсультирование — одна из основных функций. Это отмечено в пункте 15 НАП.

О необходимости дать точную информацию о товарах (независимо от их вида) для их правильного выбора говорит также статья 10 закона «О защите прав потребителей». Здесь обязательно нужны сведения об основных потребительских свойствах продукции — и правила и условия её эффективного и безопасного использования.

Из чего складывается консультативная помощь?

Подробно описывают фармконсультирование действующие профессиональные стандарты.

В профстандарте «Провизор» есть трудовая функция «Информирование населения и медицинских работников о лекарственных препаратах и других товарах аптечного ассортимента». Она предусматривает целый ряд трудовых действий по оказанию консультативной помощи:

• по правилам приёма и режиму дозирования лекарств, их хранению в домашних условиях;
• по правилам эксплуатации медизделий в домашних условиях;
• по вопросам применения и совместимости лекарственных препаратов, их взаимодействию с пищей.

Помимо этого, провизор должен информировать врачей о новых современных препаратах, синонимах и аналогах, о возможных побочных эффектах и лекарственных взаимодействиях.

В профстандарте «Фармацевт» есть похожая трудовая функция — «Фармацевтическое консультирование», но трудовые действия здесь немного другие:

• выявление потребностей посетителей аптечной организации в лекарственных средствах и товарах аптечного ассортимента;
• предоставление посетителям информации о правилах отпуска лекарств (по рецепту и без рецепта);
• консультирование об имеющихся в наличии препаратах (в т. ч. о других брендах в рамках одного МНН и ценах на них), о порядке применения или использования ТАА, включая способы приёма, режимы дозирования, терапевтическое действие, противопоказания, взаимодействия между собой и с пищей и правила хранения в домашних условиях.

Информация должна быть точной

Процедура фармконсультирования описана и в пункте 26 вступающих в силу с первого сентября новых Правил отпуска лекарственных препаратов (утв. приказом Минздрава России от 07.03.2025 № 100н). Фармработник или сотрудник медорганизации информирует пациента о режиме приёма лекарства, его дозировках, правилах хранения в домашних условиях и о взаимодействии с другими препаратами.

Следующий, 27‑й пункт Правил запрещает специалисту давать недостоверную и неполную информацию о наличии лекарств (включая аналоги в рамках МНН и более доступные по цене аналоги).

Ответственность за ошибки в процессе фармконсультирования может быть следующей:

• согласно части второй статьи 14.7 КоАП, введение потребителей в заблуждение насчёт свойств или качества продукции при её реализации подлежит штрафу — сумма которого для юридических лиц составляет от ста до пятисот тысяч рублей;
• в соответствии с частью первой статьи 14.8 КоАП санкцией за нарушение права потребителя на получение необходимой и достоверной информации о реализуемом продукте может быть предупреждение или штраф (от пяти до десяти тысяч рублей для юрлиц).

Проверки соблюдения норм законодательства в сфере фармацевтического консультирования проводятся, как правило, в ситуациях, когда в контрольно-надзорный орган поступают жалобы по данной тематике.

Диалог с посетителем: как найти мостик от теории к практике

У начинающих фармацевтов и провизоров нередко возникает вопрос: как выстроить разговор с покупателем-пациентом — и о чём спрашивать в первую очередь?

В помощь практикующим специалистам лектор разработала алгоритм фармацевтического консультирования. Он состоит из пяти шагов:

