Внимание: ДМС!

Юлия Егорова (Москва) — врач отделения анестезиологии-реанимации клиники фтизиопульмонологии ПМГУ им. Сеченова. По второму высшему образованию — юрист.

Что такое добровольное медицинское страхование (ДМС)?

Понятие добровольного медицинского страхования вошло в обиход с появлением в нашей стране рыночной экономики, негосударственного финансирования медицинских учреждений и разнообразных страховых компаний, то есть примерно в начале 90‑х. Если коротко, то суть ДМС состоит в том, что Страхователь (юридическое или физическое лицо) заключает договор со Страховщиком (организация, обладающая лицензией на оказание страховых услуг) в свою пользу или в пользу третьего лица, которое в данном случае называется Застрахованным. На основании этого договора страховщик оплачивает обследование и лечение застрахованного лица в рамках заранее оговоренных программ. На практике для врачей и пациентов это способ лечиться и лечить «как по платным услугам». Но во многом это сходство чисто внешнее.

Основную массу договоров ДМС составляют корпоративные договоры, по которым застрахованными лицами выступают сотрудники крупных компаний. Корпоративное страхование выгодно страховщикам за счет большого числа застрахованных — проще продать один договор корпорации, чем «бегать» за каждым из тысячи ее работников. За счет большого количества застрахованных, длительных сроков договоров и специальных корпоративных программ — страхование является выгодным и для работодателей, поскольку помогает повысить лояльность сотрудников к компании. Кроме того, с 2009 года предприятия имеют право на сниженное налогообложение сумм, направленных на медицинское страхование работников.

Правовая база добровольного медицинского страхования в России

Правовое регулирование ДМС нельзя назвать законченным, поскольку специальный законодательный акт, посвященный ДМС, отсутствует. Регулирование юридически непростого института страхования осуществляется путем применения Гражданского кодекса в части, относящейся к страхованию, некоторых статей Налогового кодекса, а также общих правил медицинского страхования. Существует типовой договор ДМС, который, как правило, служит основой заключаемых договоров.

Несмотря на явно коммерческий характер ДМС, необходимо учитывать его социальное значение. В этом плане государство приняло ряд мер по стимулированию и поддержке ДМС, хотя в принятой в последнее время стратегии развития здравоохранения совершенно четко обозначен приоритет развития системы ОМС. Тем не менее, кроме описанных выше налоговых преференций для юридических лиц, существует социальный налоговый вычет для застраховавших себя граждан. Средства, затраченные гражданином на добровольное медицинское страхование (в пределах до 120 000 рублей в год), не облагаются подоходным налогом.

Медицинские учреждения принимают участие в системе ДМС путем заключения специальных договоров со страховщиками. Договор позволяет застрахованному лицу обратиться в данное учреждение, определяет список оказываемых по страховому полису услуг и тарифы, по которым данные услуги оплачиваются. Страховщик выплачивает средства учреждению по предоставлении документов о наступлении страхового случая и объёме оказанных услуг.

Полис ДМС для физических лиц

За 2011 год стоимость приема по полису ДМС возросла на 10% и составила в среднем 968 рублей за прием.

marketing.rbc.ru

Что касается физических лиц, ДМС нельзя назвать распространенной услугой. Для этого есть ряд причин.

1. Высокая стоимость полисов ДМС (в среднем 35‑40 тыс. рублей в год за минимальный страховой пакет в Москве), которая чаще всего объясняется монополией государства на оказание медицинских услуг и искусственно завышенные из‑за этого тарифы. Кроме этого, надо полагать, что страховые компании также закладывают в стоимость полисов риски наступления страхового случая (особенно с учетом того, что человек, уверенный в своем крепком здоровье, вряд ли станет тратиться на медицинскую страховку) и собственную прибыль. Учитывая, что на данные официальной статистики по заболеваемости и другим медицинским параметрам не всегда можно опираться, страховые компании вынуждены дополнительно завышать стоимость своих услуг.
2. У большой части населения сохраняется вера в бесплатную медицину, надежда на программы ОМС, а также традиционный русский «авось». В отличие от стран Европы, где медицинская страховка рассматривается как предмет первой необходимости, в России многие отлично живут и без нее, и лечатся при случае «по знакомству».
3. ДМС доступно далеко не всем. Например, страховщик имеет право отказать в ДМС лицам старше 65 лет. Страхованию, если иное не оговорено в договоре, не подлежат инвалиды 1‑2 групп; граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических диспансерах; больные СПИДом; больные онкологическими заболеваниями. Если принадлежность к этим категориям выясняется во время действия договора, договор считается недействительным. То есть теоретически существует возможность одновременно узнать об онкодиагнозе, недействительности договора ДМС и, следовательно, необходимости самостоятельно оплатить обследование.
4. В большинстве случаев ДМС не предусматривает лечение тяжелых состояний, требующих многочисленных операций, длительного пребывания в реанимации и продолжительных реабилитационных программ. Это слишком дорого, и принимать на себя такие риски страховые компании не спешат. Включение в пакет ДМС возможности лечиться в стационаре обычно значительно и не всегда адекватно поднимает его стоимость. Стоит отметить, что в некоторые корпоративные программы включено страхование от наступления тяжелого заболевания. В этом случае застрахованный получает фиксированную сумму при обнаружении у него диагноза, предусмотренного в страховке. Но лечение заболевания не оплачивается.