• вначале фармработник слушает посетителя и определяет условия отпуска тех лекарств, которые могут ему понадобиться. Если стало ясно, что необходим рецепт, нужно сразу же сообщить об этом;
• второй шаг — оценка возможности самолечения. Фармспециалист уточняет, был ли поставлен диагноз и как проявляется плохое самочувствие. Если собеседник назвал хотя бы один из тревожных симптомов (их список будет приведён ниже) — обязательно направить его к врачу!
• если тревожных симптомов нет или посетитель настоятельно просит отпустить лекарство (чтобы облегчить состояние в ожидании медпомощи), фармработник уточняет возраст пациента, его пол (если покупатель приобретает препараты не для себя, а для близких), а также сведения о наличии беременности, имеющихся хронических заболеваниях и приёме других лекарственных средств. Для безрецептурных наименований нужно определиться с лекформой и продолжительностью применения;
• теперь, уже понимая «картину в целом», можно сформулировать предложение, назвать фармакотерапевтическую группу и объяснить действие рекомендованного препарата. Посетителя стоит познакомить и с лекарствами-альтернативами, включая самые доступные по цене аналоги;
• заключительный, пятый шаг — уже не фармацевтическое консультирование, а фармацевтическое информирование. После того, как фармработник помог определиться с выбором безрецептурного препарата (либо рецептурного препарата в рамках выписанного врачом МНН), остаётся кратко, но чётко рассказать обо всех основных «организационных моментах» — это правила приёма, продолжительность курса лечения, возможные побочные эффекты, взаимодействие с пищей, вероятные лекарственные взаимодействия и особенности хранения в домашних условиях. Здесь важно напомнить, например, о температурном режиме и необходимости хранить лекарство в сухом или защищённом от света месте.

И, каким бы очевидным это ни казалось, обязательно порекомендуйте посетителю: перед началом лечения прочесть инструкцию к препарату — и ни в коем случае не нарушать режим дозирования.

Инструкция — компас и карта лекарственной терапии

Взяв в руки информационный листок, вложенный в упаковку лекарства, пациент сможет уточнить и закрепить в памяти те ключевые сведения, которые понадобятся в процессе лечения. Среди них, например:

• фармакодинамика и фармакокинетика (особенности усвоения и выведения лекарства организмом);
• показания к применению;
• противопоказания;
• меры предосторожности при приёме;
• возможность и особенности применения препарата в особых ситуациях — во время беременности и грудного вскармливания, у детей, а также у взрослых с хроническими заболеваниями;
• режим дозирования, способы введения и применения, время приёма (если этот параметр принципиально важен), продолжительность лечения (в том числе у детей разных возрастов);
• взаимодействие с другими лекарствами и пищей;
• условия хранения;
• указание на необходимость хранить препарат в недоступном для детей месте;
• описание специальных мер предосторожности при утилизации неиспользованных лекарств (если такие меры нужны);
• условия отпуска лекарственного препарата.

Здесь вновь приходится констатировать, что многие знакомятся с инструкцией не перед приёмом лекарства, а уже в процессе лечения — когда что‑то пошло не так. Бороться с подобными стереотипами, конечно, сложно, но всё‑таки нужно постараться проследить за тем, чтобы посетитель инструкцию прочёл.

Срочно к врачу: список тревожных симптомов

В ходе консультирования именно фармспециалист может выявить те ситуации, когда попытки обойтись без врача опасны для жизни и здоровья. Нужно рекомендовать посетителю обратиться за медицинской помощью, если:

• симптомы «держатся» более 3 дней;
• состояние пациента ухудшается;
• симптомы возобновляются и усиливаются;
• болеет пожилой человек;
• болеет маленький ребёнок;
• есть сильная боль;
• применение одного-двух лекарств оказалось неэффективным;
• в процессе лекарственной терапии возникли нежелательные реакции;
• у пациента нарушено эмоциональное состояние — наблюдается беспокойство, депрессия, заторможенность, ажитация или повышенная возбудимость.

Безрецептурные препараты: даже самолечение должно быть ответственным

Если посетителю (или его близким) нужно лекарство, отпускаемое без рецепта, задача фармработника — обеспечить его информацией об ответственном самолечении, а также оказать помощь и дать рекомендации по рациональному применению. Здесь важно подчеркнуть: ни фармацевт, ни провизор диагноз не ставят — они могут только посоветовать ОТС-препараты для симптоматического лечения!

Само же ответственное самолечение (согласно определению ВОЗ) — это разумное применение самими пациентами лекарственных средств с высоким профилем безопасности, находящихся в свободной продаже, с целью профилактики или лечения лёгких недомоганий до оказания профессиональной врачебной помощи. Иными словами, ответственное самолечение — тот инструмент, который помогает больному «продержаться» до приёма или визита врача (но ни в коем случае не должен быть заменой полноценной терапии под руководством специалиста).

Здесь может быть полезен список примеров заболеваний и симптомов, входящих в концепцию ответственного самолечения, составленный НМИЦ профилактической медицины. Среди таких случаев:

• симптоматическое лечение простуды (при таких её проявлениях, как озноб, головная и мышечная боль, насморк, боль в горле и пр.);
• лечение аллергических проявлений (аллергического ринита, крапивницы и пр.);
• симптоматическое лечение дерматологических заболеваний (экземы, дерматитов и др.);
• обработка и лечение небольших ран и поражений кожных покровов (трещин сосков в период грудного вскармливания, трофических язв голени, пролежней);
• симптоматическое лечение лёгких функциональных расстройств ЖКТ (таких как изжога, метеоризм, спазмы и дискомфорт в животе, чувство раннего насыщения и пр.);
• симптоматическое лечение слабой и умеренной боли (в т. ч. в суставах);
• лечение лихорадочных состояний, связанных с простудой и гриппом;
• лечение и профилактика витамино- и минералодефицитных состояний;
• лечение диагностированных хронических заболеваний, назначенное ранее врачом (в том числе с применением рецептурных препаратов).

Здесь фармработнику нужно вновь вспомнить о тревожных симптомах — и о тех ситуациях, когда откладывать обращение за медпомощью опасно. Важно также регулярно проверять свои знания о фармакологических группах лекарственных препаратов и основных особенностях их действия.

Информированность снижает риск побочных эффектов

Фармацевтическая консультация нужна ещё и затем, чтобы в ходе лекарственной терапии вероятность появления нежелательных реакций была минимальной. Поэтому в процессе консультирования специалисту важно учитывать:

• фармакологическую группу лекарства, именно она определяет все возможные эффекты при применении;
• фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие различных препаратов;
• возрастные и антропометрические характеристики пациента. Взрослая дозировка обычно рассчитана на вес 70 кг, для миниатюрной женщины или высокого мужчины может понадобиться корректировка дозы лекарства;
• функциональное состояние тех органов и систем, которые влияют на фармакодинамику и фармакокинетику (например, органов пищеварения, где препарат должен всасываться);
• наличие сопутствующих заболеваний;
• образ жизни (при активной физической нагрузке скорость выведения лекарственных веществ будет выше средней);
• характер питания (у вегетарианцев метаболизм лекарственных препаратов проходит медленнее);
• риски полипрагмазии. Если человек одновременно принимает несколько препаратов (пять или больше), в каждом двадцатом случае разовьётся лекарственное взаимодействие;
• вредные привычки, а точнее, химические реакции некоторых лекарственных средств с этиловым спиртом и никотином.

Синергизм и антагонизм: когда лекарства небезразличны друг другу

При одновременном или последовательном применении нескольких лекарственных средств может меняться их фармакологический эффект. Препараты способны взаимодействовать не только между собой, но и с компонентами пищи, жидкостью для запивания, алкоголем и табачным дымом.

Взаимодействие может быть разным:

• если при сочетании двух или нескольких веществ итоговый эффект усиливается, такую реакцию называют синергизмом. Яркий пример синергизма — комбинированные лекарственные препараты;
• если одно вещество в той или иной степени уменьшает эффект другого, речь идёт уже об антагонизме.

У синергизма есть два вида — суммация и потенцирование. В первом случае общий терапевтический эффект равен сумме эффектов каждого из веществ, во втором — превышает эту сумму. Опасность синергизма в том, что усиливаться могут не только терапевтические, но и побочные действия. Например, при одновременном приёме глюкокортикостероидов и НПВС в опасности слизистая желудка.