Программы ДМС для практического врача

Принимая пациента, за которого платит страховая компания, врач должен иметь в виду, что тарифы добровольного медицинского страхования, как правило, не отличаются от тарифов платных услуг, и традиционно небольшая часть оплаты лечения прибавляется к зарплате врача. Но надо понимать, что в отличие от платных услуг, для которых обычной является предоплата, оплата по страховке происходит несколько позже. Определенные сложности могут возникнуть из‑за того, что набор предоставляемых медицинских услуг определяется договором, а на приеме пациент имеет с собой только страховой полис. Поэтому, назначая исследования и консультации, разумно будет уточнить, входят ли они в этот набор. Кроме того, многие программы не предполагают комплексного обследования и лечения сопутствующих заболеваний, например, коррекции сахарного диабета, на фоне которого случилась пневмония. Не вызывает сомнений, что это неправильно с позиции медицинской тактики, поскольку сопутствующие заболевания часто значительно изменяют клинику и динамику основного. К сожалению, пациенты не всегда полноценно информированы об объеме предоставляемых по страховке услуг, и широко распространено мнение, что ДМС покрывает любое лечение. Перед доктором часто стоят взаимоисключающие требования — по стандартам ОМС он должен назначить больному обследования и анализы, которые страховая может «зарубить» за ненадобностью.

В ряде случаев в процессе лечения принимает участие сотрудник страховой компании с медицинским образованием, так называемый врач-куратор. Его взаимодействие с лечащим врачом и пациентом может происходить в различных формах, но это не самый приятный момент для каждого врача — как и любое стороннее вмешательство в лечебный процесс. Кроме того, надо понимать, что первоочередной задачей врача-куратора является оперативная минимизация количества предоставляемых по конкретному страховому случаю медицинских услуг. Врач-куратор не имеет права вмешиваться в лечебный процесс, отменять или корректировать обследование и лечение, однако может постановить, что какой‑то момент лечения или обследования, как излишний, не будет оплачиваться.

В случаях ДМС-пациентов очень важно вести документацию предельно корректно. Я сама неоднократно лишалась доплат по ДМС за придирки к истории болезни и неоднократно проходила собеседования на врача-куратора и врача страховой, поэтому могу дать совет: оформляя карту или историю болезни ДМС, помните, что будет проведена их тщательная экспертиза — с денежными штрафными санкциями за каждую ошибку, которые могут накладываться на врача. По многим причинам документация ведется небезупречно, и опытный эксперт почти всегда найдет, к чему придраться. Обычно минимальный штраф после экспертизы составляет 5% от суммы счета.

В некоторых клиниках может действовать негласная установка «прокрутить» по максимуму пациента, обслуживающегося по ДМС, с целью извлечения максимальной прибыли. С подобной гипердиагностикой как раз и призваны бороться врачи-кураторы. Лечащий врач, не имеющий отношения к некорректным историям «раскрутки», оказывается в ситуации «между двух огней», и определить в ней правильную линию поведения бывает затруднительно.