Антагонизм бывает прямым и обратным: в первом случае противоположное действие двух разных лекарств затрагивает одни и те же «мишени» (например, если пациент одновременно принял холиномиметик и холиноблокатор), во втором — различные органы и системы. При применении адреналина, принадлежащего группе адреномиметиков, пульс учащается. А при приёме холиноблокатора атропина сердце, напротив, начинает биться медленнее.

Чем запить таблетку?

В процессе фармконсультирования важно не забыть ещё одну важную «мелочь»: рассказать, что лекарственный препарат необходимо запивать кипячёной водой — не слишком холодной, не горячей, а комнатной температуры. Объём жидкости должен быть достаточным, хотя бы 100–150 мл.

Одного глотка мало: запить препарат нужно не только затем, чтобы его проглотить. Необходимо, чтобы, попадая в желудок, таблетка не погрузилась в чистую соляную кислоту, а оказалась в водном растворе и продолжила растворяться дальше. Комфортная температура воды (не ледяная и не кипяток) тоже поможет правильному действию лекарства.

Если препарат нужно запить не водой, а чем‑то другим — об этом обязательно будет сказано в инструкции.

Как взаимодействуют с лекарствами соки, воды и другие напитки?

Минеральная вода способна свести на нет эффект кишечнорастворимых таблеток и капсул (равно как и многих других препаратов). Этот щелочной напиток в небольшой степени инактивирует желудочный сок (в основе которого — кислота), отсюда и риск, что лекарство не доберётся до места назначения и растворится уже в желудке.

А вот ацетилсалициловую кислоту и эритромицин нужно запивать именно минеральной водой. Это поможет защитить стенку желудка от вероятных повреждающих воздействий.

Фруктовые соки могут усиливать выработку соляной кислоты в желудке — а это способствует снижению всасывания эритромицина и полусинтетических пенициллинов (среди которых ампициллин, оксациллин, амоксициллин).

Стакан грейпфрутового сока вдвое замедляет клиренс принятого внутрь нифедипина. В результате кардиопрепарат задерживается в организме и его действие усиливается — возникает выраженная артериальная гипотензия и тахикардия, что очень опасно для сердца.

Молоко и молочные продукты способствуют защелачиванию содержимого желудка. В результате уменьшается всасывание противогрибковых лекарств — производных имидазола (таких как клотримазол и кетоконазол). Молочные напитки, как и многие минеральные воды, содержат также кальций, а он способен «соединяться» с лекарственными препаратами в невсасывающиеся хелатные соединения и комплексы. По этой причине угнетается всасывание тетрациклинов и ципрофлоксацина.

В составе сладкой газировки — множество активных химических соединений, способных вступать в реакцию веществами, входящими в состав лекарства. Результат может оказаться непредсказуемым.

Фруктовым соком можно запить, например, фермент пепсин — если у желудочного сока пониженная кислотность. При повышенной кислотности так делать нельзя.

Чем опасна комбинация «этанол + лекарственный препарат»?

Отдельно стоит сказать о спиртных напитках. Дело в том, что некоторые лекарства — метронидазол, хлорамфеникол, фуразолидон, цефалоспорины, противогрибковые производные имидазола — ингибируют ацетальдегиддегидрогеназу (фермент, активно участвующий в метаболизме этанола) и тем самым вызывают «синдром ацетальдегида», или «тетурамоподобный эффект». Это бурная вегетативная реакция, при которой наблюдаются покраснение, ощущение жара, озноб, чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, шум в голове, сердцебиение и т. д. — а также сильнейшее чувство страха.

При отпуске перечисленных препаратов нужно предупреждать посетителей о недопустимости приёма алкогольных напитков и спиртосодержащих лекформ — весь период терапии и ещё три дня после его завершения.

Однократный приём больших доз алкоголя на фоне применения варфарина повышает концентрацию этого препарата в крови и тем самым усиливает антикоагулянтное действие. Отсюда риск геморрагических осложнений — т. е. кровоизлияний в различные органы. А вот продолжительное употребление этанола, наоборот, вызывает индукцию определённых ферментов печени. В результате концентрация варфарина в крови падает, и его антикоагулянтный эффект снижается — а значит, потребуется скорректировать дозу лекарства в сторону увеличения. Аналогично можно описать взаимодействие с этанолом анаболических стероидов, андрогенных средств и фенитоина.

На уровне ЦНС с этиловым спиртом взаимодействуют:

• наркотические анальгетики;
• трициклические антидепрессанты, барбитураты, бензодиазепины;
• блокаторы H₁-гистаминовых рецепторов с седативным эффектом;
• гизеофульвин, кетотифен, метоклопрамид;
• антипсихотические и противосудорожные средства.

Поскольку успокоительные препараты «тормозят» активность нервной системы, в комбинации с алкоголем (или спиртосодержащими лекарствами) возможно усиление данного эффекта — вплоть до остановки дыхания.

На уровне функциональной системы регулирования артериального давления с этанолом взаимодействуют: клонидин, нифедипин, бета-адреноблокаторы, нитраты. Когда эти лекарства сочетаются со спиртным, возможно потенцирование гипотензивного эффекта — вплоть до коллапса.

На уровне системы гемостаза вступают в реакцию с этанолом: ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел. В результате антиагрегантное действие данных препаратов усиливается настолько, что вместо желаемого эффекта — предупреждения тромбообразования — вероятны геморрагические осложнения (т. е. кровоизлияния).

Сигарета плюс таблетка: реакции могут быть разными

Табачный дым тоже не нейтрален к лекарственным веществам. Содержащиеся в нём полициклические ароматические углеводороды ускоряют метаболизм теофиллина, мексилетина, кофеина, пентазоцина, пропранолола, флекаинида, эстрадиола и ряда психотропных средств:

• антипсихотиков (таких как галоперидол, клозапин, флуфеназин);
• антидепрессантов имипрамина и кломипрамина;
• анксиолитиков алпразолама, диазепама и лоразепама.

При курении (в том числе пассивном) концентрация данных препаратов в крови падает, в результате снижается их фармакологическая эффективность. Чтобы лечебное действие восстановилось, будет нужно увеличить дозировку.

Поскольку никотин стимулирует н-холинорецепторы клеток мозгового слоя надпочечников и симпатических ганглиев, он также высвобождает адреналин и норадреналин. Из-за этого «сводится к нулю» действие бета-адреноблокаторов — и появляется недостаточность гипотензивного и антиангинального эффекта. Как следствие, дозу лекарственного препарата опять же придётся повышать.

После еды или перед едой?

Многие лекарственные средства взаимодействуют с пищей. От этого зависит время их приёма, которое должно быть указано в инструкции. Например, натощак (за час до еды или через три часа после неё) нужно принимать:

• бисакодил;
• каптоприл;
• цефаклор;
• эритромицин;
• леводопу;
• полусинтетические пенициллины;
• тетрациклины.

Ацетилсалициловую кислоту и нестероидные противовоспалительные препараты следует принимать во время еды — если их приём длительный. Это даёт возможность защитить слизистую желудка. Одновременного приёма с пищей требуют также глюкокортикоиды, гризеофульвин, итраконазол.

До еды (а точнее, за полчаса до приёма пищи) следует принимать пероральные гипогликемические средства.

Приведём также несколько примеров с антигистаминными препаратами:

• фармакокинетика дезлоратадина никак не меняется в зависимости от приёма пищи. Скорость всасывания и биодоступность остаются прежними;
• степень всасывания цетиризина не снижается при одновременном приёме пищи, хотя сам процесс замедляется на один час. Как и дезлоратадин, это лекарство можно принимать независимо от приёма пищи;
• на степень абсорбции левоцетиризина приём пищи не влияет, но скорость данного процесса замедляется. Поэтому препарат принимают во время еды или натощак;
• биодоступность биластина при одновременном приёме пищи снижается на 30 %. Данное лекарственное средство принимают за час до еды или через два часа после неё.