Спорное дело в ДМС

В сфере ДМС возникает достаточно много конфликтных ситуаций. Это происходит от того, что в каждом конкретном случае принимают участие несколько сторон, интересы которых, мягко говоря, не совпадают. Первый участник — это пациент, заплативший немалые деньги и рассчитывающий получить качественное лечение, но не особо заинтересованный в получении избыточных процедур, тем более что большинство из них достаточно неприятно. Второй — медицинское учреждение, заинтересованное в получении прибыли, и лечащий врач как его представитель. И третий обязательный участник ситуации — страховая компания, где главной и первоочередной задачей является минимизация выплат по страховому случаю, но при этом обеспечение получения застрахованным должного количества и качества медицинских услуг.

Распространенной и типичной конфликтной ситуацией является уже упомянутая гипердиагностика. На мой взгляд, истинная причина этих конфликтов — недостаточная стандартизация медицины. Распространенность стандартных программ лечения и обследования в странах с развитой системой ДМС обусловлена именно необходимостью предотвращения разногласий при определении страховых выплат, а также для исключения значительной разницы между медицинскими учреждениями. Предоставление как страховки, так и медицинских услуг по твердо установленным стандартам значительно упростило бы работу с ДМС.

К сожалению, эту систему непоправимо нарушает тот факт, что каждый организм индивидуален, и люди крайне редко болеют и выздоравливают, точно укладываясь в стандарты. Кроме того, нередко программа ДМС не включает каких‑либо необходимых дополнительных исследований, и каждый случай, в котором требуется дополнительная оплата, врач должен согласовывать со страховой и пациентом. Всё это перегружает лечебный процесс административной составляющей, которая, так или иначе, присоединяется к обязанностям лечащего врача.

В судебной практике часты арбитражные дела по договорам ДМС, связанные с различного рода отказами в выплатах. Например, страховая компания не оплачивает оказанные медицинские услуги, мотивируя это тем, что страхователь не в полном объеме перечислил выплаты по договору. В этих случаях судебная практика сложилась в пользу медицинских учреждений, то есть услуги, оказанные должным образом, оплачиваются, а выплаты рекомендуется взыскать с должника в обычном порядке.

Безусловно, наиболее опасные и неприятные конфликты в сфере ДМС связаны с врачебными ошибками, осложнениями и лечением их последствий. Стремление страховщиков удешевить лечение ограничивает диагностические возможности врача и создает благодатную почву для ошибок и осложнений, да и любое лечение в принципе может иметь побочные эффекты. Устранение этих последствий, как правило, процесс сложный и дорогой. Не желая принимать на себя риски по стоимости лечения осложнений, страховые компании, как правило, активно включаются в защиту прав пациента, судебным путем обязывая клинику лечить осложнения за свой счет.

Альтернативное решение программам ДМС

Таким образом, после рассмотрения системы ДМС с точки зрения практического врача, у нее не так уж много преимуществ и есть ряд существенных недостатков. Это подтверждает и тактика частных медицинских учреждений. Вместо того чтобы развивать взаимодействие в системе ДМС, они стремятся присоединиться к системе ОМС, которая в нашей стране на данный момент гораздо более перспективна, поскольку активно поддерживается государством. Разумеется, какой‑то сегмент рынка медицинских услуг останется на финансировании через ДМС, но сейчас некоторые клиники уже предлагают ей интересную альтернативу — заключение договора напрямую с медицинским учреждением. Гражданин, заключивший договор за фиксированную сумму, приобретает право в течение определенного срока пользоваться услугами данного медицинского учреждения. Получается что‑то вроде частной участковой поликлиники, а проблемы, связанные с участием страховой компании, в данном случае отсутствуют. В целом это весьма перспективная форма взаимодействия. Ее распространение останавливает то, что немногие медицинские учреждения знакомы с ней в принципе, а также то, что немногие больницы или поликлиники способны предоставить достаточно широкий спектр медицинских услуг, попадающий под определение «всё необходимое».

Важно запомнить

При работе с пациентами по договору ДМС необходимо уделять особое внимание бюрократическим моментам. Лучше всего своевременно связаться с представителем страховой компании и убедиться в том, что лечение именно этого пациента от именно этого заболевания в вашем лечебном учреждении страховая компания готова оплатить. Нужно помнить, что пациент может как заблуждаться, так и недобросовестно предоставлять информацию о своей страховке. Также следует особо тщательно и внимательно оформлять документацию, обосновывать назначение дополнительных консультаций и дорогостоящих лечебных и диагностических методов. И главное — страховая компания является полноправной стороной договора ДМС и грамотно выстроенное сотрудничество с ней, несомненно, сделает работу врача более спокойной и продуктивной.